Клинические особенности и кратковременный исход предполагаемых внутричерепных осложнений

Клинические особенности и кратковременный исход предполагаемых внутричерепных осложнений, связанных со средним/внутренним отитом: многоцентровое ретроспективное исследование 19 кошек (2009–2017)

Sarah A Moore¹, R Timothy Bentley², Sheila Carrera-Justiz³, Kari D Foss⁴, Ronaldo C da Costa¹ and Laurie B Cook¹

¹Кафедра клинических ветеринарных наук, Ветеринарный колледж Университета штата Огайо, Колумбус, Огайо, США

²Кафедра клинических ветеринарных наук, ветеринарный колледж Университета Пердью, Уэст-Лафайет, Индиана, США

³Кафедра ветеринарных услуг для мелких животных, ветеринарный колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида, США

⁴Кафедра клинической ветеринарии, ветеринарный колледж Университета Иллинойса, Урбана, Иллинойс, США

Для переписки: Sarah A Moore DVM, DACVIM (Neurology), Associate Professor, Neurology and Neurosurgery, Department of Veterinary Clinical Sciences, The Ohio State University College of Veterinary Medicine, 601 Vernon L Tharp St, Columbus, OH 43210, USA Email: moore.2204@osu.edu

Резюме

Цели. Основной целью этого исследования было составление обзора клинических особенностей внутричерепных осложнений среднего/внутреннего отита (СВО) у кошек-пациентов пяти специализированных ветеринарных госпиталей. Дополнительный интерес представляли результаты микробиологического посева, которыми можно руководствоваться при подборе антибиотиков, а также исход при медикаментозном и хирургическом лечении.

Методы. В историях болезни пяти специализированных ветеринарных клиник ретроспектино искали кошек с диагнозом внутричерепных осложнений в результате СВО с 2009 по 2017 гг. Записывали клинические особенности, результаты диагностики, лечение и исход.

Результаты. Всего найдено 19 кошек. У 63% в прошлом не было инфекций уха. Отоскопия не выявила отклонений у 47% кошек. Наиболее распространенным микроорганизмом, выделенным при посеве, была Pasteurella multocida, обнаруженная в 24% случаев. Успешный исход отмечен у 83% кошек, перенесших вентральную остеотомию барабанного пузыря (ВОБП), и у 66% кошек, которых лечили без хирургического вмешательства.

Выводы и значимость. У кошек с центральными вестибулярными нарушениями следует предполагать высокую вероятность внутричерепных осложнений СВО даже при отсутствии видимых изменений при отоскопии. Антибиотики следует выбирать по результатам посева и определения чувствительности; однако начальная антибиотикотерапия должна включать препараты широкого спектра действия, в особенности на P. multocida. У кошек с внутричерепными осложнениями СВО хороший исход возможен как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении, и для оценки роли ВОБП в ускорении выздоровления необходимы проспективные исследования.

Принято: 16 февраля 2018 г.

Введение

Внутричерепные осложнения, такие как внутричерепной абсцесс или менингоэнцефаломиелит — значимые, угрожающие жизни и относительно редкие последствия среднего/внутреннего отита (СВО). Эти нарушения могут быть видны при МРТ и КТ как скопление жидкости в барабанной полости в сочетании с отклонениями в соседних внутричерепных структурах, такими как менингит, энцефалит или очевидное формирование абсцесса.^1,2 Поражение головного мозга может быть ограничено структурами, прилегающими к внутреннему уху, или более обширным и захватывать мозжечок, ствол мозга и таламокортикальную систему.³ Опубликовано несколько отдельных случаев и одна маленькая серия случаев этого явления у собак и кошек;^3–8 однако в ветеринарной литературе очень мало описательных исследований этого редкого осложнения СВО с данными о клинических проявлениях и исходе у кошек.

