Острая задержка мочи. Ведение пациентов с обструктивной уропатией.

ОЦЕНКА СТАТЬИ

Сокращения: ОЗМ – острая задержка мочи, МП – мочевой пузырь, УО – уретральная обструкция, ИМП – инфекция мочевыводящих путей, ОАМ – общий анализ мочи, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОПП – острое повреждение почек, ИЦК – идиопатический цистит кошек.

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание. Данное патологическое состояние может встречаться у собак и кошек любого пола и возраста, однако практикующие врачи наиболее часто сталкиваются с острой задержкой мочи у котов по причине обструкции уретры. Несмотря на высокую частоту встречаемости данной патологии, некоторые аспекты лечения таких пациентов остаются актуальной темой для обсуждения. Частые осложнения в виде ятрогенной травмы уретры и уровень смертности 8,5% [25] заставляют задуматься о правильности подхода к таким пациентам.

Анатомия нижних отделов мочевыводящих путей

Нижний отдел мочевыводящих путей включает в себя мочевой пузырь, уретру и каудальные части мочеточников (Рис.1). Мочевой пузырь – полый орган, состоящий из слизистой, мышечной и соединительно-тканной оболочек. Похожее строение имеет и уретра. [29] 

Источник: Hill’s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy

Рис. 1. Строение нижних мочевыводящих путей кота. Источник: Hill’s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy.

Строение стенки мочевого пузыря

Слизистая оболочка представлена переходным эпителием, который обладает очень большой эластичностью и в зависимости от наполнения мочевого пузыря меняется в более или менее многослойный. Слизистую оболочку покрывает гликозаминогликановый слой (ГАГ слой), который ингибирует адгезию бактерий и защищает уротелий от агрессивного воздействия компонентов мочи (Рис.2).

             Рис. 2. Строение стенки мочевого пузыря.

 

 Мышечный слой нижних отделов мочевыводящих путей делится на три функциональных компонента, имеющих различную иннервацию (Рис.3):Строение нижнего отдела мочевыделительной системы

  • Детрузор – мышца, выталкивающая мочу. Он представлен
    пучками гладких мышечных волокон и покрывает верхушку
    и тело мочевого пузыря.
  • Сфинктер мочевого пузыря – представлен пучками гладких
    и поперечно-полосатых мышечных волокон. Состоит из
    мышц шейки мочевого пузыря и краниальной части уретры.
  • Наружный сфинктер уретры – представлен поперечно-
    полосатой мышечной тканью, которая окружает каудальную
    часть уретры. [1]         

 

 

                                                                                                                             

Важным отличием строения уретры у котов является ее длинная и узкая структура по сравнению с уретрой у кошек. Ее просвет сужается по направлению от сфинктера мочевого пузыря к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Таким образом, самой узкой частью уретры является ее пенисная часть – это наиболее частое место образования уретральных пробок.

Этиология и патогенез

 

Средний возраст возникновения патологии – 4-5 лет, но могут быть поражены животные любого возраста. Самцы более подвержены обструкции в виду их длинной и узкой уретры по сравнению с самками. Наиболее часто патология встречается у кастрированных котов, находящихся полностью на домашнем содержании. [7]

Обструкция может произойти на любом участке мочевыводящего тракта (лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), однако наиболее часто наблюдается обструкция уретры.

Возможные причины возникновения уретральной обструкции у собак и кошек:

  • Уролитиаз
  • Уретральные пробки
  • Идиопатические
  • Функциональные (снижение тонуса уретры)
    • Неврологические
    • Идиопатические
  • Неоплазия (интрамуральная или экстрамуральная)
  • Стриктуры
    • Посттравматические (включая предшествующую катетеризацию)
    • После хирургического вмешательства
    • Идиопатические
    • Врожденные
  • Случайное наложение лигатуры на уретру во время овариогистерэктомии
  • Шовная гранулема
  • Острый уретрит или цистит
  • Пролиферативный (гранулематозный) уретрит
  • Увеличение простаты (значительное)
  • Промежностная грыжа
  • Врожденные аномалии (аномалии развития уретры и т.д.)
  • Dioctophymarenale (гельминты, паразитирующие в почечной лоханке) [7]

Идиопатический уретрит/цистит, уретральные пробки и уролиты являются наиболее распространенными причинами УО у котов (Таб. 1).

Таб. 1. Частота встречаемости различных причин уретральной обструкции у котов[21],[3],[14]

причтины у

К идиопатическим причинам относятся отек и спазм уретры в результате воспаления (уретрит/цистит). Также воздействие стресс-фактора может вызвать спазм мышц уретры у котов по причине наличия адренергических рецепторов в ее стенке. [7]

