Хилоторакс - скопление хилуса в плевральной полости

ОЦЕНКА СТАТЬИ

Хилотораксом называют скопление хилуса в плевральной полости, что отличает это состояние от скопления гноя (пиоторакс) или воздуха (пневмоторакс).

Хилоторакс развивается, когда хилус, жидкость с высокой концентрацией хиломикронов и лимфы, выходит из системы грудного протока-цистерны в плевральное пространство. Хилоторакс довольно редко встречается у собак и кошек, обычно развивается вторично на фоне других состояний или заболеваний и может плохо поддаваться лечению. Классически хилезный выпот имеет вид молочно-белой жидкости, которая не становится прозрачной после центрифугирования. Псевдохилезный выпот также имеет молочно-белый цвет, макроскопически напоминает хилезный выпот и обычно связан с хроническими воспалительными заболеваниями органов грудной полости. Псевдохилезный выпот не содержит хиломикронов, становится прозрачным после центрифугирования и содержит холестерин и белково-лецитиновые соединения, при этом концентрация холестерина в нем выше, чем в сыворотке.

Патологическая физиология

Пищевые липиды, включая триглицериды, холестерин и фосфолипиды, претерпевают четыре основных стадии превращения в ходе усвоения.

На первой стадии (эмульгирование) липиды расщепляются на более мелкие капли. Эмульгирование начинается в желудке и продолжается в тонком кишечнике. В желудке липидные шарики активно дробятся на более мелкие капельки, легко проникающие в 12-перстную кишку. Они, попадая в тонкий кишечник, покрываются желчными кислотами, снижающими поверхностное натяжение липидов, дополнительно уменьшая размер эмульсионных частиц.

Вторая стадия (гидролиз) происходит в тощей кишке. Ферменты поджелудочной железы, такие как липаза, колипаза, холестеринэстераза и фосфолипаза, расщепляют липиды в составе эмульсионных капель на неэтерифицированные жирные кислоты, моноглицериды, холестерин и лизофосфолипиды.

На третьей стадии продукты гидролиза вместе с желчными кислотами и фосфолипидами образуют мицеллы, растворимые в воде.

На четвертой стадии происходит всасывание, в ходе которого мицеллы диффундируют через верхушечные зоны мембран энтероцитов в тощей кишке. Желчные кислоты не проникают в энтероциты, а реабсорбируются в подвздошной кишке. После проникновения в энтероциты липиды повторно этерифицируются с образованием триглицеридов и фосфолипидов. Затем этерифицированные липиды соединяются с холестерином, другими липидами и белками с образованием хиломикронов.

Хиломикроны представляют собой мелкие, водорастворимые структуры с ядром из гидрофобных неполярных липидов и внешним слоем из полярных липидов. Затем хиломикроны всасываются через лимфатические сосуды кишечника, впадающие в цистерну грудного протока. По грудному протоку хиломикроны переносятся из цистерны в венозную кровь и распределяются в ткани.

Хилезный выпот может образоваться в результате выхода хилуса из неповрежденных лимфатических сосудов или перфорации грудного протока. Обструкция тока лимфы часто приводит к гипертензии в лимфатических сосудах, их расширению и последующему выходу лимфы. У кошек хилоторакс может быть идиопатическим. Однако известно несколько возможных причин, включая гипертрофическую кардиомиопатию, новообразования грудной клетки и средостения (например, лимфома), грибковые гранулемы средостения (например, криптококкоз), поражение сердечными гельминтами, врожденные пороки развития лимфатических сосудов, травмы, хроническая рвота или кашель, а также разрывы лимфатических сосудов, диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого и тромбы в венах. Ранее полагали, что единственной причиной хилоторакса является разрыв грудного протока в результате травмы, однако в последующем было показано, что у большинства пациентов целостность грудного протока сохранена.