Хотя у людей это явление такое же редкое, литературы о внутричерепных осложнениях СВО у людей больше. Подтвержденные пути распространения инфекции из барабанного пузыря в свод черепа включают остеотромбофлебит, эроизю кости под действием ферментов патогенных микроорганизмов, распространение через уже сформированные каналы либо дефекты черепа или гематогенное распространение.⁹ Независимо от вида, неспособность распознать это редкое и тяжелое последствие СВО может привести к повышению заболеваемости и смертности из-за задержки диагноза и лечения. В этом ретроспективном исследовании проведен обзор клинических особенностей внутричерепных осложнений СВО у кошек, проходивших лечение в пяти специализированных ветеринарных госпиталях, чтобы собрать информацию, которая повысит осведомленность клиницистов об этой проблеме и поможет лучше распознать ее. Дополнительный интерес представляют результаты посева, которые могут помочь при эмпирическом выборе антибиотика, а также исход медикаментозного и хирургического лечения.

Материалы и методы

Ретроспективное рассмотрение историй болезни в четырех ветеринарных учебных заведений (Университет штата Огайо, Университет Пердью, Университет Иллинойса и Университет Флориды) и одной частной специализированной ветеринарной клиники (VCA West Лос-Анджелес) для поиска кошек с диагнозом внутричерепных осложнений в результате СВО с 2009 по 2017 гг. Внутричерепные осложнения СВО включали гнойный менингит или внутричерепной абсцесс. Диагноз ставился на основании томографии или вскрытия. Рассматривали истории болезни и собирали клинические данные о породе, поле, возрасте, заболеваниях уха или аллергиях, перенесенных животными, по словам владельцев, в прошлом, жалобах при обращении, длительности и типе неврологических нарушений, результатах клинического осмотра и отоскопии, результатах клинического и биохимического анализа крови, визуальной диагностики и анализа спинномозговой жидкости (СМЖ), исходах лечения и длительности периода последующего наблюдения. Нарушения при поступлении пациентов дополнительно классифицировали как острые (0–48 ч), подострые (3–7 дней) или хронические (>7 дней) по длительности неврологических симптомов до поступления.³ Неврологический исход считали успешным, если неврологические симптомы уменьшались или исчезали на момент последнего наблюдения, или безуспешным, если симптомы сохранялись, усиливались или кошка в конечном итоге подверглась эутаназии из-за внутричерепных осложнений СВО. Итоговые данные представлены как медиана и диапазон (с описательной статистикой при необходимости) в зависимости от количества оцененных случаев.

Результаты

Краткие сведения о породе, анамнезе, результатах посева, медикаментозном или хирургическом лечении и исходе во всех случаях представлены в таблице 1.

Порода, пол, возраст

Всего при ретроспективном обзоре историй болезни из ветеринарных учреждений, участвовавших в исследовании, было найдено 19 кошек с диагнозом внутричерепных осложнений СВО. 11 случаев найдено в ветеринарном колледже Университета штата Огайо и по 2 случая — в Университете Флориды, Университете Пердью, ветеринарном колледже Университета Иллинойса и VCA, Уэст Лос-Анджелес. Возраст кошек варьировал от 2 месяцев до 13 лет, медиана возраста при поступлении составила 4,9 лет. Были представлены следующие породы: метис домашней кошки (n = 16), сфинкс (n = 1), японский бобтейл (n = 1), корниш-рекс (n = 1). Среди животных было 8 кастрированных кошек, один некастрированный кот и 10 кастрированных котов.

Факторы анамнеза

Владельцы семи кошек (37%) упоминали об инфекции уха в прошлом, в пяти случаях упоминалось о единичной инфекции у котенка в одном случае до множественных инфекций, которые лечили длительно у семейного ветеринарного врача или сертифицированного дерматолога. У 12 кошек (63%), по словам владельцев, ранее не было ушных инфекций. Семи кошкам (37%) ранее были диагностированы другие аллергические или кожные заболевания. Среди кошек с предшествующим диагнозом аллергического или кожного заболевания у четырех был диагноз заболевания верхних дыхательных путей, кашель или ринит по данным анамнеза, двум ранее диагностировали атопию и одной — пищевую аллергию.

