Болезнь Аддисона одна из самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак

ОЦЕНКА СТАТЬИ
Смирнова Ольга Олеговна
АВТОР
Смирнова Ольга Олеговна
7816 0

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: нет, не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, так как болезнь Аддисона относится к разряду самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всём мире именуют «Великим симулятором» -  крайне верный термин, который говорит сам за себя: великий – это слово не требует синонимов; симулятор – имитатор, мастер маскировки; гипоадренокортицизм, дословно: мало адренокортикоидных гормонов.  Что мы получаем в итоге? Гипофункцию коры надпочечников, которая обладает колоссальной способностью путать клиницистов и наводить на ложный след, так как может проявляться стертой и неспецифической симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями многих других заболеваний.Болезнь всегда врождённая

Наверное, если мы представим себе типичного пациента с гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее всего, следовало диагностировать как болезнь Аддисона, но по тем или иным причинам мы о ней просто не подумали.

Какие классические признаки гипоадренокортицизма? Если мы коснёмся типичной формы болезни (сочетание недостатка минералкортикоидов и глюкокортикоидов), то обычно это молодая собака, у которой нередко ведущими симптомами достаточно длительное время являются периодические желудочно-кишечные расстройства, которые могут сопровождаться также меленой и/или гематохезией; вялость; отставание в росте и развитии; летаргия; дегидратация. При этом симптомы могут чередоваться с периодами нормального состояния собаки. Подавляющее большинство пациентов – это действительно молодые собаки! В литературных источниках отмечено, что болезнь регистрировалась в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Но среднестатистические данные варьируют в диапазоне до 1.5 - 2-летнего возраста.

Болезнь нередко имеет врождённый характер. Отмечена генетическая предрасположенность у некоторых пород, таких как стандартный пудель, бордер-колли, дог, ротвейлер, пшеничный и вест-хайленд терьеры, португальская водяная собака, новошотландский ретривер. При этом собака рождается клинически здоровой, несмотря на уже имеющееся заболевание. Симптомы появляются в том возрасте, при достижении которого недееспособной становится более 90% коры надпочечников. Пока кора надпочечников активна хотя бы на 10% у животного не проявляются очевидные признаки.

В связи с комплексом смазанных симптомов чаще всего такие пациенты получают неспецифическую терапию из-за подозрения на какие-либо гастроэнтерологические патологии, и нередко даже выздоравливают, но только на время.

Очевидным диагноз становится чаще всего тогда, когда мы сталкиваемся с состоянием «Криза Аддисона». По сути криз – это гиповолемический шок и коллапс. Он характеризуется всем симптомокомплексом любого гиповолемического шока, кроме следующих немаловажных исключений:

  1. Наличие у собаки брадикардии. Этот симптом сам по себе мало сопоставим с состоянием шока, поэтому при его обнаружении следует подумать в первую очередь о гипоадренокортицизме!

В  таблице 1  приведены сведения клинических данных, отмеченных у собак при различных степенях дегидратации. Независимо от степени дегидратации (их количество сведено до трёх основных: 5%, 10%, 15%),  отличительной особенностью становится брадикардия.

Таблица 1. Отличие клинических данных при основных степенях дегидратации.

Признаки Степени дегидратации
Лёгкая Средняя Тяжёлая
Потеря веса (%) 5 10 15
Дефицит жидкости (мл/кг) 50 100 150
Сознание Ясное Спутанное Ступор
Слизистые оболочки Сухие Очень сухие Запекшиеся
Кожная складка на холке Расправляется через 3-5 сек Расправляется через 8-10 сек Не расправляется
ЧСС (уд/мин) Гипоперфузия, гиповолемия сочетаются с брадикардией!!!
АД (мм.рт.ст) Норма (сред. АД выше 80) Несколько снижено Низкое
Глазные яблоки Норма Умеренно запавшие Значительно запавшие
Диурез Норма Снижен Значительно снижен
Дыхание (дых. движений) Норма (до 20) Глубокое Глубокое и частое
  1. Нередко таких пациентов сопровождает состояние гипогликемии.
  2. Данные анамнеза помогут  правильно интерпретировать причину произошедшего.

