Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), как бы вы его не определяли, не является наиболее распространенной причиной хронической тонкокишечной или толстокишечной диареи, и оно может быть не настолько распространенным у кошек, как в свое время считали. В данной дискуссии мы будем определять ВЗК как «идиопатическое воспаление кишечника». Это означает, что вы не можете поставить диагноз ВЗК только по гистопатологии. Вы диагностируете ВЗК, обнаружив воспаление кишечника, и доказываете, что оно является идиопатическим, посредством исключения таких возможных причин, как рацион питания, паразиты, бактериальные и грибковые агенты. Нельзя исключать причины, связанные с рационом питания, и бактериальные причины посредством гистопатологии или анализов крови; необходимы попытки лечения. Это очень важно, поскольку постановка диагноза ВЗК обычно приводит к использованию противовоспалительных или иммуносупрессивных средств. Однако если заболевание пациента реагирует на изменение рациона питания или антибиотики, то эти лекарства обычно не нужны. Я обращаю на это внимание, поскольку многим пациентам был поставлен неправильный диагноз, проведено неправильное лечение и причинен значительный вред, так как ВЗК является «модным» или «трендовым» диагнозом.
ВЗК – это реальный синдром, и ветеринару-практику важно понимать это. Тем не менее, он часто превращается в отговорку, а не в реальный диагноз. Накапливается все больше и больше доказательств, которые показывают, что основными причинами воспаления у собак и кошек с этим заболеванием являются бактерии и рацион питания. См. ниже раздел «Антибиотик-респонсивная энтеропатия».
После того как паразиты, энтеропатия с потерей белка и недостаточность пищеварения исключены (то есть, вы определили, что у пациента имеется мальабсорбционное заболевание, не являющееся энтеропатией с потерей белка (PLE), встает вопрос, что рекомендовать – пробное лечение или большую диагностическую работу. Если пациент может выдержать возможную отсрочку в 4-8 недель без чрезмерного риска, то тогда целесообразным является пробное лечение. При проведении пробного лечения его следует спланировать так, чтобы даже в случае неудачи была получена полезная информация, и врач знал бы больше, чем раньше. Всегда задавайте себе вопрос: «Если этот вид лечения не принесет успеха, буду ли я знать больше о том, что происходит с пациентом, или буду находиться в таком же замешательстве, как и до начала лечения?»
Элиминационные диеты
Элиминационная диета для заболевания, реагирующего на изменение рациона питания, часто бывает полезной в случае мальабсорбционного заболевания, не связанного с потерей белка. Нет коммерческого корма, который являлся бы подходящей элиминационной диетой (был бы гипоаллергенным и подходящим для выявления неаллергической непереносимости) для всех собак. Мы часто встречаем случаи, в которых поступали правильно (то есть, использовали элиминационную диету), но это было настолько плохо спланировано и осуществлено, что все усилия оказывались напрасными. Необходимо тщательно проанализировать анамнез и выяснить, что пациент ел раньше. Однако даже если вы определили, воздействию каких пищевых ингредиентов ранее подвергался пациент, иногда довольно трудно подобрать диету, которая была бы эффективной для данного конкретного пациента. В некоторых случаях все наши хорошо спланированные гипоаллергенные диеты неэффективны, но случайно оказывается эффективной определенная марка коммерческого корма.
При переводе пациента на элиминационную диету можно использовать корм домашнего приготовления или коммерческий корм. Есть много превосходных коммерческих кормов, и обычно они оказываются эффективными. Элиминационные диеты домашнего приготовления иногда оказываются эффективными в тех случаях, когда неэффективны коммерческие диетические корма; однако так бывает очень редко. Поэтому вам придется решить, что лучше всего подходит для пациента, которого вы лечите. Гидролизованные корма обычно хороши, но не всегда являются наилучшим выбором для любого пациента. Некоторые животные лучше реагируют на новые белковые корма, чем на гидролизованные корма, и наоборот. Какая бы элиминационная диета не была выбрана, необходимо быть готовым к тому, что придется кормить животное только этим кормом в течение как минимум 3-4 недель (абсолютный минимум), прежде чем его эффективность можно будет точно установить. В редких случаях приходится использовать диету в течение 6-8 недель, прежде чем на нее возникнет реакция, но это бывает менее чем в 5% случаев. Если диета кажется эффективной (то есть, происходит увеличение массы тела и разрешается диарея), то ее следует использовать в течение, как минимум, следующих 3-4 недель, чтобы убедиться в том, что изменения обусловлены именно диетой, а не временным улучшением состояния пациента, которое может произойти по многим причинам.
