Аспергиллез носовой полости и лобных синусов

Аспергиллез носовой полости – болезнь, поражающая носовую полость и лобные синусы собак, вызванная различными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Очень часто микозные поражения носовой полости являются причиной деструктивного ринита. К возбудителям аспергиллеза у собак относятся Aspergillus fumigates, A. niger, A. nidulans, A. flavus, A. terreus. Аспергиллы широко распространены в природе и очень устойчивы к воздействию внешних факторов. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. До сих пор, по признанию ряда авторов, остается неизвестным, почему у некоторых собак этот грибок вызывает острую инфекцию, с образованием большого количества гиф и колоний, в то время как у большинства животных попадание спор грибка в носовую полость не ведет к развитию инфекции.

Факторами, способствующими заражению, могут являться травмы, опухоли носа, септицемия, хронический ринит. У людей одним из основных факторов является ослабление иммунной системы. У собак влияние данного фактора не доказано. Хотя аспергиллез носовой полости и вызывает хронические истечения из носа, необходимо дифференцировать его от других болезней, протекающих с похожей симптоматикой. Такими заболеваниями могут являться опухоли носовой полости, хронический ринит, инородное тело в носовой полости, заболевания зубов.

Чаще всего ветеринарный врач сталкивается с интенсивной микозной инфекцией, так как владелец животного обращается в клинику спустя длительное время после заражения. Связано это с тем, что долгое время истечения из носа незначительны и владелец собаки может не замечать болезни питомца. Таким образом, приходится иметь дело с достаточно обильными слизисто-гнойными истечениями из носа, иногда с примесью крови. Часто у животного можно наблюдать депигментацию и изъязвление в области наружной части носа (Рис. 1). Специфический характер носит болевая реакция в области морды. Это легко можно проверить, слегка постукивая по спинке носа и лобной кости. Также может развиться гиперкератоз. При этом сохраняется нормальная проходимость воздуха по носовой полости, что отличает клинические признаки при опухолевом поражении.

Рис. 1. Депигментация и изъязвление в области наружной части носа.

Диагностика аспергиллеза проводится под общей анестезией. К диагностическим методам относят КТ, МРТ, рентгенографию, риноскопию. В некоторых странах проводят серологические исследования на антитела к аспергиллезу, для нас этот метод на данный момент является недоступным. Достаточно надежным диагностическим методом является МРТ-диагностика. На МР-томограмме выявляют изменения структур носовых раковин, увеличение свободного пространства в носовой полости, снижение плотности. На МРТ возможно одновременно визуализировать изменения не только в носовой полости, но и в придаточных пазухах без инвазивного вмешательства (Рис. 2, 3).

Рис. 2	Рис. 3

Рентгенологическое исследование при микозном рините, на наш взгляд, носит весьма субъективный характер. При хронической инфекции возможно выявить ряд изменений, таких как разряжение носовых раковин, что сопровождается снижением рентгеноконтрастности ткани (Рис. 4).

Рис. 4. Рентгеновский снимок.

Риноскопия – наиболее доступный и информативный метод диагностики для многих ветеринарных специалистов. Визуальное исследование носовой полости при помощи эндоскопов позволяет не только выявить изменения в ней, связанные с грибковой инвазией, получить биоптат для проведения лабораторных исследований, но и оценить эффективность проведенного лечения. При риноскопии выявляют разрушение носовых раковин, появление обширного пространства с грануляционной тканью (Рис. 5).

Грибковые колонии можно наблюдать в местах наибольшего разрушения. При прогрессировании заболевания изменения распространяются на всю носовую полость, конечным результатом является полное уничтожение раковин. Также могут формироваться воспалительные полипы, но это является вторичным процессом.

Рис.5. Эндоскопическое исследование. Разрушение носовых раковин.

На ранних этапах грибковые колонии можно не обнаружить. Вначале можно увидеть экссудат серебристого или металлического отлива. При прогрессировании болезни грибковые колонии в виде белых, скученных масс становятся более заметными, они могут иметь плоскую поверхность, сферическую или бахромчатую. Если обнаруживается экссудат, то его отправляют на анализ, если грибковая колония, то ее можно удалить эндоскопически, с забором биопсии (Рис. 6).

Рис.6. Колонии гриба.

Лечение аспергиллеза – дело нелегкое, потому как возбудитель становится устойчивым ко многим лекарственным препаратам, что удлиняет срок лечения, снижает его эффективность и служит причиной перехода микоза в хроническую форму. В связи с этим лечению аспергиллеза уделяется много времени. Оральное применение противогрибковых препаратов, таких как кетоконазол, интраконазол и флуконазол не дало однозначно хороших результатов. Считается, что местное применение противогрибковых препаратов дает лучший клинический результат. По нашим данным, сочетание местного и системного применения противомикотических препаратов дает наиболее положительный результат. Для местного применения мы использовали 1%-ный раствор клотримазола. Существуют неинвазивный и инвазивный способы местного лечения. Инвазивный (хирургический) метод применяется при поражении лобных синусов и требует их трепанации. Неинвазивный метод применяется при поражении аспергиллезом носовых ходов и не требует хирургического вмешательства. Лечение и в том и другом случае требует общей анестезии, оно может быть выполнено вслед за риноскопией. При неинвазивном методе раствор клотримазола вводят через ноздри в носовую полость. Перед этим необходимо удалить микозные колонии из носовой полости, что позволит улучшить результат лечения. Удаление может быть проведено только эндоскопически. После этого в ротовую полость за мягкое небо помещают катетер Фолея, заполняют его манжету физиологическим раствором, вставляют марлевый тампон в носоглотку, это обеспечит герметичность и не позволит раствору клотримазола попадать в ротовую полость. В каждую из ноздрей помещают по уретральному катетеру, к ним присоединяют шприц с противогрибковым препаратом. 15 мл клотримазола вводят в носовую полость каждые 15 минут. Через каждые 15 минут животное поворачивают на 90⁰, так что через 1 час животное оказывается в исходном положении (Рис. 7, 8, 9). Данное лечение совмещают с оральным применением противогрибковых препаратов. Кетоконазол – в дозе 40 мг на кг массы тела, флуконазол – 5 мг на кг массы тела в течение 6 недель.

Рис. 7	Рис. 8	Рис. 9

При поражении лобных пазух проводят их трепанацию, удаляют колонии гриба и устанавливают дренажи, через которые будут вводить раствор клотримазола (Рис. 10, 11).

Рис. 10	Рис. 11

После часового промывания пазух можно назначить применение препарата путем введения его в дренаж в течение нескольких дней, после чего дренажи удаляют. Данное лечение также совмещают с применением оральных противогрибковых препаратов.

После проведенного лечения необходима повторная риноскопия для оценки его эффективности. Риноскопию проводят через месяц после прекращения лечения. У некоторых собак после лечения носовых ходов может образоваться атрезия носового хода, которую следует бужировать. Может развиться вторичный бактериальный ринит, сопровождающийся постоянными гнойными истечениями из носа. Устранить эту проблему помогут антибиотики широкого спектра действия. Если у пациента наблюдается рецидив микозного ринита, то курс противогрибкового лечения повторяют. При оральном применении противогрибковых препаратов у животного регулярно проводят контроль концентрации в крови печеночных ферментов, чтобы не допустить серьезного поражения печени.

Прогнозы в случае микозного ринита крайне осторожные. При поражении только носовой полости прогноз более благоприятный, чем при поражении лобных синусов.

Лечение данного заболевания не всегда эффективно и не может гарантировать полное выздоровление пациента, но своевременно не распознанный микозный ринит может привести к летальному исходу