Дифференциальный диагноз

  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Заражение сердечными гельминтами
  • Идиопатический хилоторакс
  • Расширение лимфатических сосудов
  • Новообразования средостения (лимфома, тимома)
  • Травма и разрыв грудного протока

Клинические признаки

Половой предрасположенности к образованию хилезного выпота у кошек не выявлено. Возраст, по-видимому, имеет значение, так как случаи травматического, идиопатического и врожденного хилоторакса чаще встречаются у молодых животных. Хилоторакс, связанный с новообразованиями и заболеваниями сердца, чаще возникает у животных старшего возраста. По-видимому, у кошек существует породная предрасположенность, у чистопородных кошек относительный риск развития хилоторакса выше.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, клинических признаков, рентгена грудной клетки и анализа плевральной жидкости. Самыми распространенными симптомами у кошек являются одышка и кашель. Прочие клинические и гистологические изменения включают потерю веса, аппетита, позывы на рвоту, сильную вялость, регургитацию, рвоту, непереносимость физических нагрузок и слюнотечение. Самыми распространенными нарушениями при клиническом осмотре являются одышка, приглушенные тоны сердца, усиление бронховезикулярных звуков и тахикардия. В зависимости от клинического состояния животного следует сделать рентгеновские снимки грудной клетки, однако для стабилизации состояния может потребоваться торакоцентез. В зависимости от выраженности одышки может потребоваться дополнительный кислород и рентгеновские снимки в дорсовентральной проекции. На рентгеновских снимках обычно виден выпот в плевральную полость, который может быть одно- или двухсторонним. Для определения первопричины выпота, например, кардиомиопатии или новообразования средостения, может потребоваться УЗИ и эхокардиография.

Полный клинический анализ крови может показать зрелую нейтрофилию в результате воспаления и лимфопению из-за выхода лимфоцитов в жидкость. При биохимическом анализе сыворотки можно обнаружить гипоальбуминемию, гипонатриемию или гиперкалиемию. Гипоальбуминемия развивается из-за недостатка белка и частого откачивания плевральной жидкости. Гипонатриемия может развиться в результате откачивания жидкости, содержащей электролиты (удаления хилезного выпота в терапевтических целях). Гиперкалиемия может быть обусловлена гиповолемией и/или нарушением выведения калия почками.

Для диагностики хилоторакса необходим анализ плевральной жидкости. Макроскопически хилезный выпот имеет молочно-белый или розовый цвет в зависимости от примеси крови. Хилезный выпот не свертывается и не имеет запаха и должен быть свободен от твердых частиц. Для подсчета клеток в жидкости можно отобрать пробу в пробирку с ЭДТА. Следует сделать микробиологический посев с определением антибиотикочувствительности, хотя считается, что хилус обладает бактериостатическим действием. В одном исследовании результаты первого микробиологического посева у 32 кошек были отрицательными, однако при повторном торакоцентезе или хирургическом вмешательстве у 5 кошек была обнаружена вторичная инфекция. При отстаивании выпот в пробирке разделяется с образованием сливкообразного верхнего слоя, так как хиломикроны обладают низкой плотностью и всплывают к поверхности.

Если в образце присутствуют эритроциты, после центрифугирования он должен стать белым (хотя если эритроциты гемолизированы, жидкость останется красной или розовой), но остаться непрозрачным.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка – 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл. Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов. Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях. Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного. При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже. В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1. Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире – быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую. Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире. Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Лечение и прогноз

Лечение хилоторакса зависит от причины выпота. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Необходимо выявить патологический процесс, являющийся первопричиной, и по возможности назначить соответствующее лечение.

Консервативное лечение включает торакоцентез, лечебную диету и медикаментозную терапию. Торакоцентез является паллиативной мерой, позволяющей удалить жидкость и облегчить симптомы нарушения дыхания. В первый раз жидкость можно удалить через иглу, однако при необходимости ежедневного удаления жидкости может потребоваться установка дренажной трубки в плевральную полость. Традиционно рекомендуется давать животным нежирный рацион для снижения количества липидов, всасывающихся через лимфатические сосуды кишечника; однако недостаточное усвоение жирорастворимых витаминов, липидов и высокое содержание белка в лимфе могут способствовать недостаточности питания. Недавно было показано, что низкожировая диета не способствует уменьшению объема выпота. Ранее полагали, что добавка триглицеридов со средней длиной цепи способствует пополнению рациона липидами, которые не попадают в грудной проток, так как всасываются непосредственно в системе воротной вены. Однако недавно было показано, что триглицериды со средней длиной цепи не минуют грудной проток. При сильной недостаточности питательных веществ можно применять парентеральное питание, чтобы снизить поступление веществ в пищеварительную систему и уменьшить ток лимфы.

