Подход к проблеме
Внимание к деталям является наиболее важным аспектом подхода к этой проблеме. Описанные случаи обычно попадают в три основные категории: наименьшая категория состоит из нескольких случаев, которые являются настолько непонятными, что вы не сможете определить, что происходит, несмотря на все анализы (включая некропсию), которые будут выполнены. Средняя группа состоит из случаев, в которых определенный инструмент или элемент технологии дает возможность поставить диагноз, который невозможно поставить другими способами. Наибольшая группа состоит из животных, которым можно поставить диагноз с использованием средств, доступных каждому ветеринарному врачу, если он проявляет достаточное внимание к деталям.
Повторите сбор анамнеза и физикальное обследование, поскольку это наилучший способ найти путеводную нить, которая приведет вас к нужной системе органов или к нужному анализу (или анализам). Убедитесь, что имеет место действительно патологическое снижение массы тела. Один из важнейших вопросов состоит в том, теряет ли животное массу тела, несмотря на хороший или нормальный аппетит. Если животное теряет массу тела, несмотря на явно нормальный аппетит, то основной проблемой является пищеварительный тракт (и гипертиреоидизм у кошек). Но не забывайте, что заболевание печени превосходно может имитировать заболевание кишечника.
Если анамнез и физикальное обследование не дает вам понимания, в чем состоит проблема, то не стесняйтесь повторить анализы, которые уже были выполнены ранее (результаты могут измениться, поскольку болезнь прогрессирует). Если вы не знаете результатов предыдущих лабораторных анализов, не стесняйтесь повторить анализы. Даже если у вас есть результаты лабораторных анализов, неплохо посмотреть, что изменилось. Вы должны быть готовы повторить биопсии или, по меньшей мере, снова проанализировать старые совместно с кем-нибудь, кому вы доверяете. Патолог обязательно должен сказать вам, выглядят ли образцы нормальными. Помните, что животное с гораздо большей вероятностью имеет необычное проявление обычного заболевания, чем обычное проявление необычного заболевания.
Большинство диагностических ошибок в сложных случаях возникают из-за того, что:
- мы неправильно оцениваем какие-то данные анамнеза;
- мы пропускаем что-нибудь при физикальном обследовании;
- мы полагаемся на предыдущие лабораторные результаты или спешим и пропускаем что-нибудь явное во время диагностики.
Общий подход к выполнению анализов
Обычно вначале необходимы результаты клинико-патологических исследований (т.е., клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки, анализ мочи) плюс результаты других избранных анализов (например, определения концентрации Т4 в сыворотке, вируса лейкемии кошек (FelV), вируса иммунодефицита кошек (FIV), концентрации желчных кислот в сыворотке). Если они не позволяют поставить диагноз, то следующими обычно являются результаты визуализации брюшной полости и грудной клетки. Вы должны считать рентгеновские снимки и ультразвук продолжением своих глаз. Обязательно сделайте рентгеновские снимки в трудных для диагностики случаях и непременно получите левые и правые латеральные проекции и дорсовентральную проекцию. Никто не может исключить заболевание грудной клетки только на основании анамнеза и физикального обследования. Если вы можете легко и тщательно пропальпировать брюшную полость, то рентгеновские снимки вряд ли обеспечат большую помощь. Однако УЗИ может выявить патологию даже при нормальных рентгеновских снимках; если это возможно, замените рентгеновские снимки брюшной полости ультразвуковым исследованием брюшной полости.
Если причина снижения массы тела и/или анорексии все еще неизвестна после проведения клинического анализа крови, биохимического профиля, анализа мочи и визуализации, то необходимо выбрать, какую систему органов оценивать первой. Не стесняйтесь исследовать желудочно-кишечный тракт у животных, у которых нет рвоты или диареи. Гастродуоденоскопия и биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки часто бывают полезными у этих пациентов, особенно если масса тела у них снижается при нормальном аппетите. Определение концентраций желчных кислот в сыворотке после еды и анализ с АКТГ-стимуляцией очень оправданы у пациентов, у которых биохимический профиль не показывает признаков заболевания этих органов. Скрытое заболевание ЦНС может быть обнаружено у животных с нормальными результатами неврологического обследования, ЭКГ и ЦСЖ.
Гипоальбуминемия может быть главным указанием на то, что происходит в организме собаки или кошки. В целом, тремя основными дифференциальными диагнозами при концентрации альбумина в сыворотке ≤ 2,0 г/дл являются нефропатия с потерей белка, энтеропатия с потерей белка и печеночная недостаточность. Анорексия и кахексия являются неприемлемыми дифференциальными диагнозами при концентрации альбумина в сыворотке, которая является низкой или снижается. Помните, что заболевание кишечника необязательно сопровождается рвотой или диареей. Точно так же, заболевание печени необязательно сопровождается повышением концентраций АЛТ, амилоидного сывороточного белка Р (SAP) или билирубина.
