Придуманный диагноз в ветеринарной эндокринологии

ОЦЕНКА СТАТЬИ
Смирнова Ольга Олеговна
АВТОР
Смирнова Ольга Олеговна
1235 0

В последние годы в области Российской ветеринарной эндокринологии произошло немало позитивных и прогрессивных изменений. Это стало возможным благодаря нашим с вами совместным усилиям и стремлениям к знаниям, уважаемые коллеги. Полагаю, наши успехи и познания в ветеринарии не должны встречать антиподов. По крайней мере, в моей практике антиподные случаи вызывают с моей стороны недоумение и даже возмущение. Согласитесь, немало в последнее время проводится терапевтических конференций с участием врачей со всего мира, специализирующихся в области ветеринарной эндокринологии. Поэтому прискорбно осознавать, что мы продолжаем наступать на дни и те же «грабли». Одна из таких ситуаций и побудила меня к рассказу о непридуманной истории про молодую собаку, оставшуюся без левого надпочечника по причине недоразумения (или недосмотра, халатности, ошибки?).

Собака поступила к нам в клинику уже после проведенной адреналэктомии. Поводом для операции стало якобы заболевание гиперадренокортицизм. Не так давно мне пришлось делать выписку по результатам приема этого пациента. Читателей прошу сделать выводы самостоятельно. Моя излишняя эмоциональность не позволяет сделать это этично и грамотно. Вашему рассмотрению предоставляю саму выписку.

Заключение ветеринарного врача-терапевта Смирновой О. О., кандидата биологических наук. Место работы: Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Заключение выдано владелице собаки породы померанский шпиц, пол – кобель, окрас – белый, дата рождения – 08 марта 2011 года.

Синдром Кушинга (гиперадренокортицизм) – это одна из самых распространенных эндокринных болезней собак, характеризующаяся чрезмерной секрецией эндогенных глюкокортикоидов корой надпочечников.

В ветеринарной медицине подразделяют следующие виды синдрома Кушинга:

  1. Спонтанный:
    • Адренальный (первичный). Обусловлен патологиями надпочечников (аденомы или аденокарциномы надпочечников). На долю этого заболевания приходится порядка 20% случаев болезни.
    • Центральный (вторичный). Обусловлен патологиями гипофиза. В 90% случаев причинами являются опухоли гипофиза (в большинстве – аденомы, аденокарциномы редки); реже – первичное нарушение механизма обратной связи. На долю этого заболевания приходится порядка 80% собак с естественно возникшим гиперадренокортицизмом.
  2. Ятрогенный (третичный)
    Развивается в результате длительного применения глюкокортикоидов.

Спонтанный гиперкортицизм поражает взрослых собак, особенно стареющих.

Наш пациент – молодая собака в возрасте 2.5 лет, болеющая с 2-месячного возраста.

В ветеринарной медицине существует рекомендованный план диагностики гиперадренокортицизма, и диагноз ставится только комплексно. Следует придерживаться следующей схемы диагностики: изучение анамнеза жизни и болезни пациента, клинических признаков, использование дополнительных методов диагностики (лабораторных и визуальных), подтверждение диагноза с использованием динамических функциональных проб. В ходе диагностики болезни в первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез. Следует выяснить у владельцев о появлении характерных изменений в состоянии животного и давности их возникновения.

По данным карты пациента и со слов владельца составлен следующий анамнез жизни и болезни:

  • Владельцы приобрели собаку в возрасте 2 месяцев. Примерно именно с этого возраста собака начала чесаться, появились алопеции в местах зуда, кожа начала шелушиться.
  • Первый раз владельцы обратились в ветеринарную клинику в 3-месячном возрасте собаки. Обратились по причине проблем с тазовыми конечностями, на момент осмотра врачи предположили остеодистрофию.
  • Собака к этому моменту не была вакцинирована (была однократная вакцинация в 2-месячном возрасте). Вакцинация не проводилась из-за постоянных патологий в состоянии кожи.
  • Кастрирован (летом 2013 года). Орхиэктомия рекомендована как этап лечения патологий кожи, однако зуд и симптомы поражения кожи не изменились после орхиэктомии.
  • Аппетит и жажда, повышенные со времени орхиэктомии, соответствуют вариантам физиологической нормы в сравнении с аппетитом и жаждой у интактного кобеля.
  • Затем появились признаки отека и шелушения кожи шеи, сопровождающиеся сильным зудом, локальная алопеция, регионарная зуду, прогрессировала.
  • Кормление: в течение жизни использовалось много кормов, на данный момент получает сухой корм «Про Натюр» без сои и кукурузы. Несмотря на смену кормов, у собаки постоянно были проблемы с кожей и шерстью.
  • Достаточно длительное время собака проходила лечение от «аллергии», в том числе с применением стероидных противовоспалительных средств.
  • В одной из ветеринарных клиник рекомендована двусторонняя адреналэктомия в связи с предположением о надпочечниковом гиперадренокортицизме. В ноябре 2013 года провели унилатеральную адреналэктомию (левый надпочечник). После адреналэктомии и до сих пор сохраняется сильный зуд, повреждения на коже распространились не только на поверхности шеи, но и по поверхности лап, левого бока и спинки носа.
  • Проблемы с тазовыми конечностями прогрессируют в течение нескольких месяцев: при ходьбе лапы заплетаются, периодически пошатывалась, задняя часть тела в движении. После операции состояние задних лап ухудшилось (в связи с этим начались проблемы с актом дефекации). Патология состояния задних лап может быть вызвана двусторонним вывихом коленных чашек.

Из терапевтического лечения проводились: антипаразитарные обработки; применение трилостана («Vetoryl») в течение 2 недель после использования дексаметазона («Экзекан») в течение 2 недель; плазмаферез; использование гипоаллергенных кормов.

N.B.!!! Проведение стимулирующей пробы с АКТГ – обязательный этап контроля лечения пациентов с использованием трилостана (он позволяет снизить риск от использования лекарственного средства, подобрать подходящую дозу препарата). Судя по карте пациента, ни одной контрольной пробы с АКТГ в ходе подбора дозы не проводилось, что не соответствует протоколам лечения трилостаном («Vetoryl»). Протоколы лечения прилагаются к материалам истории болезни пациента. Кроме того, в доступной достоверной ветеринарной литературе нет сведений о выбранной схеме лечения трилостаном.

Для больных гиперадренокортицизмом собак обычно характерны следующие данные анамнеза: наличие полидипсии (более 100 мл выпиваемой жидкости на 1 кг массы тела в сутки) и полиурии (более 50 мл мочи на 1 кг массы тела в сутки); наличие полифагии; отвисание, "округление" живота в результате гипотрофии мышц; наличие мышечной слабости; снижение либидо; появление вялости, апатии; появление патологий кожи на первых этапах (в течение достаточно длительного времени), не сопровождающихся зудом.

Наличие этих изменений в состоянии пациента и их упоминание в истории болезни может помочь предположить диагноз, а их отсутствие, напротив, опровергнуть.

Следующий этап диагностики – изучение клинических признаков.

BSAVA EndocrinologyРис. 1. BSAVA Endocrinology.

По данным Э. Д. Торранс, К. Т. Муни, отмечены следующие клинические признаки гиперадренокортицизма по частоте встречаемости в убывающем порядке (см. Рис. 1):
•   Полидипсия и полиурия (эти симптомы чаще всего являются самыми ранними).
•   Полифагия.
•   «Отвисшая» область живота, слабость мышц брюшной стенки.
•   Гепатоспленомегалия.
•   Перераспределение жира.
•   Летаргия.
•   Патологии кожи.
•   Алопеция.
•   Атрофия семенников.
•   Кальциноз кожи.
•   Миотония.
•   Неврологические признаки.
•   Гипертензия.