Ранее предполагалось, что кристаллические пробки, в которые позднее встраивался клеточный матрикс, формировались вторично к образующимся в мочевом пузыре кристаллам. Согласно этим теориям, пробки вызывали УО, цистит и уретрит. На данный момент считается, что уретральные пробки формируются как результат предшествующего идиопатического цистита и уретрита, в частности идиопатического цистита кошек (т.е. сначала возникает воспаление, за которым следует формирование уретральных пробок). Механизм этого процесса следующий. В результате возникшего воспаления pH мочи возрастает, так как плазма просачивается через слизистую оболочку мочевого пузыря, спазм и отек уретры способствуют задержке мочи. Эти факторы приводят к выпадению в осадок струвитных кристаллов. Воспалительный экссудат (лейкоциты, эритроциты, белок) и слущенный эпителий формируют воспалительный дебрис, который задерживается в отекшей и спазмированной уретре. Позднее в него могут встраиваться струвитные кристаллы, образуя уретральную пробку (Рис. 4). Обструкция может возникать и без образования уретральных пробок, а по причине воспалительного отека и спазма уретры, либо воздействия стресс-факторов. [7]

таблицаРис. 4. Механизм формирования уретральных пробок.

В результате нарушения оттока мочи развивается симптомокомплекс, называемый обструктивной уропатией. Термин относится как местному воздействию, так и к эффектам, возникающим проксимальнее места обструкции (по причине воздействия повышенного гидростатического давления).

  • Местное воздействие:
    • Повреждение уротелия (воспаление, геморрагии, эрозии, некроз, перфорации) → усиление воспалительного отека и спазма
  • Мочевой пузырь:
    • Повреждение уротелия → усиление азотемии (абсорбция веществ, растворенных в моче)
    • Ишемия стенок → болезненность,геморрагии, некротизация
    • Разрыв соединений гладкомышечных волокон → временная атония детрузора
  • Почки:
    • Снижение концентрационной способности → постобструктивный диурез
    • Снижение окисляющей способности → накопление ионов водорода → ацидоз
    • Снижение скорости клубочковой фильтрации → накопление мочевины, креатинина, фосфора, калия
    • Снижение почечного кровотока → длительная ишемия приводит вначале в дегенерации, а затем к острому некрозу почечных канальцев → развитие острого повреждения почек

Таким образом, при ОЗМ у котов могут развиваться гиперкалиемия, уремия, гиповолемия, метаболический ацидоз и гипокальциемия. При этом гиперкалиемия является наиболее жизнеугрожающим состоянием!

Анамнез и клинические признаки

 

Анамнез:


Обычно патология характеризуется внезапным началом и острым течением. В исследовании, включавшем 223 кота, средняя продолжительность от начала клинических признаков (симптомы цистита и частичной обструкции) до полной обструкции составляла 3 дня. [7]

Анамнез, как правило, включает отсутствие мочеиспускания в течение более чем 10-12 часов, мочевые тенезмы, вокализацию во время и/или между попытками к мочеиспусканию, увеличение живота. При более длительной обструкции (обычно более 24 часов) возможно появление симптомов поражения почек (вялость, анорексия, рвота, кома).

Время, которое необходимо для развития признаков уремии после УО, значительно варьируется. Оно зависит от скорости образования мочи, наполнения мочевого пузыря на момент обструкции, целостности уротелия. Коты с экспериментальной УО начинали демонстрировать признаки уремии не ранее, чем спустя 24-48 часов с момента полной обструкции. К 48 часу наблюдались вялость и рвота. К 72 часу многие коты находились в критическом состоянии, некоторые уже погибли. Однако, некоторым котам удалось дожить до 98 часа от момента обструкции. [7]

Осмотр:


Состояние животного будет зависеть от продолжительности обструкции.

При пальпации выявляется плотный, переполненный и часто болезненный мочевой пузырь. При попытках его сдавливания отток мочи из уретры обычно отсутствует (должно осуществляться только аккуратное надавливание), может наблюдаться незначительное подтекание мочи. Пенис может быть гиперемирован по причине травматизации при вылизывании.

При более длительной задержке мочи могут появляться симптомы поражения почек: вялость, дегидратация (снижение тургора кожи, СНК). Частым симптомом поражения почек является гипотермия. [12] Может наблюдаться брадикардия как следствие гиперкалиемии (< 100 уд/мин в тяжелых случаях). Сочетание брадикардии (ЧСС < 120 уд/мин) и гипотермии (< 36 оС) являются наиболее точными предвестниками наличия тяжелой гиперкалиемии (> 8 мЭкв/л). Большинство кошек без гиперкалиемии, у которых присутствуют тяжелая форма болезни и стресс, имеют ЧСС > 160 уд/мин. Аритмия вследствие гиперкалиемии встречается примерно в 11% случаев. Судороги и припадки очень нетипичны (0,5%) и относятся к снижению уровня ионизированного кальция. Системное давление в большинстве случаев находится в пределах нормы. [7]

Лабораторные показатели

 

Необходимые исследования:

  •  клинический и биохимический анализы крови
  •  общий клинический анализ мочи
  •  посев мочи (?)
  •  ионизированный кальций
  •  газы крови

Посев мочи, как правило, не требуется, так как идиопатический цистит (наиболее распространенная причина УО у котов) является стерильным воспалением. Исключение может составлять наличие ИМП в анамнезе, или подозрение на нее при осмотре (например, визуализация утолщенной и неровной стенки МП при УЗ исследовании).