По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма.  Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьётся криз Аддисона в его истинном понимании, и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.

В таблице 2  представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Таблица 2. Обобщённые данные  о симптомах, характеризующих дефицит глюкокотрикоидов и минералкортикоидов.

Дефицит гормонов Клинические признаки Результаты клинического обследования
Дефицит глюкокортикоидов Анорексия Пониженная упитанность
Рвота/диарея Обезвоживание
Апатия/слабость Апатия, слабость
Дрожь/тремор Дрожь/тремор
Полиурия/полидипсия _______
Абдоминальная боль Абдоминальная боль
Судороги Гипогликемия
Желудочно-кишечное кровоизлияние Мелена или гематохезия
Эпизодические спазмы мышц Эпизодические спазмы мышц
Комбинированный дефицит глюкокортикоидов Гиповолемический
Коллапс
Гиповолемический
Брадикардия
Низкое качество пульса
Гипотермия
Пониженное время наполнения капилляров

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза.

В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.

Экспресс-диагностика, необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:

  • Гематокрит
  • рН крови
  • Маркеры уремии: креатинин, мочевина
  • Концентрация общего белка и альбумина
  • концентрация электролитов: Na++, К+, Cl-

Таблица 3. Основные изменения, характерные для пациентов с болезнью Аддисона в биохимическом профиле сыворотки крови и при проведении гематологического исследования.

Исследование Часто Редко
ОКА Отсутствие стрессовой лейкограммы (лимфопении и эозинопении) у тяжело больного пациента:
  • лимфоцитоз
  • эозинофилия
Нерегенеративные анемии хронических заболеваний
Желудочно-кишечные кровотечения могут привести к регенеративной анемии. Но,  как правило, угнетение костного мозга приводит к ухудшению регенеративного ответа
Биохимия сыворотки Азотемия (преренальная)
Гипонатриемия
Гиперкалиемия
Гипохлоремия
Гипогликемия
Гиперкальциемия
Гипоальбуминемия
Гипопротеинемия (потери ЖКТ)
Анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия могут быть замаскированы гиповолемий!!!

Соотношение Na:К < 23:1 в сыворотке крови рассматривается как характерная особенность пациентов с болезнью Аддисона (особенно в состоянии криза).

НО! Это изменение не является патогномоничным симптомом. Примерно 10-30% собак имеют нормальные концентрации электролитов на момент постановки диагноза! Это происходит из-за ранней диагностики или проявлений атипичных случаев болезни.

Важно: диагноз не исключается, когда при наличии клинических признаков наблюдаются  незначительные (или отсутствуют вовсе) электролитные изменения. Особенно, если пациент проходит диагностику уже после проведённой инфузионной терапии!!!

Содержание калия в сыворотке крови, при котором возникают изменения ЭКГ, варьирует у разных пациентов, при этом последовательность электрокардиографических изменений сохраняется (она указана в очерёдности возникновения):

  • Зубец Т
  • Комплекс QRS
  • Изменение/исчезновения зубца Р
  • Волны, напоминающие синусоидную кривую

Гиперкалиемия может иметь разную степень выраженности: от лёгкой до тяжёлой.

Легкая степень  соответствует концентрации К+ 5,5-6.5 ммоль/л. В этом случае при проведении электрокардиографии обычно характерно только увеличение высоты зубца Т. При концентрации К+, превышающей 6,5 ммоль/л, обычно наблюдается  расширение комплекса QRS и уменьшение амплитуды QRS, увеличение длины P-волн и интервала P-R.