Отмечены следующие особенности дерматологических признаков, характерные для больных синдромом Кушинга собак:

  • Типичные кожные проявления болезни обычно возникают на 6–12 месяцев позднее ранних (первичных) симптомов.
  • Поражения кожи (например, утрата шерстью блеска, появление сухой перхоти и легкий гипотрихоз) могут возникать на ранней стадии гиперадренокортицизма, но со временем на первый план начинают выступать другие дерматологические нарушения – изменение пигментации кожи и появление билатеральной симметричной алопеции.
  • Кожа теряет эластичность, тонус и истончается.
  • Усиливается венозный рисунок.
  • Образуются комедоны.
  • Могут проявляться флебэктазия, экхимозные и петехиальные кровоизлияния, шелушение кожи и интенсивное образование перхоти, угри.
  • Кальциноз кожи (обычно поражает верхнюю поверхность шеи, подмышечную и паховую области; он проявляется появлением плотных, беловатых папул и бляшек; со временем бляшки подвергаются изъязвлению, и собаки испытывают сильный зуд в местах их локализации)

Из протокола первичного приема дерматолога следует, что характерных для гиперадренокортицизма изменений в состоянии кожи собаки не выявлено.

Исходя из истории болезни ясно, что для пациента не характерны основные и самые распространенные данные анамнеза и клинические признаки болезни.

Протокол первичного приёма дерматолога

Врач-дерматолог - Руппель В.В., к.в.н., Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Бланк  приема дерматологических пациентов

Первичный прием

Собака, немецкий шпиц,  кобель.

  1. Условия содержания (где живет; когда и где было приобретено; были ли проблемы с кожей на момент приобретения; есть ли иные домашние животные, имеются ли и у них кожные поражения, имеются ли кожные поражения у владельцев): живет в квартире, бывает  на даче. Приобретено животное  в раннем возрасте, на момент приобретения был зуд. Дома   животных нет.У владельцев животного проблем с кожей нет.
  2. Какое кормление осуществляется («домашняя пища», коммерческие корма, пищевые и витаминные добавки: корм Про Натюр.
  3. Есть ли сезонное проявление кожной проблемы. Если есть, то указать, в какой из периодов года наиболее выражены симптомы заболевания: нет.
  4. Отмечаются ли, помимо кожных проявлений, какие-либо иные  симптоматические признаки заболеваний, а именно: утомляемость, вялость, повышенная жажда, повышенный аппетит, иные: нет.
  5. Есть ли зуд, где локализован, когда возник: зуд есть, локализован в области   морды, лап. Зуд постоянный.
  6. Области локализации  патологических изменений кожи: нос, бок,  лапы
  7. Отмечаются ли участки самондуцированных алопеций, экскориации, гиперпигментации, лихенификации, пиодермии. Какие конкретно поражения кожи у данного животного (макула,  пятно, эритема,  пурпура,  папула, бляшка,  везикула, пузырь, волдырь, узелок, опухоль, киста): эритема кожи ушных раковин, межпальцевых пространств, лап, подмышек.  А также - самовызанные алопеции
  8. Когда проводили дегельминтизацию, вакцинацию: вакцинация была только в  2-месячном возрасте.
  9. Когда и чем осуществляли обработки против блох и клещей: 3 недели назад
  10. Осуществляют ли санацию ушных проходов (чем и каким образом): нет.
  11. Лечили ли данные поражения, чем: на фоне Экзекана зуд снимался
  12. Лечили  какие-либо иные проблемы: нет.
  13. Дополнительные данные: слабость задних конечностей. В другой ветеринарной клинике в связи с зудом диагностировали синдром Кушинга и удалили надпочечник.