Жалобы при поступлении

В 16 случаях в историях болезни была указана длительность неврологических симптомов перед обращением. Из них четыре кошки поступили с острыми (<48 ч) неврологическими симптомами, а шесть — с подострыми (3–7 дней). У 4/6 кошек с подострыми неврологическими симптомами длительно присутствовали такие общие симптомы, как вялость, сниженный аппетит или лихорадка (диапазон от 2 недель до 4 месяцев). В пяти случаях неврологические симптомы были хроническими (>7 дней). У одной кошки неврологические симптомы не были причиной обращения, и внутричерепной абсцесс из-за СВО обнаружился случайно во время исследования среднего уха методами визуальной диагностики в связи с хроническим наружным отитом. Эту кошку не осматривал сертифицированный ветеринарный невролог при первичной постановке диагноза.

Клинический осмотр и отоскопия. Описание наружного слухового прохода и барабанной перепонки присутствовало в историях болезни 15 кошек. В пяти (33%) из этих случаев были обнаружены церуминозные выделения в наружном слуховом проходе - от легкой до умеренной степени, а в четырех (27%) — покраснение или выраженные истечения из уха, характерные для наружного отита. Нормальные результаты осмотра барабанной перепонки указаны у семи кошек (47%). Нарушения барабанной перепонки обнаружены у двух кошек, у одной из которых она была не повреждена, но помутневшая, а у другой был явный разрыв. У шести кошек осмотреть барабанную перепонку не удалось из-за чрезмерного количества органического материала в наружном слуховом проходе.

Таблица 1. Возраст, длительность неврологических симптомов, результаты посева, лечение и исход у 19 кошек с диагнозом внутричерепных осложнений среднего/внутреннего отита (СВО) в пяти специализированных ветеринарных центрах.

Случай	Возраст (лет)	Длительность	Результаты посева	ВОБП	Стероиды	Антибиотики	Исход	Наблюдение
1	3	Хроническая	Pasteurella multocida	+	+	Ампициллин-сульбактам; затем амоксициллин-клавулановая кислота	безуспешный	1 мес.
2	2	Подострая	Виды Staphylococcus	+	+	Клиндамицин и марбофлоксацин	успешный	9 мес.
3	0	Хроническая	Рост отсутствует	-	+	Цефотаксим; затее цефподоксим	успешный	1 мес.
4	5	Острая	Виды Streptococcus	+	+	Ампициллин-сульбактам, энрофлоксацин и клиндамицин; затем триметоприм-сульфа	успешный	8 мес.
5	4	Хроническая	Рост отсутствует	+	-	Цлиндамицин и марбофлоксацин	успешный	1 мес.
6	4	н/д	Актиномицеты, Corynebacterium, виды Staphlococcus	-	+	Клиндамицин	безуспешный	3 дня
7	3	Хроническая	Рост отсутствует	+	+	Клиндамицин	успешный	4 мес.
8	5	Острая	Рост отсутствует	+	-	Клиндамицин	успешный	1 мес.
9	12	Хроническая	Pseudomonas aeruginosa	+	_	Цефподоксим; затем амоксициллин-клавулановая кислота	успешный	4 мес.
10	12	Подострая	Рост отсутствует	-	-	Клиндамицин	успешный	1 мес.
11	7	Неизвестно	Enterobacter аerogenes, Pseudomonas аeruginosa, Escherichia coli	-	+	Триметоприм-сульфа	успешный	2 мес.
12	6	Подострая	Pasteurella multocida	-	+	Амоксициллин-клавулановая кислота	безуспешный	18 ч
13	3	Подострая	Рост отсутствует	+	+	Клиндамицин и амоксициллин-клавулановая кислота	успешный	2 мес.
14	7	Неизвестно	Escherichia coli	-	+	Марбофлоксацин	успешный	36 мес.
15	6	Подострая	Виды Streptococcus	+	-	Энрофлоксацин; затем амоксициллин-клавулановая кислота	успешный	4 мес.
16	10	Острая	Pasteurella multocida, Clostridium perfringens, виды Peptostreptococcus, Bacteroides vulgatus	-	+	Не применяли	безуспешный	0 ч
17	12	Неизвестно	Рост отсутствует	+	-	Энрофлоксацин	успешный	2 мес.
18	10	Острая	Не проводили	+	+	Амоксициллин-клавулановая кислота	успешный	12 мес.
19	13	Подострая	Propionibacterium acnes, Pasteurella multocida	+	+	Клиндамицин; затем амоксициллин-клавулановая кислота	безуспешный	3 нед.