Гиперкальциемия также является превосходным ключом к разгадке того, что про исходит в организме пациента со скрытым заболеванием. За любой стойкой гиперкальциемией следует наблюдать. Гиперадренокортицизм может проявляться гиперкальциемией, то же характерно для многих гранулематозных заболеваний, интоксикации витамином D и почечной недостаточности. В целом чаще обнаруживается гиперкальциемия, которая является причиной почечной недостаточности, чем наоборот. Однако если у вас имеется пациент с тяжелой хронической почечной недостаточностью, то почечная недостаточность может быть причиной гиперкальциемии. Наилучшими средствами для выявления причины гиперкальциемии являются тщательное физикальное обследование (ищите опухоли и вздутия и не забывайте об анальных пазухах), коррекция сывороточного кальция с учетом концентрации альбумина в сыворотке, визуализация брюшной и грудной полостей, анализы с АКТГ-стимуляцией, определение концентрации паратгормона в сыворотке и измерение ионизированного кальция в сыворотке.
Скрытая мальабсорбция в тонком кишечнике
Если у пациента имеется гипоальбуминемия, которая может быть связана с энтеропатией с потерей белка (то есть, концентрация альбумина в сыворотке < 2,0 г/дл), то вы можете пропустить этот раздел. В противном случае следующим этапом является исключение нарушения пищеварения. Нарушение пищеварения принципиально означает недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы (НЭФПЖ). Помните, что заместительная терапия НЭФПЖ ферментами не будет эффективной у всех пациентов; поэтому вам нужно точно установить диагноз НЭФПЖ с помощью теста на трипсиноподобную иммунореактивность (ТПИР) (в частности, почти у всех немецких овчарок). Неиспользование ТПИР-теста может привести ошибочному решению, что НЭФПЖ нет, и подтолкнет вас перейти к ненужным дорогим анализам (например, к биопсии кишечника). В большинстве случаев НЭФПЖ, которые я видел, были выполнены эндоскопия и биопсия, поскольку НЭФПЖ была «исключена» после того, как животное не ответило на супплементацию ферментами. Напротив, неправильный диагноз недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у собаки, не имеющей этого нарушения, приводит к назначению дорогих ферментных добавок, которые не нужны. Собаки могут иметь НЭФПЖ и не реагировать на заместительную терапию панкреатическими ферментами, поскольку а) ферментный продукт является малоэффективным, б) в пищевом рационе содержится слишком много жира, в) у собаки также имеется антибиотик-реактивная энтеропатия. Иногда вам придется решить все эти проблемы, прежде чем собака с НЭФПЖ ответит на супплементацию ферментами. Примерно 15% собак с НЭФПЖ вообще не отвечают на терапию по причинам, которые нам неизвестны.
Антибиотик-реактивная энтеропатия. Антибиотики являются целесообразной терапией в случае хронического мальабсорбционного заболевания тонкого кишечника, поскольку антибиотик-реактивная энтеропатия (АРЭ) (в настоящее время иногда называемая «дисбиозом») является довольно распространенной проблемой у собак. Это синдром, при котором в верхних отделах тонкого кишечника содержится избыточное число бактерий, и организм-хозяин отвечает на них таким образом, что возникает дисфункция кишечника. Эти бактерии не всегда являются облигатными патогенами, скорее они являются загрязнениями, которые не выводятся из верхних отделов тонкого кишечника. Симптомы, которые они вызывают, зависят от того, какие бактерии присутствуют, и как организм-хозяин реагирует на них.