Заключение врача. Рекомендации по лечению:

Зуд  может возникать по ряду причин:

Дифференциальные диагнозы:

  • Непищевая аллергия – аллергическая реакция на внешние факторы окружающей среды (пыль, клещ бытовой пыли, кожа человека, пыльца и прочее).
  • Пищевая аллергия – это  иммунная реакция на компоненты пищи.
  • Контактный дерматит - разновидность непищевой аллергии; возникает на фоне непосредственного контакта кожи с аллергеном.
  • Блошиный дерматит – аллергия на укусы блох.
  • Саркоптоз  – заболевание, вызываемое клещом Саркоптес.
  • Демодекоз – заболевание, вызываемое клещом Демодекс  Канис.
  • Дерматофитии - «стригущий лишай» - заболевание кожи, вызываемое грибами -дерматофитами.  

Исследования, проведенные сегодня:

  • ЛЮМ – отрицательно.
  • Трихограмма – волос,  разрушенных спорами дерматофитов и клещей демодес, не выявлено.
  • Соскобы – клещей – демодексов,  не выявлено.

Обсуждение и план дальнейших действий:

Данных об инфекциях  у вашего животного нет. Сегодня мы предложим алгоритм диагностики при зуде.

Алгоритм  диагностики, используемый при зуде:

  1. Назначить обработки против блох.
  2. Предлагаем  корм для диагностики пищевых аллергий.  После чего проведем   пищевые  провокации.
  3. В дальнейшем, если ситуация в связи с зудом  не изменится, а данных о пищевой аллергии не будет, проведем диагностику непищевых аллергий  (внутрикожные тесты или  ИФА с целью определения специфических IgE аэроаллергенов).

Рекомендации:

  • Стронгхолд – обрабатывать животное 1 раз в 2 недели. За 2 дня до обработки и 2 дня после обработки не мыть Вашего питомца. Всего осуществите, пожалуйста,  4  обработки.
  • Обработка квартиры от блох препаратами бутокс /стомазан / неостомазан /эктомин (один из предложенных препаратов на выбор). Способ обработки: 1 ампулу развести на 1,5 литра ПРОХЛАДНОЙ  воды и полученным раствором протереть полы, после чего не смывать три дня. Ковры и ковролин можно обработать из пульверизатора, либо использовать специальные спреи для обработки квартиры от блох, например, «Больфо» или «Барс», которые продаются в магазинах.

Исключить прямой контакт животного с растворами!

  • Диета. Выбрать один из кормов, которые будут представлены в таблице,  по принципу:  ранее   продукты,  входящие в состав корма,  выбираемого Вами,   никогда  не входили в рацион Вашего питомца. Давайте только выбранный Вами корм и более ничего в течение 8 недель. Затем, возможно, последуют пищевые провокации в течение  14 дней (этот момент мы обсудим с Вами позднее).

ПРИЕМ – через  3-4 недели, или по - необходимости.

При наличии вопросов, позвоните мне.

Мой телефон: 89119642782  Руппель Владимир Владимирович

Выписка от  1.1.12.13

 

Лабораторные тесты также могут помочь в диагностике и сыграть вспомогательную роль при выявлении болезни (см. Рис. 2).

Изменения, которые можно отметить в ОКА: 

  • эозинопения;
  • абсолютная лимфопения;
  • относительная нейтрофилия;
  • эритроцитоз;
  • тромбоцитоз.

Изменения, которые можно отметить в биохимическом анализе крови: 

  • повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов;
  • опухоли коры надпочечников могут вызывать гипернатриемию и гипокалиемию.

BSAVA EndocrinologyРис. 2. BSAVA Endocrinology.

В неоднократно проведенных лабораторных исследованиях крови пациента подобных изменений не отмечено.

В ходе обследования собаки использованы также методы визуальной диагностики: КТ брюшной полости, головы; УЗИ брюшной полости; рентгенография грудной полости.

В результате этих методов визуальной диагностики не выявлено поражения надпочечников, гипофиза и изменений, характерных для гиперадренокортицизма (к ним могут быть отнесены гепатомегалия, спленомегалия, кальцинация мягких тканей, метастатические поражения, снижение плотности костей, кальцинация опухолей надпочечников).