Биохимические показатели крови:

  1. Частыми находками являются: повышение уровня креатинина и мочевины, гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз.
  2. Первичные уровни концентрации мочевины, креатинина и фосфора в сыворотке крови не являются прогностичискими признаками выживаемости или продолжительности восстановления функции почек. Они могут прогнозировать лишь тяжесть постобструктивного диуреза.
  3. Важно измерять концентрацию калия в сыворотке крови, так как некоторые коты с тяжелой гиперкалиемией не демонстрируют классической картины ЭКГ и соответствующих клинических признаков.
  4. Гиперкалиемия наиболее часто соотносится с ацидозом и низкой концентрацией ионизированного кальция.

Клинический анализ мочи:

  1. Плотность мочи может быть < 1,040 при раннем разрешении уретральной обструкции. В более тяжелых случаях может обнаруживаться субмаксимальная концентрация.
  2. pH обычно нейтральный или щелочной (по причине просачивания плазмы крови через поврежденные стенки мочевого пузыря)
  3. Эритроциты и белок обычно обнаруживаются в моче по причине геморрагий. Количество лейкоцитов и эпителиальных клеток может незначительно увеличиваться, но часто остается в пределах нормы.
  4. Из кристаллов наиболее часто присутствуют струвиты.
  5. Бактерий при первичной обструкции, как правило, не обнаруживается (при условии забора мочи на анализ путем цистоцентеза).

Дополнительные методы диагностики

 

Абдоминальная ультрасонография:

Обязательно проведение УЗИ всей мочевыводящей системы (почки, мочевой пузырь, уретра) для определения состояния почек (ширина лоханки, наличие конкрементов, обструкция мочеточника и др.), мочевого пузыря (размер, толщина стенок, наличие взвеси, конкрементов, новообразований в полости). Иногда удается визуализировать конкремент, вызвавший обструкцию уретры. Важно исключить наличие конкрементов в почках и/или в мочеточниках, вызывающих нарушение оттока мочи. Также важно оценить состояние почечной паренхимы для выявления УЗ признаков хронической болезни почек, что может повлиять на последующую терапию.

Общие результаты ультразвукового обследования котов с уретральной обструкцией могут включать:

  1. Мочевой пузырь:
  • Эхогенный осадок, конкременты в мочевом пузыре
  • Новообразования стенки мочевого пузыря
  • Кровяные сгустки в полости мочевого пузыря
  • Утолщение стенки мочевого пузыря
  • Околопузырный выпот
  • Дилатация уретры, конкременты в уретре
  • Разрыв мочевого пузыря
  1. Почки и мочеточники:
  • Пиелэктазия
  • Дилатация мочеточников
  • Конкременты в почках/лоханке/мочеточниках
  • Увеличение размеров почек
  • Повышение эхогенности коркового слоя почек
  • Паранефральный выпот
  • Повышение эхогенности паранефрального сальника

 узи

Рис. 6. УЗ картина обструкции уретры у кота.
А – переполненный мочевой пузырь, гиперэхогенная взвесь в полости мочевого пузыря;
Б - обтурирующий конкремент в проксимальной части уретры (белая стрелка).

Глубина изменения почечной паренхимы зависит от продолжительности и степени (частичная/полная) обструкции. Как правило, пиелэктазия и изменение размеров и эхогенности почек являются редкими находками при ОЗМ у котов. 

Рентген:

 Абдоминальная радиография должна быть проведена всем котам с уретральной обструкцией для исключения наличия рентгеноконтрастных конкрементов в мочевом пузыре или уретре. Исследование почек и мочеточников должно проводиться для того, чтобы исключить их вовлечение в обструктивный процесс, так как это может значительно ухудшить прогнозы. 

ртг

Рис. 8. Рентгенограмма кота с уретральной обструкцией. Визуализируются конкременты в мочевом пузыре и обтурирующий конкремент в уретре (белая стрелка).

Контрастная рентгенография:

Полезна для котов с повторной уретральной обструкцией, особенно после инструментального воздействия на уретру. Позитивная контрастная уретрография позволяет исключить стриктуры уретры. Она также позволяет выявить разрывы уретры после уретральной катетеризации. Двойная контрастная цистография помогает визуализировать маленькие уролиты и кровяные сгустки.

ртг

Рис. 9.Стриктура уретры, выявленная при помощи контрастной уретрографии. Источник: Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.

ЭКГ:

При необходимости проводится ЭКГ для выявления токсического влияния гиперкалиемии на сердечную мышцу. Изменения ЭКГ, характерные для гиперкалиемии, включают: удлинение интервала P-R, уменьшенный или отсутствующий зубец P, расширенный комплекс QRS, высокий зубец T. С усилением гиперкалиемии изменения на ЭКГ могут прогрессировать до желудочковой тахикардии, желудочковой фибрилляции и асистолии[23] (Рис. 5).

 экг

Рис. 5. Возможные изменения ЭКГ, ассициированные с гиперкалиемией различной степени тяжести.
* желудочковая тахикардия/желудочковая фибрилляция
Источник: Norkus C. L. Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care, 2012.