Пищевые добавки, «связывающие жиры», например хитин и хитозан, позволяют уменьшить объем хилуса, увеличивающийся под действием жиров.

Рутин (бензопироновое соединение, получаемое из плодов бразильского дерева Dimorphandra mollis) позволяет добиться клинического улучшения у кошек с идиопатическим хилотораксом. Предполагаемые механизмы действия рутина включают снижение выхода лимфы из лимфатических сосудов, усиление оттока белка по лимфатической системе, усиление фагоцитоза за счет стимуляции макрофагов, усиленное привлечение макрофагов в ткани и усиленный протеолиз и удаление белка из тканей. Рутин представляет собой биофлавоноид и производное витамина С. Он стимулирует захват белков макрофагами и процессинг антигенов воспалительными клетками, тем самым усиливая всасывание оставшейся жидкости. Доза для кошки 50 мг/кг, можно смешивать с кормом.

Октреотид (Сандостатин, Новартис) – синтетческий соматостатин, в настоящее время проходящий испытания на кошках в форме препарата для п/к инъекций трижды в сутки. Он применяется планово при акромегалии и определенных формах аденокарцином, преимущественно легких, однако его эффективность для лечения хилоторакса у кошек в настоящее время неизвестна.

Хирургическое лечение обычно проводится в случаях, когда консервативная терапия неэффективна. К возможным методам хирургического лечения относятся лигирование грудного протока, плевродез и создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастомозов. Показано, что лигирование грудного протока оказывает благоприятное действие в 20 - 60% случаях идиопатического хилоторакса у кошек. Для определения анатомического строения лимфатической системы и контроля результатов лигирования проводят лимфангиографию брыжеечных лимфатических сосудов с положительным контрастом.

КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудовКТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полостьРис. 1. КТ-лимфография, стрелками обозначен грудной проток кошки. Заметно его ветвление на несколько отдельных сосудов.
Рис. 2. КТ-лимфография, стрелками обозначен выход контраста из грудного протока в грудную полость.

Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколькоИнтраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкойРис. 3. Интраоперационая рентгенограмма бордоского дога, видно разделение лимфатического протока на несколько.
Рис. 4. Интраоперационная лимфография после клипирования грудного протока ниже места его многократного ветвления. Клипсы обозначены стрелкой.

Хилезный или нехилезный выпот иногда продолжает накапливаться и после лигирования грудного протока. Плевродез представляет собой формирование спаек между париетальной и висцеральной поверхностями плевры. Для создания спаек вводят такие вещества, как тетрациклин и тальк, однако проведенные ветеринарные исследования говорят об их сомнительной эффективности. Плевроперитонеальные или плевровенозные анастомозы могут принести улучшение, однако при этом возможны осложнения: инфекция, спайки и закупорка просвета имплантатов.

К распространенным последствиям хилоторакса относятся рестриктивный плеврит, ограничивающий расширение легких. Хилус раздражает поверхность плевры; хроническое воздействие хилуса может привести к отложениям фибрина и формированию соединительной ткани на поверхности плевры, что приводит к рестриктивному превриту. Хотя хилоторакс – редкое нарушение, у кошек оно обычно оказывается смертельным. Для определения причин идиопатического хилоторакса и разработки действенных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Литература