На этапе подтверждения предполагаемого диагноза следует использовать динамические функциональные тесты. Этот этап диагностики чаще всего становится окончательным. Динамические тесты не относятся к рутинным методам исследования и должны быть интерпретированы только в соотношении со всеми остальными этапами диагностики гиперадренокортицизма. Нельзя ставить диагноз только на основании результатов исследований эндокринных желез. У собак с подозрением на гиперадренокортицизм должны быть: соответствующий анамнез; соответствующие клинические признаки; соответствующие данные физикального осмотра.

В данной истории болезни малая дексаметазоновая проба была использована как метод выбора для подтверждения диагноза гиперадренокортицизм.

Преимущества теста заключаются в том, что диагноз «гипофизарный гиперадренокортицизм» при его проведении подтверждается в 90-95% случаев; «надпочечниковый гиперадренокортицизм» – практически в 100% случаев заболевания. Концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов после внутривенного введения дексаметазона соотносится с диагнозом гиперадренокортицизм, НО (!) только при наличии соответствующих клинических симптомов болезни!

N.B.!!! В сомнительных случаях с целью подтверждения диагноза надпочечниковый гиперадренокортицизм следует провести супрессивную пробу высокими дозами дексаметазона. Данные рекомендации соответствуют в том числе рекомендациям лаборатории, проводившей исследование уровня кортизола пациента (см. Рис. 3)

Синим маркером обведены рекомендации о проведении большой дексаметазоновой пробыРис. 3. Синим маркером обведены рекомендации о проведении большой дексаметазоновой пробы.

Красным маркером обведены рекомендации о необходимости клинического суждения!Рис.3. Красным маркером обведены рекомендации о необходимости клинического суждения!

Клиническое суждение не соответствует диагнозу гиперадренокортицизм. В этом случае незначительным превышением референтных показателей (особенно учитывая отсутствие характерного результата теста с большими дозами дексаметазона) следует пренебречь во избежание ложного диагноза.

Исходя из вышеуказанного, оперируя литературными данными, ссылки на которые указаны в заключении, считаю, что нельзя считать диагноз гиперадренокортицизм для данного пациента подтвержденным, а адреналэктомию – оправданным методом лечения. Применение трилостана по схеме, использованной у пациента, не описано в литературных источниках и является бесконтрольным экспериментом. Показаний для адреналэктомии не было, адреналэктомия второго (правого) надпочечника также нецелесообразна.

Примечание

Показания для проведения адреналэктомии:

Односторонняя адреналэктомия проводится у собак с периферическим гиперадренокортицизмом. Основным показанием является наличие опухолевого образования надпочечника. Рост функциональных опухолей надпочечников является причиной спонтанного гиперадренокортицизма собак в 15–20% случаев. Эти опухоли (аденома и аденокарцинома) обычно бывают односторонними. Не реагируя на контрольные регулирующие механизмы гипоталамо-гипофизарного сегмента эндокринной системы, они автономно образуют кортизол в большом количестве, в то время как противоположный надпочечник обычно атрофируется. При отсутствии опухоли надпочечника проблема может быть решена с помощью терапевтического лечения. Животные с гиперадренокортицизмом, которым не проводилось предварительное лечение, являются пациентами с повышенным анестезиологическим и хирургическим риском (патологии дыхания, функций печени, повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, нарушение гемостаза). Подготовка такого пациента к хирургическому лечению – достаточно длительный и сложный этап.

Информация о предварительном этапе подготовки к хирургическому лечению в карте пациента отсутствует. Острый послеоперационный гипоадренокортицизм из-за существующей контралатеральной атрофии надпочечников является распространенным послеоперационным осложнением. Послеоперационная смертность может достигать 30%. Послеоперационная интенсивная терапия с целью недопущения гибели пациента из-за гипоадренокортицизма – достаточно сложный и важный этап лечения пациента после адреналэктомии, требующий контроля пациента в условиях стационара специализированных ветеринарных клиник. Информация о данном этапе хирургического лечения в карте пациента отсутствует.