Антибиотик-реактивную энтеропатию может быть трудно диагностировать с помощью лабораторных анализов. Гистопатология и цитология слизистой оболочки кишечника крайне нечувствительны при выявлении АРЭ. Концентрации кобаламина и фолата в сыворотке нечувствительны и неспецифичны в отношении этого нарушения. Из-за трудности диагностики АРЭ с помощью лабораторных анализов в качестве диагностического средства, вместо лабораторных анализов, часто выбирают эмпирическую антибиотикотерапию. В большинстве случаев эффективен тетрациклин. Тетрациклин необходимо давать отдельно (т.е., без корма) и смывать водой, чтобы капсула или таблетка не застряла в пищеводе и не вызвала эзофагит. Часто полезным бывает тилозин в порошке, и его одобряют многие клиницисты. Некоторые врачи любят метронидазол; однако я не впечатлен эффективностью этого лекарства при АРЭ (по-видимому, он приносит реальную пользу при многих заболеваниях ЖКТ, но не при этом конкретном, по крайней мере – не в качестве монотерапии). Моей любимой комбинацией являются метронидазол и энрофлоксацин. Независимо от того, какое лекарство используется, оно обычно является более эффективным в сочетании с высококачественной элиминационной диетой, и должно пройти не менее 3 недель, прежде чем можно будет судить о его эффективности. Если пациент реагирует, продолжайте антибиотикотерапию и диету в течение следующих 2-4 недель, чтобы убедиться в том, что явный ответ обусловлен вашей терапией. Даже если кажется, что пациент реагирует на антибиотикотерапию, важно помнить, что АРЭ, по-видимому, никогда не излечивается раз и навсегда. Возможно, имеется какой-то дефект в защитных механизмах организма-хозяина, который позволяет появиться и существовать в верхних отделах тонкого кишечника такому большому количеству бактерий, и какой-то дефект в иммунитете хозяина, который позволяет бактериям вызывать клинические симптомы. Вы должны предупреждать клиентов о том, что с этой проблемой, вероятно, придется столкнуться повторно. Можно надеяться, что вам удастся отменить антибиотики и поддерживать состояние пациента только диетой, но это станет известно только со временем.
Если пациент настолько тяжело болен, что вы не можете в течение 2-6 недель проводить пробное лечение, которое может оказаться неэффективным, или владельцы животного настаивают на получении диагноза, то следующим этапом являются исследования. В случае, когда на основании анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных анализов и/или рентгеновских снимков вы уверены, что затронут тонкий кишечник, наилучшим следующим этапом обычно является биопсия кишечника.
Биопсию кишечника можно выполнять двумя способами: эндоскопическим и хирургическим. Клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки и анализ мочи полезны и могут выявить системные проявления болезни, которые помогут точно диагностировать и прогнозировать проблему (например, гипоальбуминемию из-за гистоплазмоза), но могут также быть полезными в качестве преданестетических мероприятий перед эндоскопией.
Ультразвук полезен для выявления увеличенных мезентериальных лимфатических узлов или фокальных кишечных/желудочных повреждений, которые могут свидетельствовать о наличии опухоли (например, лимфомы или карциномы пищеварительного тракта). Однако животные с тяжелым ВЗК также могут иметь мезентериальную лимфаденопатию. Если лимфатические узлы явно увеличены, то может быть полезным проведение их чрескожной аспирации под контролем ультразвука. Также может быть полезным выбор между проведением эндоскопии или лапаротомии для биопсии кишечника (то есть, если имеется явное поражение, которое невозможно достигнуть эндоскопом, то лучше выполнять лапаротомию вместо эндоскопии). В противоположность этому, рентгеновские снимки брюшной полости (обзорные или с использованием контраста) редко бывают полезными и нечасто бывают экономически эффективными.
Гипоадренокортицизм
В классическом случае спонтанный гипоадренокортицизм (обычно обусловленный атрофией надпочечников, возможно вызванной иммуноопосредованными механизмами) обнаруживают у сук в молодом или среднем возрасте. Обычно у этих собак в анамнезе имеются некоторая задержка роста и развития, анорексия, рвота и снижение массы тела. С большой точностью было отмечено, что неопределенность симптомов является наиболее постоянным результатом у этих пациентов. У животных с тяжелым поражением появляется слабость, которая является настолько сильной, что ветеринарный врач способен заподозрить протрузию поясничных дисков. Брадикардия вследствие гиперкалиемии может обеспечивать частоту сердечных сокращений < 50/мин. Ятрогенный гипоадренокортицизм (из-за неправильного лечения стероидами) очень распространен у собак, но редко вызывает появление клинических симптомов такой силы, которая обнаруживается при спонтанном заболевании. Многие собаки с гипоадренокортицизмом, которых мы видели, не были «классическими». Могут поражаться и молодые животные в возрасте 16 недель, и пожилые животные в возрасте 12 лет. Обычно преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, рвота и анорексия), но рвота чаще всего бывает непостоянной и спорадической. Это значит, что она может возникать через 1-7 дней. Иногда наиболее явным симптомом бывает диарея, но так бывает редко. Примерно у 15-20% собак в анамнезе присутствуют полиурия и полидипсия, по-видимому, из-за потери натрия с мочой. Иногда обнаруживается отрыжка из-за мегаэзофагуса в отсутствие каких-либо других клинических симптомов недостаточности функции надпочечников.