Тяжёлая степень  развивается при К+ более 8,5 ммоль/л: P-волны могут полностью исчезать, возникают сердечная фибрилляция и асистолия. Эта степень гиперкалиемии наиболее жизнеугрожающая и требует экстренной помощи!

Методы визуальной диагностики играют вспомогательную роль при подтверждении диагноза и помогают осуществить дифференциальную диагностику.

При проведении рентгенографии грудной полсти отмечают последствия гиповолемии: микрокардия, микрогепатия, сужение просвета легочной артерии краниальной доли легкого, каудальной полой вены. Иногда с гипоадренокортицизмом сочетается мегаэзофагус. При развитии этого осложнения будут заметны характерные рентгенографические отклонения.

При проведении УЗИ брюшной полости отличительной особенностью часто становится гипоплазия обоих надпочечников. У собак надпочечники считаются гипоплазированными, когда левый надпочечник НО! Если изменений размеров этого органа не выявлено, то это не означает отсутствия у собаки болезни Аддисона.

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остаётся  тест стимуляцией АКТГ.

Есть несколько условий, которые необходимо соблюдать при проведении теста:

Собака перед проведением пробы не должна получать экзогенных глюкокортикоидов (или после их последнего применения должно пройти не менее нескольких недель).

С эндогенным кортизолом не реагирует перекрёстно только дексаметазон. Но дексаметазон тормозит синтез эндогенного кортизола по истечении 4-6 часов с момента его введения. Соответственно, в случае крайней необходимости применения глюкокортикоидов, можно инъецировать дексаметазон. Однако в этом случае тест должен быть завершён не позднее 4-х часов с момента введения препарата.

Схематично порядок проведения теста можно изобразить следующим образом:

Порядок проведения теста стимуляцией АКТГ

У большинства больных собак значения кортизола не определяются с помощью коммерческих тест-систем или составляют менее 28 нмоль/л в обеих пробах крови. В случае, когда концентрация базального кортизола окажется выше 56 нмоль/л, можно исключить гипоадренокортицизм.

Схематично порядок интерпретации теста можно изобразить следующим образом: на диаграмме указаны концентрации кортизола до и после стимуляции надпочечников адренокортикотропным гормоном (вертикальная ось, нмоль/л).

Порядок интерпретации теста стимуляцией АКТГ

Другие (кроме болезни Аддисона) причины неадекватного или стертого ответа на стимуляцию АКТГ:

  • предшествующее лечение глюкокортикоидами, митотаном, трилостаном, кетоконазолом
  • ошибки, допущенные при введении АКТГ и проведении теста.

Лечение

Лечение пациента во многом зависит от того, на каком этапе был поставлен окончательный диагноз. При развитии криза первостепенным является проведение реанимационных мероприятий. В этом случае основные этапы лечения следующие:

  • Инфузионная терапия, цели которой:
    • восстановление ОЦК;
    • регуляция КЩО и водно-электролитного баланса;
    • поддержание адекватного сердечного выброса;
    • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
    • обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.
  • Коррекция аритмии, электролитных расстройств.
  • Применение глюкоминералкортикоидов (при этом собаки с атипичной первичной формой первоначально требуют  лечения с использованием  только глюкокортикоидов).
  • Коррекция гипогликемии (1 г глюкозы на 1 кг массы тела).
  • Переливание компонентов крови при тяжёлой геморрагической анемии.
  • Коррекция тяжелого метаболического ацидоза.