Дифференциальная диагностика

Далеко не всегда отсутствие мочеиспускания в анамнезе указывает на обструкцию уретры. Также необходимо учитывать, что иногда за отсутствие мочеиспускания хозяин принимает частое мочеиспускание маленькими порциями (например, при цистите), либо мочеиспускание в неположенных местах (например, при возникновении стрессовой ситуации). В таблице 2 приведены варианты дифференциальных диагнозов.

Таб. 2. Дифференциальная диагностика уретральной обструкции у котов.

Page_000101

Лечение

При поступлении животного с уретральной обструкцией должен быть выполнен следующий лечебно-диагностический план:

  1. Анамнез, осмотр, рентген, УЗИ.
  2. Цистоцентез с опорожнением мочевого пузыря и забором мочи на общий клинический анализ.
  3. Постановка внутривенного катетера, забор крови на общий клинический и биохимический анализы.
  4. ЭКГ.
  5. Анальгезия и наркоз (анальгезия может быть проведена перед цистоцентезом).
  6. Постановка уретрального катетера, промывание мочевого пузыря, извлечение или подшивание уретрального катетера.
  7. Внутривенное введение растворов, коррекция метаболических нарушений (если требуется).

Работа с критическими пациентами. 

Общее состояние животного с острой задержкой мочи на первичном приеме будет зависеть от продолжительности и степени обструкции (частичная или полная), кратности обструкции (первичная или повторная), состояния животного до момента обструкции и наличия сопутствующих заболеваний. Не следует немедленно вводить в наркоз котов в тяжелом состоянии.  Необходимо предварительно стабилизировать пациента путем отведения мочи цистоцентезом и внутривенной инфузии растворов. Гиповолемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и гипокальциемия должны быть заранее скорректированы.

Декомпрессионный цистоцентез:

Цистоцентез для опорожнения мочевого пузыря должен проводиться всем животным, поступающим с УО, и так быстро, как это возможно у котов со значительно увеличенным мочевым пузырем. Это позволит быстро снизить давление на мочевыводящие пути, восстановить СКФ и облегчить постановку уретрального катетера.

таблица

 

Инфузионная терапия:

0,9% NaCl является раствором выбора, т.к. он не содержит калия и быстрее восполняет дефицит хлора по сравнению с более сбалансированными полиэлектролитными растворами (например, Нормосоль-R). Однако, высокое содержание хлоридов делает этот раствор закисляющим. В одном рандомизированном исследовании, включавшем 68 кошек с УО (22 с гиперкалиемией и 31 с метаболическим ацидозом) не было выявлено различий снижения концентрации сывороточного калия при введении им 0,9% NaCl в сравнении с более сбалансированными электролитными растворами, содержащими 5 мЭкв/л калия (например, Нормосоль-R). Более быстрая коррекция ацидоза была достигнута в первые 12 часов лечения при применении сбалансированного полиэлектролитного раствора в сравнении с 0,9% NaCl. С практической точки зрения, оба типа растворов приемлемы для лечения большинства кошек с УО. Для сильно пораженных кошек с метаболическим ацидозом может быть более полезно применение подщелачивающих полиэлектролитных растворов (лактат Рингера, Нормосоль-Р). [7]

Скорость инфузии нужно рассчитывать так, чтобы за первые 6-8 часов восполнить дефицит жидкости. Если у животного наблюдается кардиоваскулярный коллапс, то может быть необходимым введение кристаллоидов в «шоковой дозе» (10-15 мл/кг) болюсно (за 15-20 минут, при необходимости введение можно повторить). Дальнейший объем инфузии будет складываться из дефицитного объема жидкости, поддерживающего объема (восполнение естественных потерь жидкости) и дополнительных потерь (рвота, диарея). [23] Если время не позволяет оценить гидратационный статус животного, инфузионную терапию можно начать со скорости 10 мл/кг/ч. [8]

 ТО (требуемый объем жидкости), мл = ДЖ (% дегидратации × m тела × 1000) + ПО (40-60 мл/кг/24 часа) + ДП [23]

ДЖ – дефицит жидкости
ПО – поддерживающий объем
ДП – дополнительные потери (рвота, диарея).

Например, кот 4,5 кг со степенью дегидратации 10%. Для расчета объема, который необходимо восполнить за 8 часов, используется следующая формула:

ДЖ = 4,5 кг × 0,1 × 1000 = 450 мл
ПО = 4,5 × 50 = 225; 225 ÷ 24 × 8 = 75 мл
Скорость введения = (450 + 75) ÷ 8 = 65,6 мл/ч

Коррекция гиперкалиемии:

Для кошек с незначительной гиперкалиемией коррекции не требуется. Восстановление нормальной функции почек после разрешения УО приводит к активному выведению калия и быстрому снижению его концентрации в сыворотке. Коррекция гиперкалиемиине, превышающей 7 ммоль/л, как правило включает в/в введение жидкостей («разбавление» крови) и не требует дополнительной терапии. Способствовать выведению калия будет и постобструктивный диурез. При тяжелой стойкой гиперкалиемии (> 8.0 мЕкв/л) рекомендуются следующие методы коррекции:

  • Глюконат кальция, вводимый в/в в дозе 50-100 мг/кг (0,5 – 1 мл/кг 10% р-ра) за 3-5 минут с постоянным контролем ЭКГ. Данная терапия защищает сердечную мышцу от токсического воздействия калия и приводит к стабилизации состояния сердца (переход к нормальным показателям ЭКГ прослеживается очень быстро), но не влияет на тяжесть гиперкалиемиии. Благоприятный эффект непродолжителен (около 20-30 минут), и требуются другие методы для снижения концентрации сывороточного калия.
  • Внутривенное введение декстрозы в дозе 0,5 г/кг болюсно полезно для более длительного контроля гиперкалиемии, особенно если концентрация сывороточного калия > 8 мЭкв/л. Раствор должен быть разведен до конечной концентрации от 10% до 20% перед в/в введением. Цель введения декстрозы – создание гипергликемии, которая стимулирует выделение эндогенного инсулина с последующей транслокацией калия внутрь клетки.
  • Внутривенное введение инсулина короткого или ультракороткого действия (0,1-0,25 Ед/кг) с раствором декстрозы (2 г на 1 Ед инсулина) производится для дальнейшей стимуляции перемещения калия в клетку. После введения инсулина необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы не допустить гипогликемии.
  • Бикарбонат натрия может быть назначен в/в котам с концентрацией калия > 10 мЭкв/л. Стандартная доза - 1 мЭкв/кг (1 мл/кг 8,4% р-ра), максимальная доза – 4 мЭкв/кг ( 4 мл/кг 8,4% р-ра). Серьезным недостатком этого лечения является потенциальное снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке за счет его связывания с альбумином и внутриклеточной транслокации. [7]

Таб. 4. Протокол коррекции гиперкалиемии.

таблица

 

Коррекция метаболического ацидоза:

 Обычно происходит самостоятельно после восстановления нормальной функции почек, особенно при использовании защелачивающих полиэлетролитных растворов (Рингера Лактат, Нормосоль-R). Котам с тяжелым метаболическим ацидозом осуществляется инфузия бикарбона натрия в дозе 1 мЭкв/кг, после чего кислотно-щелочной статус проверяется через 15-30 минут, чтобы понять, требуется ли дополнительно введение бикарбоната натрия. [7]

Коррекция гипокальциемии:

Специфическая коррекция требуется редко. Разрешение обструкции, как правило, приводит к быстрой нормализации концентрации сывороточного кальция, так как концентрация сывороточного фосфора снижается до нормальных показателей. В/в инфузию глюконата кальция продолжают до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эффект у кошек, имеющих мышечные подергивания и судороги. Необходимо прекратить инфузию бикарбоната натрия, так как дальнейшее защелачивание усилит снижение концентрации ионзированного кальция. [7]

Анестезиологический протокол:

Седация и анальгезия должны проводиться в обязательном порядке всем животным для устранения уретральной обструкции. Применение препаратов для расслабления мышц уретры в то время, когда животное в состоянии седации и анальгезии, может увеличить вероятность смещения уретральной пробки и облегчить процедуру постановки уретрального катетера. Животным с тяжелой уремией показана легкая седация или ее отсутствие.

Таб. 5. Анестезиологический протокол. Источник: Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.

таблица

Постановка уретрального катетера:

Для устранения уретральной обструкции устанавливается уретральный катетер. Процедура должна осуществляться под общей анестезией. Животным в тяжелом состоянии проводится эпидуральная анестезия, либо процедура проводится без седации (см. анестезиологический протокол).

таблица

После постановки катетера мочевой пузырь тщательно промывается теплым физиологическим раствором, пока количество дебриса в моче не снизится до минимума. Неполное удаление дебриса из уретры и мочевого пузыря является важной причиной повторной обструкции вскоре после извлечения уретрального катетера. [7] Не рекомендуется промывать мочевой пузырь растворами антибиотиков, так как это может вызвать появление устойчивых штаммов бактерий. [28] Наилучший способ избежать инфекции – асептическая установка катетера и правильный уход за ним и системой для сбора мочи. [7]

Уретральный катетер оставляется в уретре, если у животного присутствует уремия, атония детрузора, наблюдается большое количество дебриса или видимая кровь в моче. В этом случае рекомендуется заменить жесткий катетер на более мягкий (например, поливинилхлоридный катетер «Berotube», Рис. 12). Недавние исследования продемонстрировали значимо меньшее количество возникновения рецидивов обструкции при использовании катетеров диаметром 3,5 Fr (1,16 мм) против 5 Fr (1,6 мм). [18] Катетер подшивается к препуцию. К нему присоединяется стерильная система для сбора мочи. Неприемлемо оставлять катетер открытым, так как это значительно увеличивает риск возникновения ИМП. Также не рекомендуется промывать персистирующий уретральный катетер в виду риска заноса инфекции. Мочеприемник должен располагаться ниже уровня мочевого пузыря, чтобы моча стекала под силой тяжести и не возникал обратный ток мочи в мочевой пузырь. Чтобы не создавалось избыточного натяжения на швы, собирательную трубку или длинный конец уретрального катетера можно прикрепить к хвосту или тазовой конечности (Рис. 13). Для предотвращения бактериального роста в мочеприемник добавляют 3-5 мл 3% перекиси водорода. [28]

катетеркатетер фиксированный к хвосту

                        Рис. 12                                                                       Рис. 13

Катетер извлекается так скоро, как это возможно, чтобы предотвратить возможные осложнения (например, восходящая инфекция). Рекомендуется оставлять катетер не более чем на 24-72 часа. [7] Катетер оставляется до очищения мочи, разрешения азотемии и нормализации диуреза.