У большинства пораженных собак клинико-патологическими результатами, которые покажут врачу возможность гипоадренокортицизма, являются гипонатриемия и/или гиперкалиемия. Учтите, что вы не обязательно обнаружите оба изменения одновременно. Часто обнаруживали соотношение Na:K < 27:1, но лучше попросту определить абсолютные значения концентраций натрия и калия. Если концентрация натрия низкая или концентрация калия высокая, то необходимо проанализировать возможность гипоадренокортицизма. У некоторых таких пациентов имеются другие клинико-патологические данные, способные ввести вас в заблуждение. Довольно часто встречаются животные с гипоадренокортицизмом, которым был поставлен неправильный диагноз первичной почечной недостаточности. Хотя у большинства собак с преренальной азотемией (которую можно ожидать у собак с гипоадренокортицизмом) имеются высокие уровни азота мочевины крови и сывороточного креатинина плюс концентрированная моча (то есть, плотность > 1,030), у некоторых собак с гипоадренокортицизмом, у которых нет первичного заболевания почек, азот мочевины крови > 100 мг/дл, а плотность мочи равна 1,014-1,018. Эти последние результаты являются «классическими» для первичного заболевания почек, но после того как пациентов начинают лечить по поводу дефицита стероидов, уровень азота мочевины крови снижается, а плотность мочи растет. Другим результатом, который может ввести в заблуждение, является концентрация кальция в сыворотке. У большинства собак с гиперкальциемией имеются либо гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью (т.е., псевдогиперпаратиреоидизм), либо аденома паращитовидной железы (т.е., первичный гиперпаратиреоидизм), либо хроническая почечная недостаточность с третичным гиперпаратиреоидизмом. Тем не менее, примерно у 35% собак с гипоадренокортицизмом имеется гиперкальциемия, исчезающая после восполнения дефицита стероидов. Иногда у этих животных обнаруживается гипогликемия. Для поддержания концентраций глюкозы в крови у некоторых из этих пациентов важен кортизол, и животные с гипофункцией надпочечников могут иметь концентрацию глюкозы < 40 мг/дл. Однако у большинства таких животных вы должны также исключить печеночную недостаточность и инсулиному.
Если подозревается гипоадренокортицизм, то вы должны определить его по концентрации кортизола в покое; при значениях менее 2 мкг/дл следует провести тест с АКТГ-стимуляцией.
Заболевания печени
Заболевание печени может выглядеть как почти любое другое заболевание. Очень важным моментом является то, что пациент может иметь нормальные результаты анализов на АЛТ, амилоидный сывороточный белок Р (SAP) или билирубин и ультразвукового исследования и все равно иметь тяжелую дисфункцию печени (даже, если уж на то пошло, претерминальное заболевание печени). Небольшое число пациентов с очень тяжелым заболеванием печени также имеют нормальные концентрации желчных кислот в сыворотке натощак и после еды. Это бывает нечасто, но определенно бывает. Другим очень важным свидетельством заболевания печени является обнаружение модифицированного транссудата в брюшной полости пациента, у которого нет правосердечной недостаточности. Если это так, то вам действительно нужно искать заболевание печени.
Большая проблема состоит в том, что вы не сможете исключить тяжелого заболевания печени на основании нормальных результатов ультрасонографического исследования печени. Если вы вошли в брюшную полость, выполняя диагностическую операцию, вы обязательно должны произвести биопсию печени, кроме тех случаев, когда есть явные причины этого не делать. Заболевание печени может вызвать диарею, причем настолько тяжелую, что вы будете уверены, что она вызвана кишечным заболеванием.
Заболевания желудка
Первым признаком заболевания желудка часто является анорексия, а не рвота. Абсолютно необходимо провести гастроскопию у собак с сильной анорексией, даже при отсутствии рвоты.
Кроме того, помните, что очень легко пропустить поражения желудка при ультразвуковом исследовании брюшной полости и даже при диагностической операции. Гастродуоденоскопия явно является наилучшим способом обнаружить заболевание желудка; она гораздо более чувствительна, чем диагностическая лапаротомия.
Заболевания ЦНС
Знайте, что опухоли мозга могут вначале вызывать вялость (часто неправильно интерпретируемую как летаргию) и плохой аппетит без недостаточности черепных нервов или припадков/судорог. Если у пациента тяжелая анорексия и вы не можете найти ее причину, то очень целесообразным следующим исследованием является МРТ (или, если МРТ недоступна, то КТ-сканирование, но обязательно с использованием контраста).
