Когда наступает смерть мозга

Успехи реаниматологии «подарили» нам и смерть мозга.  С развитием реаниматологии в ветеринарной практике все чаше и чаше ветеринарные врачи сталкиваются с ситуацией невозможности осуществлять спонтанное дыхание пациентом, при этом функция кровообращения  остается  практически в норме. В этой ситуации только определение смерти мозга может быть критерием отключения искусственной вентиляции.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении  всех функций  головного  мозга,  регистрируемом  при  работающем  сердце  и искусственной вентиляции  легких. Смерть мозга – это гибель всего мозга,  включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов. Смерть  мозга  эквивалентна  смерти организма.

Нередко смешиваются понятия «смерть мозга» и «биологическая смерть», в чем здесь суть? Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге,  в других же органах и тканях эти изменения проявляются частично или полностью. Биологическая смерть выражается посмертными  изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Решающим для констатации смерти мозга  является  сочетание  факта прекращения   функций   всего   головного   мозга   с  доказательством необратимости этого прекращения.  Право на  установление  диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития  этого  состояния.

Смерть мозга  может  развиваться  в  результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга  в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им,  прекращения  мозгового  кровообращения (тяжелая закрытая черепно -мозговая  травма,  спонтанные  и  иные  внутричерепные  кровоизлияния, инфаркт мозга,  опухоли мозга,  закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой  травмы,  внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение  мозга  возникает  в  результате   гипоксии различного  генеза,  в  т.ч.  при  остановке  сердца и прекращении или резком  ухудшении  системного  кровообращения,  вследствие   длительно продолжающегося шока и др.

Условия для установления диагноза смерти мозга.

Диагноз смерти  мозга  не  рассматривается  до  тех пор,  пока не исключены следующие воздействия:  интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга   заключается   в    доказательстве    отсутствия    воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций,  метаболических   нарушений   (в   том   числе   тяжелых электролитных,   кислотно - основных,   а   также  эндокринных)  и инфекционных  поражений  мозга.

Во  время  клинического  обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 35 град., систолическое артериальное давление не ниже 90 мм  рт.ст.

При наличии интоксикации, установленной в результате  токсикологического  исследования,  диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Комплекс клинических критериев, наличие которых  обязательно для установления диагноза смерти мозга:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий  свет.  При  этом должно быть известно,  что никаких препаратов,  расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
4. Отсутствие корнеальных рефлексов.
5. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
6. Отсутствие  фарингеальных  и трахеальных рефлексов,  которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и  верхних дыхательных  путях.
7. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата  ИВЛ,  так  как развивающаяся  при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение пациента от аппарата ИВЛ должно    производиться    с    помощью    специально   разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по предыдущим тестам.

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех элементов:

• для  мониторинга  газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
• перед  отсоединением  вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45  мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е.  100 %  кислород),  подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный   PEEP   (ПКЭД   -  положительное  конечное  экспираторное давление);
• после  выполнения  пп.  а)  и  б)  аппарат  ИВЛ  отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 2-6 л в минуту.  В это время происходит накопление эндогенной углекислоты,  контролируемое путем забора проб артериальной крови.
  Этапы  контроля  газов  крови следующие:
  1. до начала теста в условиях ИВЛ;
  2. через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;
  3. сразу после отключения от ИВЛ,  далее через каждые 10 минут,  пока РаСО2 не достигнет 60 мм  рт.ст.  Если  при этих  или  более  высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

При отсутствии  анализатора газов крови  возможно осуществить следующий тест:
дыхание 100%  кислородом в течение 10 минут в обычном режиме искусственной вентиляции , затем  отсоединить ИВЛ на 3-4 минуты, ориентируясь на показания пульсоксиметра. Не допускать понижение сатурации менее чем на 85-90 %.

Диагноз смерти  мозга  может  быть   достоверно   установлен   на основании электроэнцефалографии.

ЭЭГ- исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти. За электрическое  молчание  мозга  принимается  запись  ЭЭГ,  в которой амплитуда активности не превышает 2 мкВ, при записи от игольчатых электродов. Используются аппараты,  имеющие не менее 8 каналов.  ЭЭГ регистрируется при  би-  и монополярных  отведениях.  Электрическое  молчание  коры  мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.

При наличии  сомнений  в  электрическом  молчании  мозга  необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет,  громкий звук  и  боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых  с  частотой от 1 до 30 Гц,  должен находиться на расстоянии  20  см  от  глаз.  Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100  дб. Динамик находится около уха. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото-и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой либо наложение зажимов. Возможна стимуляция введением инстенона в дозе 0,1 мл на 1кг болюсно. Но не более 2мл на собаку.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины  смерти  мозга  длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков.  По  окончании  этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга.

При вторичном поражении мозга для  установления  клинической картины  смерти  мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12часов с момента первого установления признаков гибели мозга, а  при  подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 24 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров.

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.