Терапия после устранения обструкции

 

Продолжить инфузионную терапию:

Защелачивающие растворы (например, Рингера лактат, Нормосоль-R) используются в первые 12-24 часа для коррекции ацидоза. По прошествии 12 часов большинство котов уже не имеет значимого ацидоза и жидкость может быть заменена на менее защелачивающую (например, NaCl 0,9%). [7]

После разрешения уретральной обструкции часто наблюдается постобструктивный диурез. Степень диуреза обычно пропорциональна степени азотемии. Коты с тяжелой азотемией могу продуцировать до 25-40 мл/кг/ч мочи [23] (в норме скорость образования мочи составляет 1-2 мл/кг/ч). Основной причиной постобструктивного диуреза является задержка осмотически активных веществ (мочевина, электролиты), которые скапливаются до разрешения обструкции, а после восстановления СКФ выводятся из организма. Другие факторы включают: временную нечувствительность дистальных нефронов к АДГ, снижение реабсорбции натрия почечными канальцами, экскрецию ранее скопившейся жидкости (особенно после инфузионной терапии). Значительный постобструктивный диурез может приводить к гиповолемии и гипокалиемии. Диурез обычно снижается вместе с разрешением азотемии. В среднем это длится от 2 до 5 дней у котов со значительной азотемией. [7]

У котов со значительным постобструктивным диурезом необходимо контролировать вес, количество образующейся мочи, гематокрит, электролиты, концентрацию мочевины и креатинина 1-2 раза в сутки.

После проведенной регидратации следует восполнять потери, обусловленные постобструктивным диурезом. Для этого каждые 4 часа измеряется объем образовавшейся мочи (V). Скорость инфузии на последующие 4 часа будет рассчитываться следующим образом:

Скорость в/в инфузии (мл/ч) = V/4 + 24-часовой поддерживающий объем
(40-60 мл/кг веса)/24[7]

Например, если кот весом 5 кг за 4 часа произвел 320 мл мочи, то скорость инфузии будет рассчитываться следующим образом: 320/4 + 5*50/24 = 90,5 мл/ч. Через 4 часа следует повторно измерить объем образовавшейся мочи. Такой протокол обеспечит адекватное восполнение жидкости у пациентов с постобструктивным диурезом.

Разрешение азотемии как правило приводит к снижению постобструктивного диуреза. Однако последующий диурез может провоцироваться большими объемами вливаемой жидкости. Для того, чтобы определить, восстановился ли диурез, объем инфузии снижают на 25%. Если диурез уменьшается, то продолжают уменьшение объема инфузии. Если объем образующейся мочи не уменьшается, необходимо вернуться к первоначальной скорости инфузии и повторить снижение через 24-48 часов. [7]

Коррекция гипокалиемии:

При значительном постобструктивном диурезе может происходить «вымывание» калия и к 12-24 часу возможно появление гипокалиемии. [7]

Методы коррекции гипокалиемии:

  1. Пероральный – наиболее безопасный метод. Поддерживающая доза - 0.5 мЭкв/кг 2-3 раза в сутки до устранения причины (в 1 таблетке «Аспаркам» содержится 1 ммоль калия).
  2. Внутривенный – метод опасен возможной передозировкой калия. Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч. Раствор не должен содержать более 60 мЭкв/л калия. [8] Инфузия должна осуществляться под контролем ЭКГ.

Предположим, кот весом 6 кг с сывороточным уровнем калия 2,6 ммоль/л.
Скорость инфузии будет равна: 6 кг * 0,5 мЭкв/кг/ч = 3 мЭкв/ч.
В 1 мл 4% KCl – 0,54 мЭкв К. Значит за час животное должно получить 5,5 мл 4% KCl.

Антибактериальная терапия:

Не следует назначать антибиотики, пока стоит уретральный катетер (кроме случаев, если ИМП уже подтверждена путем бактериального посева мочи). В этом случае антибиотики не предотвращают развитие инфекции, однако могут вызвать появление устойчивых штаммов микроорганизмов. По этой же причине не следует промывать полость мочевого пузыря растворами антибиотиков. Рекомендуется взять мочу на посев после извлечения уретрального катетера. [7]

Спазмолитики и обезболивающие:

Спазмолитики и обезболивающие препараты должны применяться на период нахождения катетера в уретре и в течение 5-7 дней после его извлечения. [7] Рекомендуемыми комбинациями являются ацепромазин (0,02-0,05 мг/кг, в/м, 1-2 раза в сутки) + бупренорфин (0,01-0,02 мг/кг, в/м или п/к, 3 раза в день). Бупренорфин обеспечивает хорошую анальгезию. Ацепромазин способствует миорелксации уретры (действует как на гладкую, так и на поперечно-полосатую мускулатуру), а за счет седативного эффекта снижает возбудимость и стресс. Ацепромазин должен назначаться только регидратированным животным. 