Нарушения при поступлении по длительности неврологических симптомов перед обращением классифицировали как острые (0–48 ч), подострые (3–7 дней) или хронические (>7 дней). Неврологический исход считали успешным, если неврологические симптомы уменьшились или исчезли на момент последнего наблюдения, или безуспешным, если симптомы не изменились, усилились или кошка в конечном итоге подверглась эутаназии из-за внутричерепных осложнений СВО.

Рис. 1. Результаты КТ у кошки с внутричерепными осложнениями среднего/внутреннего отита (СВО). В дополнение к одностороннему или двухстороннему СВО нарушения варьировали от лизиса каменистой части височной кости (a - белая стрелка) и усиления контраста мозговых оболочек в каудальной ямке, соседствующей с барабанным пузырем (b - черные короткие стрелки; c - черная стрелка) до контрастного объемного образования, смещающего ростральную часть продолговатого мозга рядом с барабанным пузырем (d - белые короткие стрелки).

Неврологическое обследование

Нейроанатомическая локализация у 18 кошек, которых осматривал сертифицированный ветеринарный невролог, была отнесена к центральной нервной системе у 15 кошек и к периферической у 3. Конкретные локализации были следующими: периферический вестибулярный аппарат с одной стороны (n = 3), центральный вестибулярный аппарат/ростральный продолговатый мозг (n = 9), множественные очаги в центральной нервной системе (ростральный продолговатый мозг и мозжечок или ростральный продолговатый мозг и таламокортикальная система; n = 6). У шести кошек присутствовали клинические признаки синдрома Хорнера (33%); у трех отмечался полный синдром Хорнера, а у трех — частичный, с миозом зрачка в качестве единственного клинического симптома. О лицевом параличе не сообщалось ни у одной из кошек в этом исследовании. Сниженный уровень сознания отмечен у 8 кошек (44%).

18 кошкам делали полный клинический и биохимический анализ крови, не показавший в 7 случаях (39%) значительных отклонений. У семи кошек (39%) обнаружена стрессовая лейкоцитарная формула, то есть легкая зрелая нейтрофилия (менее чем вдвое выше верхней границы нормального диапазона - с сопутствующей лимфопенией или без нее). У четырех кошек (22%) обнаружена воспалительная лейкоцитарная формула, в частности, выраженное повышение количества зрелых нейтрофилов (более чем вдвое выше верхней границы нормы) со сдвигом влево или без него. У одной кошки присутствовала легкая нормоцитарная, нормохромная нерегенеративная анемия. У трех кошек (17%) обнаружена гиперглобулинемия от легкой до умеренной степени (диапазон 4,8–5,7 г/дл; норма 2,2–2,9 г/дл).

Результаты визуальной диагностики

Томография головного мозга и среднего уха проводилась 18 кошкам (5 КТ и 13 МРТ). Односторонний (n = 11; 61%) или двухсторонний (n = 7; 39%) СВО обнаружен во всех случаях. У кошек, которым делали КТ, значительные изменения, обнаруженные наряду с односторонним или двухсторонним СВО, варьировали от лизиса каменистой части височной кости (рис. 1а) и усиления контраста мозговых оболочек в каудальной ямке, прилегающей к барабанному пузырю (рис. 1b,c) до (в одном случае) контрастного объемного образования, оттесняющего ростральную часть продолговатого мозга рядом с барабанным пузырем (рис. 1d). У одной кошки, которой проводили КТ, обнаружены признаки СВО, но без признаков распространения в полость черепа при визуальной диагностике; однако анализ СМЖ выявил выраженное нейтрофильное воспаление, клинические признаки которого исчезли после лечения СВО.

У кошек, которым проводили МРТ, значимые нарушения, выявленные наряду с одно- или двухсторонним выпотом в среднем ухе, включали умеренное или выраженное усиление контраста мозговых оболочек и/или паренхимы ствола мозга, соседствующей с каменистой частью височной кости (n = 6) (рис. 2a,b), или наличие контрастного образования в каудальной ямке, говорящего о внутричерепном абсцессе (n = 7) (рис. 2c-f).