  1. Meadows RL, MacWilliams PS: Chylous effusions revisited. Vet Clin Pathol 23:54-62, 1994.
  2. Herdt T: Digestion and absorption of fats. In: Cunningham JG: Textbook of Veterinary Physiology. WB Saunders Company, Philadelphia, PA, pp. 322-326, 1992.
  3. Fossum TW, Birchard SJ, Jacobs RM: Chylothorax in 34 dogs. J Am Vet Med Assoc 188:1315-1317, 1986.
  4. Wikipedia - lymphangiectasia
  5. Fossum TW, Jacobs RM, Birchard SJ: Evaluation of cholesterol and triglyceride concentrations in differentiating chylous and nonchylous pleural effusions in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 188;49-51, 1986.
  6. Fossum TW, Forrester SD, Swenson CL, Miller MW, Cohen ND, Boothe HW, Birchard SJ: Chylothorax in cats: 37 cases (1969-1989). J Am Vet Med Assoc 198:672-678, 1991.
  7. Gelzer ARM, Downs MO, Newell SM, Mahaffey MB, Fletcher J, Latimer KS: Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan Hound. J Am Vet Med Assoc 33:171-176, 1997.
  8. Fossum TW: The characteristics and treatments of feline chylothorax. Comp on Cont Ed 914-928, Sept 1998.
  9. Birchard SJ, Smeak DD, McLoughlin MA: Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 212:652-657, 1998.
  10. Thompson MS, Cohn LA, Jordan RC: Use of rutin for medical management of idiopathic chylothorax in four cats. J Am Vet Med Assoc 15:345-348, 1999.
  11. Breznock EM: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380,382-384.
  12. Farnsworth R, Birchard S: Subcutaneous accumulation of chyle after thoracic duct ligation in a dog. J Am Vet Med Assoc 208;2016-2019, 1996.
2843 0

Комментарии 0

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные специалисты. Если вы дипломированный специалист, пройдите регистрацию и подтвердите свое образование.

Вход

ВСЕ СТАТЬИ АВТОРА

Малоинвазивный остеосинтез под контролем С-дуги

Деформации позвоночника. Показания, способы исправления

Удаление опухолей головы

Диагностика и лечение гепатоэнцефалопатии

Лечение среднего отита. Воспаление среднего уха

Диагностика и лечение опухолей грудной полости

Неврологическое обследование. Что необходимо для определения зоны поражения в нервной системе

Риниты у кошек и собак. Диагностика и лечение

Дискогенные заболевания позвоночника

Болезнь дисков у собак и кошек. IVDD

Сравнение КТ, миелографии и МРТ при заболеваниях различных отделов нервной системы у собак

ЭЭГ. Её необходимость в современных условиях специализированной неврологической клиники

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в ветеринарной практике

Использование антибиотиков цефалоспоринового ряда

Основные показания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП)

Нерациональное использование лекарственных средств в ветеринарии

Врачебные ошибки в ветеринарии или почему наши пациенты не поправляются

Гомеопатия. Вопросы и споры.

Лекарства, которыми мы лечим

Эутаназия. Причины и методы

Опухоли носовой полости

Удаление новообразования мягких тканей в области шеи у собаки

Остеосаркома у собак

Злокачественные опухоли костей у собак

Опухоли желудка у собак

Заворот желудка (синдром острого расширения желудка) у собак

Ветеринарная гепатология, заболевание печени

Травмы печени у собак и кошек

Клинический случай развития гепатита

Неоплазия

Холецистит первичное заболевание билиарной системы

Портосистемные (портокавальные) шунты

Дифференциальная диагностика асцитов у животных

Уретростомия у собаки породы мопс

Хирургическое исправление прикуса. Презентация в Повер Поинт для скачивания

Вывих коленной чашечки у животных

Резекционная артропластика.

Резекция бедренной кости

Артриты. Диагностика и лечение гнойных артритов у собак.

Удаление фрагментированного медиального венечного отростка локтевой кости

Дисплазия тазобедренных суставов

Диагностика и лечение остеоартроза

Остеоартроз - группа заболеваний различной этиологии

Когда наступает смерть мозга

Оценка острой кровопотери и гемотрансфузия

Методы скорой помощи при неотложных состояниях у животных

Непридуманная история о Брюсе – замечательном псе

Клинический случай множественных переломов челюсти у собаки

Диафрагмальная грыжа у животных

Остеосинтез предплечья

Повторные операции после неудачно проведенного остеосинтеза

Переломы и травмы у домашних животных

Диссертация Сотникова В.В. на тему: «Диагностика и оперативное лечение дископатий грудопоясничного отдела позвоночника собак»

Клинический случай. Такса 11 дней без диагноза

Клинический случай. Французский бульдог. Диагноз: IVDD Тип 1 Hansen в области шеи