Отдельным вопросом следовало бы рассмотреть коррекцию электролитных расстройств . Коррекция гиперкалиемии может проводиться любым из рекомендованных в литературе способов: применение смеси инсулин-глюкоза, препаратов кальция, форсирование диуреза. Но нередко гиперкалиемия купируется при начале инфузионной терапии и этиотропного лечения глюкоминералкортикоидами без применения дополнительных средств. Стойкая гиперкалиемия при концентрации К+ в крови до 7 ммоль/л требует только  коррекции инфузионной терапии (усиление экскреции и «разбавление» сыворотки крови). При стойкой концентрации К+ в крови 7 ммоль/л и более рекомендована коррекция с использованием дополнительных методов:

  1. Препараты кальция (они обеспечивают устранение токсического действия калия на сердце). 10% раствор глюконата кальция вводят внутривенно медленно из расчёта 50-100 мг/кг в течение нескольких  минут. Эффект снижения порогового потенциала и повышения разницы потенциалов между потенциалом покоя и пороговым потенциалом клеточной мембраны виден в течение нескольких минут и длится примерно 20-30 минут. При этом в ходе инфузии необходим ЭКГ-мониторинг, чтобы вовремя выявить аритмии, вызываемые кальцием.
  2. Перемещение калия внутрь клетки. С этой целью применяется смесь инсулин-глюкоза: 1-3 гр. глюкозы должны приходиться на каждую ЕД используемого инсулина короткого действия. Глюкозу вводят в физ. раствор для получения 5% -20% раствора декстрозы. Инсулин дозируется из расчёта – 0,1-0,2 ЕД/кг. Начальная скорость инфузии инсулина с постоянной скоростью составляет 0,05 ЕД/кг/час, инсулин разводится в 0.9% растворе натрия хлорида вместе с глюкозой. Скорость инфузии регулируется на основе почасового измерения уровня ГК. При этом возможно развитие гипогликемии даже через несколько часов после введения инсулина. С целью профилактики такого осложнения можно рекомендовать ежечасный контроль ГК.

Гипонатриемия заслуживает не меньшего внимания, чем гиперкалиемия .

НО! Внутривенное введение гипертонических растворов пациентам с тяжелой гипонатриемией опасно, так как быстрое повышение концентрации Na++ в сыворотке крови может привести к демиелинизации тканей головного мозга . На этом этапе возникает конфликт между необходимостью коррекции гиповолемии, восполнения концентрации натрия и опасности демиелинизации. С этой точки зрения начальная скорость инфузии  физиологического раствора должна составлять 20-40 ml/kg/h.

Следует также учитывать формулу расчёта объёма инфузионной терапии, в том числе для пациентов в состоянии шока.

ДО (дефицитный объём жидкости), мл = ДО животного (% обезвоживания х кг веса тела х 1000) + 24-часовой поддерживающий объём (40-50 мл/кг веса в сутки) + Дополнительные потери.

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.

При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия. Её основа – восполнение недостатка минералкортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной форм болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералкортикоида - Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).

НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен .

В наших условиях мы можем применять полуселективный минералкортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространён в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а  после подбора дозы и стабилизации состояния - каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.

При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной  передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.

В  таблице 4  приведены данные о препаратах с различной глюкоминералкортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.

Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.

Таблица 4. Препараты с различной глюко-  и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

Препарат Доза при кризе Длительная заместительная терапия Глюкокортикоидная активность в сравнении с кортизолом Минералокортикоидная активность всравнении с кортизолом Время действия
Преднизолон-полуселективный глюкокортикоид 4-20 мг/кг каждые 2-6 часов
ВМ или ВВ
0,2-0,5 мг/кг
2 раза  в день
Per os
4 0.7 короткое
Дексаметазон - селективный глюкокортикоид 0.25-2 мг/кг
ВМ или ВВ
0.25-2 мг/кг
Per os
30 0 длительное
Флудрокортизон - полуселективный минералкортикоид ---- 10-30 мкг/кг
1-2 раза в день
Per os
10 125 длительное
Desoxycorticosterone pivalate -селективный минералкортикоид 2,2 мг/кг
ВМ
0,8–3,4 мг/кг каждые14–35 дней. ВМ 0 Селективный минералокортикоид длительное

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет  4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).