Результаты анализа СМЖ

Анализ СМЖ проводили в 10 случаях (53%). Медиана общего числа ядерных клеток ставила 73 кл/мкл (диапазон 1–2952/мкл; норма ≤5 кл/мкл), а медиана концентрации белка — 30,3 мг/дл (диапазон 11,2–267,7; норма <25 мг/дл). Во всех 10 случаях преобладающим типом клеток были нейтрофилы. В цитологическом отчете нейтрофилы были описаны как недегенеративные (n = 9) или от недегенеративных до слегка дегенеративных (n = 1). Бактерий или других микроорганизмов в цитологических препаратах не обнаружено ни в одном из случаев.

Рис. 2. Результаты МРТ у кошек с внутричерепными осложнениями среднего/внутреннего отита. Значительные измерения варьировали от (a,b) умеренного или выраженного усиления контраста мозговых оболочек и/или паренхимы ствола мозга, соседствующей с каменистой частью височной кости, до (c–f) присутствия контрастного объемного образования в каудальной ямке, что дает основания предполагать внутричерепной абсцесс. Обратите внимание (e,f) на периферическое усиление контраста. Панели (a,b) и (d–f) — T1-взвешенные изображения, полученные после введения гадолиния внутривенно. T1-взвешенное изображение(c), полученное перед введением гадолиния.

Результаты посева

Всего на посев был направлен 21 образец от 18 кошек.  Среди представленных образцов были СМЖ (n = 3), образцы после миринготомии (n = 12), а также образцы ткани или жидкости, полученные при вентральной остеотомии барабанного пузыря (ВОБП; n = 5). У одной кошки был взят образец жидкости из среднего уха при вскрытии. Выделенные бактерии включали Pasteurella multocida (n = 4), виды рода Staphylococcus (n = 2), виды рода Streptococcus (n = 2), виды рода Actinomyces (n = 1), виды рода Corynebacterium (n = 1), Pseudomonas aeruginosa (n = 2), Enterobacter aerogenes (n = 1), Escherichia coli (n = 2), Clostridium perfringens (n = 1), виды рода Peptostreptococcus  (n = 1), Propionibacterium acnes (n = 1) и Bacteroides vulgatus (n = 1). У трех кошек из жидкости после миринготомии было выделено более одной бактериальной популяции. У одной кошки было выделено две бактериальных популяции: из СМЖ и из жидкости среднего уха.

Лечение

Краниотомию для хирургической санации внутричерепного очага инфекции в настоящем исследовании не проводили ни в одном из случаев. ВОБП пораженного уха (ушей) перенесли 12 кошек, тогда как 6 получали медикаментозное лечение, включавшее миринготомию/промывание уха в сочетании с антибиотиками (n = 3), или антибиотиками без миринготомии/промываний уха (n = 5). Одна кошка подверглась эутаназии сразу при поступлении, а при вскрытии был поставлен окончательный диагноз СВО с внутричерепным осложнением; таким образом, исход у этой кошки не включили в категорию ВОБП или медикаментозного лечения.

18 кошкам назначили антибиотикотерапию для лечения СВО с внутричерепными осложнениями. Начальный выбор антибиотиков сильно различался, клиндамицин (n = 9) и потенцированный амоксициллин/клавулановая кислота (n = 5) были самым распространенным выбором. Четырем кошкам назначили более одного антибиотика при первичной постановке диагноза: двум — сочетание клиндамицина и марбофлоксацина, и двум — сочетание клиндамицина и ампициллина-сульбактама. Длительность антибиотикотерапии также сильно различалась. 14 кошкам назначили стероиды в сочетании с антибиотиками. В пяти случаях ввели единственную противовоспалительную дозу кортикостероидов (0,1–0,15 мг/кг дексаметазона натрия фосфата) на момент постановки диагноза и не повторяли ее. Четыре кошки получали противовоспалительные дозы стероидов (0,1–0,15 мг/кг дексаметазона натрия фосфата) в течение 3 дней после постановки диагноза. Еще пять кошек получили начальную противовоспалительную дозу стероидов внутрь (0,5–1,0 мг/кг в сутки преднизолона), которую постепенно уменьшили в течение 7–14 дней. Одну кошку с крупным абсцессом ствола мозга, изначально диагностированным при КТ, сначала лечили с помощью антибиотиков внутрь и 3-дневного курса противовоспалительных стероидов. Через неделю после первого визуального исследования, когда сделали повторную КТ для планирования операции ВОБП, было обнаружено видимое разрешение внутричерепного абсцесса в результате только медикаментозного лечения (рис. 3).