Список литературы:

  1. Todd R. Tams, Clarence A. Rawlings. Small animal endoscopy. 3rd Edition. – 2010. – 696 р.
  2. Грант Петри. Эндокринология собак. // Материалы ХХ Московского международного ветеринарного конгресса, 2012 г. – 68 с.
  3. Сара Гелак. Наши рекомендации. Диагностика и лечение гиперкортицизма у собак. // Veterinary Focus. – Vol. 21, №1. – 2011. – С. 47.
  4. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.
  5. Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. – BSAVA, 2004. – 248 p.
  6. Ramsey Jan, Neiger Reto. Treatment of canine Hyperadrenocorticism. // In Practice. – 2007. – № 29. – Р. 512-519.
  7. Braddock J. A., Church D. B., Robertson I. D. & Watson A. D. J. Trilostane treatment in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. // Australian Veterinary Journal. – 2003. – №81. – Р. 60-607.
  8. Nyssa J. Reine. Medical Management of Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane. // Clinical Techniques in Small Animal Practice. – 2007 –№22. – Р. 18-25.
  9. Ramsey J. & Ristic J. Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. // In Practice. – 2007 –№ 29. – Р. 446-454.
1235 0

Комментарии 0

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные специалисты. Если вы дипломированный специалист, пройдите регистрацию и подтвердите свое образование.

Вход

ВСЕ СТАТЬИ АВТОРА

Неврологические симптомы у пациентов ветеринарного врача-эндокринолога

Жировая ткань как эндокринный орган

Синдром Кушинга: как поставить диагноз?

УЗИ щитовидной железы (ЩЖ)

Гиперальдостеронизм кошек: действительно ли болезнь настолько редка, что не заслуживает нашего внимания?

Гипогликемия: диагноз или симптом?

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия). Клинический случай

Подход врача-эндокринолога к собаке с билатеральной симметричной алопецией без зуда и к собаке с хроническим наружным отитом

Панкреатит

Инфекционные артриты (ИА) собак – диагностика и лечение

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия)

Неосложненный сахарный диабет (СД) кошек

Эндокринная патология - гипотиреоз собак

«Наверное, что-то эндокринное…». Клинический случай

Болезнь Аддисона. Диагностика. Лечение. Клинические случаи. Addison's disease

Урология, заболевание почек: почки и их функции у животных

Болезнь Аддисона одна из самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак

Ультразвуковое исследование надпочечников собак


ВСЕ СТАТЬИ РАЗДЕЛА

Болезнь Аддисона одна из самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак

«Наверное, что-то эндокринное…». Клинический случай

Неосложненный сахарный диабет (СД) кошек

Болезнь Аддисона. Диагностика. Лечение. Клинические случаи. Addison's disease

Придуманный диагноз в ветеринарной эндокринологии

Сахарный диабет у сук в диэструс

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия)

Эндокринная патология - гипотиреоз собак

Ультразвуковое исследование надпочечников собак

Связь между ожирением и остеоартритом у людей и собак

Гипотиреоз. Клинический случай гипотиреоза

Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия). Клинический случай

Подход врача-эндокринолога к собаке с билатеральной симметричной алопецией без зуда и к собаке с хроническим наружным отитом

Гипогликемия: диагноз или симптом?

Гиперальдостеронизм кошек: действительно ли болезнь настолько редка, что не заслуживает нашего внимания?

Синдром Кушинга: как поставить диагноз?

УЗИ щитовидной железы (ЩЖ)

Тиреоидэктомия: гипертиреоидизм кошек. Опухоли щитовидной железы у собак

Анестезиологическое обеспечение эндокринологических операций

Жировая ткань как эндокринный орган

Гипотиреоз собак. Гипотиреоз или эутиреоидный больной?

Диабет у животных. Работа с трудными пациентами

Диабет у животных. От первой консультации до долгосрочной выживаемости

Неврологические симптомы у пациентов ветеринарного врача-эндокринолога