таблица

 

Препараты, противопоказанные при УО:

  • Преднизолон:
    • не снимает отек, если установлен уретральный катетер [7]
    • способствует развитию ИМП [1]
    • нет разницы между контрольной и плацебо группами [2]
  • НПВС (Мелоксикам):
    • нет разницы между контрольной и плацебо группами [10]
    • может способствовать развитию ОПП за счет снижения СКФ, особенно у гиповолемичных кошек
  • Кетамин не должен использоваться у животных с патологиями сердца, в т.ч. у гиперкалиемичных животных с изменениями на ЭКГ. [20]
  • Ацепромазин не должен использоваться у животных с гиповолемией.

Терапия после выписки

 

1. Увеличение объема потребляемой жидкости

Это основной метод длительного контроля ИЦК. Целью является снижение плотности мочи до 1.030 и меньше. [11] Используются следующие методы:

  • Кормление влажными кормами (консервы, паучи)рис
  • Стимуляция поения:
    • улучшение вкусовых качеств воды;
    • увеличение количества мисок;
    • индивидуальный подбор мисок (различные форма, материалы, глубина, объем);
    • поилки-фонтанчики;
  • Принудительное поение (40-60 мл/кг/сут)
  • П/к введение жидкостей – 40-60 мл/кг/сут (при необходимости)

 

2. Модификация среды обитания

Включает в себя создание благоприятных условий окружающей среды и уменьшение количества стресс факторов. Основная цель – снижение активности симпатической нервной системы для предупреждения ИЦК и нейрогенного спазма уретры. Ключевые моменты:

  • Места для отдыха, еды и лотка должны быть тихими и защищенными от постороннего воздействия (не на проходе, в дали от собак, детей, шумных приборов). Лоток должен вычищаться ежедневно.
  • Количество мисок, лотков – n + 1, где  n – количество животных в доме.
  • Кошка должна сохранять активность – играть с членами семьи, другими кошками. Игрушки должны быть в достаточном объеме и периодически заменяться.
  • В доме должны быть когтеточки.
  • Кошка должна иметь возможность свободно передвигаться по дому.
  • Корм не должен меняться. При смене корма необходимо дать кошке время, чтобы привыкнуть к смене рациона. При необходимости перехода на новый рацион миска с новым кормом ставится рядом с миской со старым кормом. В таком режиме животное должна питаться 5-7 дней. По прошествии этого времени миску со старым кормом можно убрать. Второй вариант перехода на новый рацион – постепенное подмешивание нового корма к старому с полной заменой рациона в течение 5-7 дней.
  • Желателен доступ на улицу

 

3. Анксиолитики

Препараты, оказывающие успокаивающий эффект, могут быть полезны в восстановительный период.

  • Ацепромазин (может применяться только у регидратированных животных);
  • Флуоксетин - 1 мг/кг, п/о, 1 раз в сутки, не менее 8 недель. [17]
  • Амитриптилин - 2,5-5 мг/кошку (до 12,5 мг/кг) 1 раз в сутки (при тяжелых хронических циститах). Не эффективен при острых циститах - может способствовать рецидивированию, образованию конкрементов, развитию ИМП. [7]
  • Feliway – в исследовании 9 котов за 2 месяца были выявлены следующие результаты: пять владельцев (56%) отметили улучшение общего состояния их животных, в то время как четыре владельца (44%) не заметили разницы между контрольной и плацебо группами.  В долгосрочной перспективе наблюдалось снижение рецидивирования и негативных поведенческих черт. [16]

4. Продолжить терапию, направленную на снижение боли и спазмов (в течение 5-7 дней после извлечения уретрального катетера).

5. Антибиотикотерапия (по результатам посева).

Прогнозы

В зависимости от причины уретральной обструкции рецидивы происходят примерно в 25-40% случаев. [13] При возникновении повторной обструкции значительно увеличивается вероятность последующих рецидивов. В этих случаях следует рассматривать вопрос проведения уретростомии. [8]

Ключевые моменты

  • Частой причиной УО у котов является идиопатический цистит кошек (ИЦК). Соответственно, лечить необходимо нижележащую причину.
  • Седация и миорелаксация мышц уретры, обильное промывание раствором с лубрикантом и правильная техника постановки уретрального катетера обеспечивают наилучшую атравматичность процедуры устранения УО.
  • Тяжелая гиперкалиемия является наиболее жизнеугрожающим последствием УО.
  • Контроль постобструктивного диуреза и его последствий должны быть обеспечены после устранения УО.
  • Спазмолитики и обезболивающие препараты должны применяться на период нахождения катетера в уретре и в течение 5-7 дней после его извлечения.
  • Увеличение потребления воды и создание благоприятной окружающей среды – основная терапия для длительного контроля ИЦК.