Рис. 3. КТ-снимки (a,b) до и (c,d) после антибиотикотерапии предполагаемых внутричерепных осложнений среднего/внутреннего отита с предположительно (a) внутричерепным абсцессом (стрелка) и (b) выпотом в среднем ухе (стрелки). Эту кошку (с рис. 3d) сначала лечили с помощью антибиотиков внутрь и 3-дневного курса противовоспалительных кортикостероидов. Через неделю после первичной визуальной диагностики  повторили КТ с целью планирования операции вентральной остеотомии барабанного пузыря, но обнаружено видимое разрешение внутричерепного абсцесса в результате медикаментозного лечения.

Исход и последующее наблюдение

Медиана длительности последующего наблюдения за 19 кошками в настоящем исследовании составила 4 месяца (диапазон 0–36 мес.). Неврологический исход определили как успешный (симптомы уменьшились или исчезли) у 14 кошек (74%) или как безуспешный (симптомы не изменились, ухудшились или пришлось прибегнуть к эутаназии) у 5 кошек (26%). У кошек с успешным неврологическим исходом медиана длительности последующего наблюдения составила 8 недель (диапазон 4 недели – 36 месяцев). Для кошек с безуспешным исходом медиана длительности последующего наблюдения составила 0,3 недели (диапазон 0–4 недели). Среди кошек, перенесших ВОБП (n = 12), неврологический исход оценили как успешный в 83% случаев. Среди кошек, которых лечили медикаментозно (n = 6), доля случаев с успешным исходом составила 66%.

Обсуждение

Это ретроспективное исследование — самая крупная опубликованная серия случаев внутричерепных осложнений у кошек, связанных с СВО. Хотя осложнения СВО могут угрожать жизни, из-за очевидно низкой распространенности этой проблемы данное состояние у кошек может распознаваться с задержкой или не распознаваться совсем. Таким образом, четкое понимание клинических особенностей заболевания очень важно для повышения осведомленности и своевременного начала лечения кошек с характерными симптомами. Это особенно важно, поскольку более 63% кошек в настоящем исследовании ранее не страдали от заболеваний уха. Результаты, полученные в данном исследовании, отличаются от опубликованных Sturges et al,³ у которых 8/11 кошек с внутричерепными осложнениями СВО (73%) имели заболевание уха в анамнезе.

В настоящем исследовании у 53% кошек отсутствовали признаки заболевания наружного или среднего уха во время отоскопии при поступлении. В связи с ретроспективной природой этого исследования тип отоскопии (обычная или видео) не был стандартизирован и указан не во всех случаях, соответственно, на природу исследования могла повлиять способность выявить патологию среднего уха. В двух ранее опубликованных сериях случаев вестибулярных симптомов у кошек в результате СВО с внутричерепными осложнениями или без них результаты отоскопии не сообщаются,^3,6 поэтому сравнение результатов невозможно. Не увидев отклонений при отоскопии, клиницист может исключить отогенные осложнения СВО из списка дифференциальных диагнозов у кошки с симптомами нарушения центральной нервной системы; однако наши результаты дают основания полагать, что делать этого не следует. По неподтвержденным сообщениям, проникновение бактерий из носоглотки в среднее ухо является более распространенной предполагаемой причиной СВО у кошек по сравнению с собаками и, следовательно, может объяснить отсутствие внешних признаков заболевания уха у кошек в настоящем исследовании.¹⁰

Большинство кошек в настоящем исследовании поступило с клиническими признаками, которые можно отнести на счет заболевания центральной вестибулярной системы/ростральной части продолговатого мозга (в сочетании с другими симптомами заболевания мозга или без них). Это согласуется с предыдущими ветеринарными исследованиями, в которых указывается, что наиболее распространенными неврологическими симптомами внутричерепного осложнения СВО являются вестибулярные симптомы, сниженный уровень сознания, парез и судороги.^3,6  Интересно отметить, что у небольшого количества кошек в настоящем исследовании не было четких признаков центральной природы вестибулярных симптомов, несмотря на окончательный диагноз внутричерепного осложнения СВО. Таким образом, вероятно, что у кошек с инфекцией среднего уха и вестибулярными симптомами всегда следует учитывать возможность распространения СВО на внутричерепные структуры независимо от того, центральные или периферические эти симптомы по своему характеру.

