Порода, пол, возраст, анамнез и дифференциальная диагностика: первоочередная оценка

Введение

Когда на прием попадает пациент с подозрением на неврологическое нарушение, порода, пол, возраст и анамнез часто дают клиницисту полезную информацию, которая может навести его на мысль о наиболее вероятном диагнозе. Однако важно понимать, что эта информация считается дополнительной к данным неврологического обследования. Следует надлежащим образом взвесить значимость породы, пола, возраста и анамнеза, чтобы избежать «зашоренности» при разработке планов диагностики и применении стратегий лечения.

Порода, пол, возраст

В таблице 1.1 представлены краткие сведения о подозреваемой и подтвержденной породной предрасположенности к различным неврологическим нарушениям. Знание породной предрасположенности может очень помочь при рассмотрении дифференциальных диагнозов, особенно при необычных проявлениях (например, невропатии у молодых животных). Однако клиницисту нужно помнить, что данные таблиц породной предрасположенности ограничены. Недавно обнаруженные случаи породной предрасположенности могут отсутствовать в таблице, кроме того, возможно, что пока известны не все породные предрасположенности. Иными словами, таблицы породной предрасположенности обычно увеличиваются в размере по мере появления новых редакций учебников. Кроме того, нарушение, к которому предрасположены определенные породы, может изредка встречаться и у других пород. И наконец, определенные редкие нарушения описаны только у одного или нескольких представителей определенной породы. Так как некоторые из этих нарушений наследственные (например, лизосомные болезни накопления), предполагается, что порода входит в группу риска, несмотря на малое число фактических подтвержденных случаев заболевания. Определенные категории болезней вероятнее в определенных возрастных группах. В целом, новообразования (например, опухоли мозга) чаще встречаются у пожилых пациентов. Врожденные нарушения (например, гидроцефалия) чаще встречаются у молодых пациентов. Как и с другими аспектами породных, половых и возрастных характеристик пациентов, абсолютной зависимости различных неврологических нарушений, встречающихся в клинической практике, от возраста не существует. Некоторые врожденные нарушения имеют тенденцию проявляться во взрослом возрасте (например, порок развития каудальной части затылочной кости), а некоторые новообразования типичны для молодых пациентов (например, нефробластома спинного мозга). Неврологических нарушений, частота которых различается в зависимости от пола, очень мало. В качестве одного примера можно привести мышечную дистрофию у золотистых ретриверов, наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой.

Анамнез

Получение лаконичного и точного анамнеза, касающегося конкретных неврологических нарушений, часто имеет решающее значение для составления плана диагностики. Важно дать владельцу животного тщательно обдумать соответствующие детали анамнеза; настолько же важно уговорить владельца не углубляться в детали, не имеющие или почти не имеющие отношения к основным клиническим жалобам. Например, запутанное повествование о явлениях, имевших отношение к операции восстановления краниальной крестовидной связки 10 лет назад, вряд ли будет содержать ценные сведения о пациенте, поступившем в связи с генерализованной судорожной активностью и стремлением упираться головой в предметы. И наоборот, часто владельцы животных пропускают важные детали анамнеза. Например, владельцу может не придти в голову, что изменение звука лая (дисфония) у собаки с миастенией каким-то образом связано со слабостью тазовых конечностей, послужившей причиной обращения к врачу. Хотя дисфония определенно связана с основной жалобой, владелец может посчитать ее несвязанным и клинически незначимым явлением. В таких случаях клиницисту следует задавать конкретные вопросы, чтобы помочь прояснить природу неврологического нарушения пациента. В целом, для определенных категорий неврологических нарушений характерна определенная динамика во времени. Ишемические/сосудистые нарушения и травмы обычно характеризуются сверхострым развитием (от нескольких минут до нескольких часов), а после первых 24 ч после возникновения клинических признаков не прогрессируют или прогрессируют минимально. Воспалительные/инфекционные нарушения склонны к острому развитию (от нескольких часов до нескольких дней) и довольно быстрому прогрессу при отсутствии интенсивного лечения. Опухолевые и дегенеративные нарушения часто характеризуются постепенным развитием клинической дисфункции (от нескольких дней до нескольких месяцев) с более медленным прогрессом клинических признаков. Некоторые дегенеративные нарушения (например, заболевание межпозвонковых дсков II типа) могут прогрессировать медленно на протяжении нескольких лет. Многие врожденные аномалии характеризуются статичным течением болезни - то есть, клинические нарушения распознаются в молодом возрасте и не прогрессируют. И наконец, существуют некоторые неврологические нарушения, для которых типична эпизодичность, например, идиопатическая эпилепсия. Как и данные о породе, поле и возрасте, характер развития болезни и прогресс часто помогают оценить вероятность различных дифференциальных диагнозов у конкретного пациента, однако это следует рассматривать только как приблизительное руководство. У описанного выше существует множество значимых исключений. Например, лимфома спинного мозга у кошек характеризуется острым развитием клинических признаков.

Диффренциальный диагноз  (список исключений)

После получения данных о породе, поле, возрасте и анамнезе их оценивают в сочетании с результатами неврологического обследования, чтобы составить список возможных патологических процессов, которые могли бы объяснить клинические признаки или нарушения пациента. Хотя список дифференциальных диагнозов следует составлять в порядке от наиболее вероятного до наименее вероятного, очень важно обсудить с клиентом все категории заболеваний, которые могут сопровождаться наблюдаемыми клиническими признаками. Для облегчения процесса составления списка дифференциальных диагнозов и их обсуждения с владельцами животных авторы предпочитают использовать схему DAMNIT (Таблица 1.2). Некоторые нарушения могут относиться более чем к одной категории этой схемы (например, экструзия межпозвонкового диска может рассматриваться как дегенеративный или травматический процесс), и выбор категории для таких нарушений зависит от предпочтений врача. При обсуждении врачу следует сосредоточиться на наиболее вероятном нарушении или нарушениях, однако не следует упускать из обсуждения и другие возможности, во избежание ненужных и эмоционально стрессовых "сюрпризов" для владельца животного. Например, хотя у 4-летнего кобеля золотистого ретривера с недавно появившейся генерализованной судорожной активностью наиболее вероятным диагнозом является эпилепсия, перед проведением визуальной диагностики следует также обсудить с владельцем возможность новообразования мозг. Альтернативно, у 8-летнего кобеля золотистого ретривера с недавно появившимися генерализованными судорогами следует учитывать возможность поздней идиопатической эпилепсии в дополнение к наиболее вероятному диагнозу новообразования могзга. В сочетании с данными анамнеза, породой, полом, возрастом, список дифференциальных диагнозов следует использовать в качестве руководства для планирования диагностики и, в конечном итоге, лечения.

Таблица 1.1. Породные неврологические нарушения у собак и кошек

  *Породы кошек напечатаны курсивом.

Таблица 1.2. Схема DAMNIT для составления списка дифференциальных диагнозов