Антибиотик-респонсивная энтеропатия
Антибиотик-респонсивная энтеропатия (АРЭ), по-видимому, является относительно частой проблемой у собак. Лучше всего ее можно описать как синдром, при котором в верхних отделах тонкого кишечника присутствует большое число бактерий, и организм-хозяин реагирует на них так, что возникает дисфункция кишечника. Эти бактерии не всегда являются облигатными патогенами. Напротив, они могут относиться к любым видам, и E. coli, Staphylococcus, Streptococcus и Corynebacterium являются наиболее распространенными аэробными/факультативно аэробными бактериями, тогда как Clostridium и Bacterioides являются особенно частыми анаэробными бактериями. Эти бактерии, по-видимому, являются комменсалами, или они могут быть следствием заражения из проглоченного материала, которое не уничтожается нормальными защитными механизмами организма-хозяина. Симптомы, ими вызванные (если таковые имеются), вероятно, зависят от (по меньшей мере) двух факторов:
- Какие бактерии присутствуют.
- Как на них реагирует организм-хозяин.
Взаимосвязь АРЭ и ВЗК неясна, но представляется очень возможным, что бактерии могут быть ответственными за начало и/или за поддержание воспаления кишечника, которое мы называем ВЗК. Термин «дисбиоз» был предложен в качестве моста между АРЭ и ВЗК. То есть, наличие бактерий, которые каким-то образом способны вызывать проблемы (обычно кишечных бактерий, таких как E. coli), в противоположность наличию явных патогенных микроорганизмов.
Антибиотик-респонсивную энтеропатию трудно дефинитивно диагностировать на основании лабораторных анализов. Гистопатология и цитология слизистой оболочки кишечника крайне нечувствительны в отношении выявления АРЭ. Для постановки диагноза использовали концентрации кобаламина и фолата в сыворотке, и одновременное обнаружение низкой концентрации кобаламина и повышенной концентрации фолата в сыворотке считалось относительно специфическим для АРЭ. Однако измерение концентраций кобаламина и фолата в сыворотке является относительно нечувствительным и неспецифическим методом обнаружения АРЭ. Есть много собак с хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта, реагирующим на применение антибиотиков, у которых концентрации кобаламина и/или фолата являются нормальными. Похоже, что лечение АРЭ целесообразно независимо от того, нормальными или аномальными являются концентрации кобаламина и фолата в сыворотке, вследствие чего возникает вопрос, есть ли польза от их измерения для постановки диагноза этого заболевания. Обнаружение гипокобаламинемии или низкой концентрации фолата в сыворотке полезно, если пытаются обнаружить скрытое заболевание желудочно-кишечного тракта. Суплементация кобаламином может привести к явному улучшению состояния кошек и снижению диареи. На самом деле мы почти всегда приходим к выводу, что нет ничего плохого в том, чтобы назначить любой больной кошке инъекции кобаламина, независимо от содержания этого витамина в крови. Тяжелая гипокобаламинемия всегда считалась плохим прогностическим признаком. Но если значение суплементации кобаламином у кошек очевидно (на самом деле, почти никогда не вредно ввести больной кошке добавочный кобаламин), то клиническое значение введения кобаламина собакам с низкими концентрациями кобаламина в сыворотке остается неясным.
Из-за явных трудностей при диагностике АРЭ с помощью лабораторных анализов в качестве диагностического средства вместо лабораторных анализов часто выбирают эмпирическую антибиотикотерапию.
Очевидными недостатками этого подхода являются:
- клиническая «реакция» пациента на введенные антибиотики может быть обусловлена как антибиотиками, так и иными причинами;
- если пациент не реагирует на антибиотик, то возможно, что вы использовали неподходящий антибиотик;
- даже если у пациента имеется АРЭ, то у него может иметься и какое-либо иное заболевание (например, опухоль, вызывающая частичную обструкцию кишечника), которое обеспечивает предрасположенность пациента к АРЭ.
Поскольку в верхних отделах тонкого кишечника могут присутствовать любые бактерии, виды бактерий в верхних отделах тонкого кишечника могут еженедельно меняться, и мы редко знаем, на какую бактерию пытаемся воздействовать, то показаны антибиотики широкого спектра действия, предназначенные для снижения общего числа бактерий.