Поскольку начальный выбор антибиотика у кошек с внутричерепными осложнениями СВО крайне важен (однако обычно его подбирают эмпирически), результаты микробиологического посева представляли особый интерес в настоящем исследовании. P multocida была самой распространенной бактерией, выделенной в 24% случаев. P multocida — грамотрицательный факультативно-анаэробный микроорганизм, частый обитатель ротовой полости кошек, который часто выделяют из инфицированных укушенных ран, нанесенных кошками, и, как сообщается, способный вызвать эмпиему спинного мозга и менингоэнцефаломиелит.^11–13 Восходящая инфекция из ротовой полости в среднее уха через евстахиеву трубу — предполагаемый механизм развития первичного СВО у кошек.¹⁰ Это может объяснить распространенность присутствия Pasteurella в образцах в настоящем исследовании, а также отсутствие внешней патологии уха во многих случаях.

За исключением Pasteurella, остальные микроорганизмы, выделенные в этом исследовании от кошек с внутричерепными осложнениями СВО, значительно варьировали по типу, количеству и особенностям. Эти результаты поддерживают рекомендации авторов предыдущих исследований по эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия на грамположительные, грамотрицательные, аэробные и анаэробные микроорганизмы в качестве наиболее рационального подхода в период ожидания результатов посева, учитывая вариабельность выделяемых микроорганизмов у кошек с внутричерепными осложнениями СВО. Хотя Cryptococcus neoformans ранее описан в качестве причины СВО у кошек,¹⁴ он не обнаружен при внутричерепных осложнениях, связанных с СВО, в настоящем исследовании.⁸

Кортикостероиды, в различных дозах и с различной длительностью курса, применялись для лечения примерно половины кошек в настоящем исследовании. Наиболее распространенным режимом применения стероидов была однократная противовоспалительная доза дексаметазона натрия фосфата сразу после визуальной диагностики. Мнения по поводу применения кортикостероидов для лечения внутричерепных инфекций у людей несколько противоречивы, а хорошо контролируемых клинических исследований по оценке их применения при отогенных внутричерепных инфекциях не проводилось. Однако недавний систематический обзор, в котором оценивается применение коротких курсов (2–4 дня) кортикостероидов в противовоспалительных дозах при бактериальном менингите у людей, дает основания полагать, что это связано с меньшим числом остаточных неврологических нарушений и не повышает риск нежелательных явлений.¹⁵  Обоснование для применения кортикостероидов исходит из экспериментальных исследований на животных, говорящих об ухудшении исхода инфекционного менингита по мере усиления воспалительной реакции, в то время как применение кортикостероидов уменьшает ее, снижает вазогенный отек мозга и улучшает исход.^16,17 В связи с ретроспективной природой настоящего исследования невозможно оценить влияние кортикостероидной терапии на исход у кошек с внутричерепными осложнениями СВО; однако похоже, что ветеринарные врачи, лечащие такие случаи, часто применяют кортикостероиды.

В целом, у 74% кошек в настоящем исследовании неврологический исход был успешным (определялся как уменьшение или исчезновение неврологических симптомов) независимо от того, было ли лечение медикаментозным или хирургическим. Это согласуется с предыдущим исследованием, в котором сообщается о хорошем прогнозе у кошек с внутричерепными осложнениями СВО.³ Однако в этой серии случаев число кошек, получавших только медикаментозную терапию, было малым, и авторы рекомендовали хирургическое дренирование барабанного пузыря и свода черепа в качестве стандартной терапии. 12 из 18 кошек с прижизненным диагнозом в настоящем исследовании перенесли ВОБП. Исход в этих случаях был хорошим или превосходным, у 83% неврологические симптомы уменьшились или прекратились на протяжении периода наблюдения с медианой длительности 4 месяца после постановки диагноза. Оставшихся 6 кошек лечили медикаментозно без ВОБП, 66% с успешным результатом, таким образом, медикаментозное лечение можно рассматривать в некоторых случаях СВО с распространением процесса в полость черепа у кошек. Последующее наблюдение за кошками, которых лечили без ВОБП, было значительно короче, что в сочетании с ретроспективной природой исследования затрудняет достоверную оценку связи между ВОБП и исходом.