Клинический случай. Стаффордширский бульдог. Абиотрофия мозжечка

Клинический случай. Собака породы такса. 4 степень неврологических расстройств. Диагноз: IVDD Тип 1 Hansen в области шеи

Клинический случай. Собака породы такса. Диагноз: IVDD Тип 1 Hansen

Клинический случай. Собака породы американский бульдог. Диагноз: Опухоль гипофиза

Клинический случай. Французкий бульдог Дора. IVDD Тип 1 Hansen

Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия)

Киари подобный порок и сирингомиелия у собак

Эпилепсия

Эпилепсия

Консервативное лечение собак и кошек с черепно-мозговой травмой

Лечение острых травм спинного мозга: переломов и вывихов

Опухоли головного мозга у собак и кошек

Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей головного мозга у собак и кошек

Опухоли позвоночника и спинного мозга

Менингиомы полости черепа у собак и кошек: обновленный обзор

Проблемы среднего отита

Аспергиллез носовой полости у собак

Миелиты

Энцефалиты

Клинический случай лечения некротизирующего энцефалита

Проблемы профилактики и лечения параличей и парезов у собак

Дискогенные заболевания позвоночника собак

Дискогенные заболевания позвоночника собак. Болезнь межпозвонковых дисков 1-го типа

Методы исследования в клинической неврологии и нейрохирургии. Сравнение КТ и МРТ

Тромбоэмболия у животных

Инфаркты мозжечка у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей

Острые нарушения мозгового кровообращения у собак

Особенности использования антибиотиков

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ)

Анатомия и Физиология нервной системы

Нейроофтальмология у животных

Топическая диагностика поражений нервной системы

Топическая диагностика поражений нервной системы

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний нервной системы


ВСЕ СТАТЬИ РАЗДЕЛА

Клинический случай перелома костей таза

Переломы костей таза у собак и кошек

Огнестрельные и укушенные раны у мелких животных

Патологическое скопление крови в брюшной полости в результате травмы у собак и кошек

Травма мочевыводящих путей у мелких животных

12 Интересных фактов об однопрокольной видеолапароскопической овариогистерэктомии

Остеосинтез предплечья

Криптококкоз собак и кошек

Аспергиллез носовой полости у собак

Колоноскопия для животных

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия с целью забора биопсии внутренних органов

Заболевания носовой полости у кошек

Заболевания носовой полости у собак

Артроскопическое лечение заболеваний суставов

Первичный секреторный средний отит у кавалер-кинг-чарльз спаниелей

Повторные операции после неудачно проведенного остеосинтеза

Системы с угловой стабильностью

Переломы трубчатых костей

Хилоторакс - скопление хилуса в плевральной полости

Непридуманная история о Брюсе – замечательном псе

Диафрагмальная грыжа у животных

Переломы и травмы у домашних животных

Осложнения при лечении переломов

Вывих тазобедренного сустава

Эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия)

Лапароскопическая овариоэктомия и овариогистерэктомия собак и кошек

Аспергиллез носовой полости и лобных синусов

Инородные тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Бронхоскопия (ларинготрахеобронхоскопия)

Брахицефалический синдром

Коллапс трахеи

Гастропексия

Хронический ринит у кошек

Хромота на грудную конечность из-за поражения плечевого сустава у собаки. Решения с помощью артрокопии

Трансвагинальная цистоуретроскопия. Клинические случаи.

Диагностика и определение местоположения разрыва грудного протока: применимость лимфангиографии и КТ

Оценка заживления грудного протока после экспериментального разреза и пересечения

Идиопатический хилоторакс: патологическая физиология, диагноз и исследование грудного протока методами визуальной диагностики

Двойная баллонная вальвулопластика стенозе клапана легочной артерии

Баллонная вальвулопластика при стенозе клапана легочной артерии

Мезентериальная лимфангиография

Работа с сосудистым окклюдером Amplatzer Septal Occluder

Стеноз клапана легочной артерии у собаки

Биопсия почек

Лазерная литотрипсия

Капсульная эндоскопия в ветеринарной медицине

Интервенционная радиология и эндоскопия

Стентирование в ветеринарной практике

Клинический случай множественных переломов челюсти у собаки

Малоинвазивный остеосинтез под контролем С-дуги