 

Литературные источники:

  1. Bartges J, Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.
  2. Barsanti J. A, Shotts E. B., Crowell W. A., et al. Effect of therapy on susceptibility to urinary tract infection in male cats with indwelling urethral catheters. J Vet Intern Med, 1992.
  3. Barsanti JA, Brown J, Marks A, et al. Relationship of lower urinary tract signs to seropositivity for feline immunodeficiency virus in cats. J Vet Intern Med, 1996.
  4. Boscan P, Monnet E, Mama K, et al. Effect of maropitant, a neurokinin 1 receptor antagonist, on anesthetic requirements during noxious visceral stimulation of the ovary in dogs, 2011.
  5. Brooks C. W. The pet health library. Feline idiopathic cystitis, 2009.
  6. Center S.A., Elston T.H., Rowland P.H., et al. Fulminant hepatic failure associated with oral administration of diazepam in 11 cats. J Am Vet Med Assoc, 1996.
  7. Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.
  8. Cooper E, How I treat. The cat with a blocked bladder. J Vet Focus, 2014.
  9. DiBartola S. P. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice, 2006.
  10. Dorsch R, Zellner F, Schulz B et al: Evaluation of meloxicam for the treatment of obstructive feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg, 2015
  11. Forrester S.D. FLUTD: are you choosing the right therapy? Part 2. Feline idiopathic cystitis. NAVC, 2007.
  12. Fults M, Herold LV. Retrospective evaluation of presenting temperature of urethral obstructed male cats and the association with severity of azotemia and length of hospitalization: 243 cats (2006 – 2009). J Vet Emerg Crit Care 2012.
  13. Gerber B, Eichenberger S, and Reusch CE. Guarded long-term prognosis in male cats with urethral obstruction. J Feline Med Surg, 2008
  14. Gough A. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine, 2007
  15. Grauer G. F. Current thoughts on pathophysiology and treatment of feline idiopathic cystitis, 2013.
  16. Gunn-Moore D. A., Cameron M. E. A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg, 2004.
  17. Hart B. L., Cliff K. D., Tynes V. V. et al. Control of urine marking by use of long-term treatment with fluoxetine or clomipramine in cats. J Am Vet Med Assoc, 2005.
  18. Hetrick P. F., Davidow E. B. Initial treatment factors assotiated with feline urethral obstruction recurrence rate: 192 cases (2004 – 2010). J Am Vet Med Assoc, 2013.
  19. Hostutler R.A., Chew D.J., DiBartola S.P. Recent Concepts in Feline Lower Utinary Tract Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice, 2005.
  20. Kenneth J. D., Merilee F. C. Feline emergency and critical care medicine, 2010.
  21. Kruger J.M., Osborne C.A., Goyal S.M., et al: Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc, 1991;
  22. Meige F, Sarrau S, Autefage A. Management of traumatic urethral rupture in 11 cats using primary alignment with a urethral catheter. Vet Comp Orthop Traumatol 2008.
  23. Norkus LS. Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care, 2012.
  24. Ruda L, Heiene R.  Short- and long-term outcome after perineal urethrostomy in 86 cats with feline lower urinary tract disease. J Small Anim Pract 2012.
  25. Segev G, Livne H, Ranen E, et al. Urethral obstruction in cats: predisposing factors, clinical, clinicopathological characteristics and prognosis. J Feline Med Surg 2011.
  26. Зуева Н. М., Сургина В. А. УЗИ в ветеринарии. Мелкие домашние животные. Органы брюшной полости, 2015.
  27. Кейни С, Кортаделлас О., Дюмо М. и др. Лечение заболеваний мочевыводящих путей. J Vet Focus, 2014.
  28. Макинтайр Д. К., Дробац К. Дж., Хаскингз С. С. и др. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных, 2014.
  29. Фольмерхаус Б., Фрефейн Й. Анатомия собаки и кошки, 2003.
  30. Эллиот Д., Гроер Г. Нефрология и урология собак и кошек, 2014.
6844 3

Комментарии 3

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные специалисты. Если вы дипломированный специалист, пройдите регистрацию и подтвердите свое образование.

Вход

  1. Малышева Анна Марсовна
    19.02.2017 23:40
    Отличная статья
         
    ОЦЕНКА АВТОРА
    +6 / -0
  2. Сороченко Настя
    05.05.2017 18:53
    Было бы здорово предусмотреть еще формат ПДФ. Я предпочитаю читать с бумажного носителя. Статья хорошая.
         
    ОЦЕНКА АВТОРА
    +6 / -0
    1. Рублёв Василий Иванович
      10.05.2017 11:01
      Анастасия здравствуйте. Там есть кнопка "Распечатать статью" сверху справа)
           
      ОЦЕНКА АВТОРА
      +6 / -0
ВСЕ СТАТЬИ АВТОРА

ВСЕ СТАТЬИ РАЗДЕЛА

Биопсия почек

Урология, заболевание почек: почки и их функции у животных

Уретростомия у собаки породы мопс

Стентирование мочеточника. Обструкция мочеточника

Острая задержка мочи. Ведение пациентов с обструктивной уропатией.