Выводы

У кошек с центральными вестибулярными симптомами или признаками множественного поражения центральной нервной системы следует с высокой вероятностью подозревать осложнения СВО, даже при нормальном результате отоскопии. Медикаментозное лечение следует подбирать по результатам посева и определения чувствительности, учитывая большое разнообразие бактерий, выделенных от кошек в настоящем исследовании. Однако для начальной антибиотикотерапии следует выбирать препараты с широким спектром действия, особенно на  P. multocida. У кошек с внутричерепными осложнениями СВО возможен хороший исход как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении.  Для оценки роли ВОБП в ускорении выздоровления необходимы проспективные исследования.

Литература:

1. Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, et al. Contemporary management of intracranial complications of otitis media. Otol Neurotol 2009; 31: 111–117.

2. Wu J-F, Jin Z, Yang J-M, et al. Extracranial and intracranial complications of otitis media: 22-year clinical experience and analysis. Acta Otolaryngol 2012; 132: 261–265.

3. Sturges BK, Dickinson PJ, Kortz GD, et al. Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. J Vet Intern Med 2006; 20: 648–656.

4. Spangler ES and Dewey CW. Meningoencephalitis secondary to bacterial otitis media/interna in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36: 239–243.

5.  Cook LB, Bergman RL, Bahr A, et al. Inflammatory polyp in the middle ear with secondary suppurative meningoencephalitis in a cat. Vet Rad Ultrasound 2003; 44: 648–651.

6. Negrin A, Cherubini GB, Lamb C, et al. Clinical signs, magnetic resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective study. J Feline Med Surg 2010; 12: 291–299.

7. Martin-Vaquero P, da Costa RC and Daniels JB. Presumptive meningoencephalitis secondary to extension of otitis media/interna caused by Streptococcus equi subspecies zooepidemicus in a cat. J Feline Med Surg 2011; 13: 606–609.

8. Siak MK, Paul A, Drees R, et al. Otogenic meningoencephalomyelitis due to Cryptococcus gattii (VGII) infection in a cat from Western Australia. JFMS Open Rep 2015; 1: DOI: 20155116915585022

9. Dubey SP, Larawin V and Molumi CP. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration. Am J Otoloaryngol 2010; 31: 73–77.

10. Gotthelf LN. Diagnosis and management of otitis media in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34: 469–487.

11. Messer JS, Kegge SJ, Cooper ES, et al. Meningoencephalomyelitis caused by Pasteurella multocida in a cat. J Vet Intern Med 2006; 20: 1033–1036.

12. Granger N, Hidalgo A, Leperlier D, et al. Successful treatment of cervical spine epidural empyema secondary to grass awn migration in a cat. J Feline Med Surg 2007; 9: 340–345.

13. Dolieslager SM, Riggio MP, Lennon A, et al. Identification of bacteria associated with feline chronic gingivostomatitis using culture-dependent and culture-independent methods. Vet Microbiol 2011; 148: 93–98.

14. Beatty JA, Barrs VR, Swinney GR, et al. Peripheral vestibular disease associated with Cryptococcus in three cats. J Feline Med Surg 2000; 2: 29–24.

15. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD004405.

16. Scheld WM, Dacey RG, Winn HR, et al. Cerebrospinal fluid outflow resistance in rabbits with experimental meningitis. Alterations with penicillin and methylprednisolone. J Clin Invest 1980; 66: 243–453.

17. Tauber MG, Khayam-Bashi H and Sande MA. Effects of ampicillin and corticosteroids on brain water content, cerebrospinal fluid pressure, and cerebrospinal lactate levels in experimental pneumococcal meningitis. J Infect Disease 1985; 151: 528–534