Нам никогда не удастся стерилизовать желудочно-кишечный тракт. Однако, поскольку клинические признаки обусловлены комбинацией большого числа бактерий и нарушенного ответа хозяина, простое снижение числа бактерий часто бывает полезным. Оральные аминогликозиды обычно считаются плохим выбором для лечения АРЭ, т.к. анаэробные бактерии (которые предположительно создают наибольшие проблемы) устойчивы к аминогликозидам. Но это мнение не является абсолютно правильным, поскольку изредка встречаются пациенты, которым становится явно лучше после орального приема амикацина.
Часто эффективен тетрациклин; однако тетрациклин неудобно давать. Тетрациклин необходимо давать отдельно (т.е. без какого-либо корма) и обеспечивать смывание его водой, чтобы капсула или таблетка не застряла в пищеводе и не вызвала эзофагит.
Также применяли тилозин в порошке, и его признают многие врачи.
Некоторые врачи любят применять метронидазол; но я не был впечатлен эффективностью метронидазола как монотерапии АРЭ. Тем не менее, метронидазол приносит реальную пользу при многих расстройствах ЖКТ, по-видимому, из-за того, что он эффективно уничтожает многие анаэробные бактерии.
Для лечения пациентов, которые очень тяжело больны, и когда нужно немедленно узнать, будут ли они реагировать на антибиотики (то есть, в случае пациентов, которые больны настолько тяжело, что вы не можете ждать 2-3 недели и убедиться в том, что реакции на лечение нет), я использую комбинацию энрофлоксацина и метронидазола. Это не значит, что я использую эту комбинацию в течение длительных периодов времени. Я использую эту комбинацию, когда мне абсолютно необходимо знать, получу ли я клинический ответ в течение 2-3 следующих недель или потеряю пациента.
Независимо от того, какой лекарственный препарат используется, пробное лечение следует проводить в течение (по меньшей мере) 2-3 недель, прежде чем можно будет сделать вывод относительно его эффективности. Помните, что вы должны не только уменьшить число бактерий, но и дать время слизистой оболочке кишечника для заживления. Кроме того, одновременное использование высококачественной элиминационной диеты может значительно повысить эффективность антибиотикотерапии, поэтому мы обычно используем оба подхода в наших попытках лечения.
Если пациент реагирует на пробное лечение элиминационной диетой и антибиотиками, то, вероятно, лучше ничего не менять в течение следующих 2-4 недель, чтобы убедиться в том, что пациент действительно реагирует на эту терапию (в отличие от пациента, у которого произошло случайное временное улучшение по неизвестным причинам). Если пациент в этот период чувствует себя хорошо, то можно прекратить прием антибиотиков и посмотреть, достаточно ли будет одной диеты для устранения симптомов; или медленно снизить дозу антибиотиков до минимальной эффективной дозы (например, снижать дозу каждый день или через день). Все зависит от того, насколько часто возникают клинические симптомы. В случае, когда симптомы возникают раз в 2 месяца или реже, целесообразно проводить лечение только при наличии у пациента симптомов. Если симптомы устойчиво возвращаются через несколько дней после прекращения приема антибиотиков, то, возможно, вам придется проводить лечение практически постоянно. Эта вторая ситуация является одной из двух ситуаций в ветеринарной медицине, когда я считаю целесообразным определить минимальную эффективную дозу антибиотика. Некоторые пациенты нуждаются в приеме антибиотика только раз в 2-3 дня для подавления симптомов. У некоторых пациентов клинические симптомы внезапно возникают снова через несколько недель или месяцев, тогда необходимо использовать другой антибиотик. Если принимается решение прекратить прием антибиотиков, то владельцев животного следует предупредить о том, что через некоторое время симптомы могут снова появиться. Что касается АРЭ, то при этом обычно имеется какой-то дефект защитных механизмов организма-хозяина, который позволяет бактериям-комменсалам вызывать клинические симптомы, и этот дефект вряд ли исчезнет. Вопрос в том, насколько серьезен этот дефект (то есть, будут ли проблемы собаки постоянными или периодическими)? Вы должны предупредить клиентов, что, вероятно, им придется повторно заниматься этой проблемой, и объяснить разницу между «излечением» и «контролем» болезни.
Хорошей идеей может быть рутинное лечение всех собак с хроническим заболеванием тонкого кишечника по схеме лечения АРЭ, даже если у вас имеются гистологические доказательства ВЗК или другого заболевания. Я провожу лечение по схеме лечения АРЭ почти всегда, когда диагностирую у собаки мальабсорбционное заболевание, поскольку не существует теста на АРЭ, который позволил бы надежно исключить это заболевание, включая определение кобаламина и фолата.