Клиническое здоровье пациента возможно  только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведёт к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералкортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников.  Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого  лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоаренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Алгоритм диагностики и контроля собак с гипоаренокортицизмом

Список литературы :

  1. Кэтрин Скотт-Монкриф. Мой подход к решению проблемы... Болезнь Аддисона у собак. //Veterinary Focus. -  2011. - №21.1. - С. 19 – 26.
  2. Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2013. - 560 с.
  3. Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.
  4. Современный курс ветеринарной медицины Кирка /под ред. Дж. Д. Бонагура; пер. с англ. - М. : Аквариум-Принт, 2005. - 1376 с.
  5. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.
  6. BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, 2011, р 222.
  7. Cary L. M. EDITOR: SHERRI IHLE, 2011.  Hypoadrenocorticism. http://www.clinicalvetadvisor2.com/
  8. Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. Feline Emergency and Critical Care Medicine, 2010. -  672 p.
  9. Mooney C. T. , Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. - BSAVA, 2004. – 248 p.
  10. Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. Saunders.  – 2009. - 1152 p.
  11. Stephen P. DiBartola.  Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. StLouis, ed. 3, - 2006 p.
  12. Textbook of Small Animal Medicine. Editor, John K. Dunn. - W. B. Saunders, 1999. – 1065 p.
7816 0

Комментарии 0

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные специалисты. Если вы дипломированный специалист, пройдите регистрацию и подтвердите свое образование.

Вход

ВСЕ СТАТЬИ АВТОРА

Неврологические симптомы у пациентов ветеринарного врача-эндокринолога

Жировая ткань как эндокринный орган

Синдром Кушинга: как поставить диагноз?

УЗИ щитовидной железы (ЩЖ)

Гиперальдостеронизм кошек: действительно ли болезнь настолько редка, что не заслуживает нашего внимания?

Гипогликемия: диагноз или симптом?

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия). Клинический случай

Подход врача-эндокринолога к собаке с билатеральной симметричной алопецией без зуда и к собаке с хроническим наружным отитом

Панкреатит

Инфекционные артриты (ИА) собак – диагностика и лечение

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия)

Неосложненный сахарный диабет (СД) кошек

Эндокринная патология - гипотиреоз собак

«Наверное, что-то эндокринное…». Клинический случай

Болезнь Аддисона. Диагностика. Лечение. Клинические случаи. Addison's disease

Урология, заболевание почек: почки и их функции у животных

Придуманный диагноз в ветеринарной эндокринологии

Ультразвуковое исследование надпочечников собак


ВСЕ СТАТЬИ РАЗДЕЛА

Болезнь Аддисона одна из самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак

«Наверное, что-то эндокринное…». Клинический случай

Неосложненный сахарный диабет (СД) кошек

Болезнь Аддисона. Диагностика. Лечение. Клинические случаи. Addison's disease

Придуманный диагноз в ветеринарной эндокринологии

Сахарный диабет у сук в диэструс

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия)

Эндокринная патология - гипотиреоз собак

Ультразвуковое исследование надпочечников собак

Связь между ожирением и остеоартритом у людей и собак

Гипотиреоз. Клинический случай гипотиреоза

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия). Клинический случай

Подход врача-эндокринолога к собаке с билатеральной симметричной алопецией без зуда и к собаке с хроническим наружным отитом

Гипогликемия: диагноз или симптом?

Гиперальдостеронизм кошек: действительно ли болезнь настолько редка, что не заслуживает нашего внимания?

Синдром Кушинга: как поставить диагноз?

УЗИ щитовидной железы (ЩЖ)

Тиреоидэктомия: гипертиреоидизм кошек. Опухоли щитовидной железы у собак

Анестезиологическое обеспечение эндокринологических операций

Жировая ткань как эндокринный орган

Гипотиреоз собак. Гипотиреоз или эутиреоидный больной?

Диабет у животных. Работа с трудными пациентами

Диабет у животных. От первой консультации до долгосрочной выживаемости

Неврологические симптомы у пациентов ветеринарного врача-эндокринолога