Резекционная артропластика тазобедренного сустава у собак и кошек

Результаты клинического осмотра, рентгенографии и анализа движения. Кафедра хирургии, ветеринарный факультет Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия.

Авторы: W. Off; U. Matis. Кафедра хирургии и репродукции мелких животных, Университет Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия.

VetCompOrthopTraumatol 2010; 23: 297-305

Эта статья была изначально опубликована в 1997 в журнале TierärztlichePraxis. Оба автора одобрили ее публикацию на английском языке и также предоставили перевод.

Оригинальныйисточник: Off W, Matis U. ResektionsarthroplastikdesHüftgelenkesbeiHundenundKatzen.

Klinische, röntgenologische und ganganalytische Erhebungen an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Tierärztl Prax 1997; 25: 379–387.

Резюме

С 1978 по 1989 гг. на кафедре ветеринарной хирургии Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия, было выполнено 132 операции остеотомии головки и шейки бедренной кости у собак и 51 – у кошек. 81 (44%) животное прошло повторный клинический осмотр и рентгенографию в среднем через 4 года после операции, при этом 17 животным также был проведен анализ движения. Функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42% случаев. Тем не менее 96% владельцев были удовлетворены результатами операции. Как показали кинетические и кинематические измерения, несмотря на облегчение боли после резекции головки и шейки бедренной кости, вследствие операции появились функциональные нарушения как у мелких, так и у крупных собак. Эти нарушения не были заметны при быстром аллюре.

Введение

Остеотомия головки и шейки бедренной кости (ОГБК) – относительно простая процедура, ставшая предметом многих исследований (1, 2, 4–8, 10–12, 18–24). Техники и хирургический доступ варьируются, как и результаты процедуры. Некоторые исследователи основывались исключительно на оценке результата владельцами путем заполнения анкет.

Данное исследование проведено с целью оценки эффективности ОГБК по данным клинического осмотра и рентгенографии пациентов после операции, проведенной на кафедре ветеринарной хирургии, Университет Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия. Некоторым собакам также проводили анализ кинетики и кинематики, поскольку человеческий глаз не в состоянии правильно оценить движения четвероногого животного в полной мере.

Материалы и методы

В период с 1978 по 1989 г. операции ОГБК подверглись 132 собаки и 51 кошка. Эта процедура применялась в случаях, когда сохранение сустава было неосуществимо или нецелесообразно (рис. 1). Наиболее распространенным показанием у собак был аваскулярный некроз головки бедренной кости из-за болезни Легга-Кальве-Пертеса; большинство животных, страдавших от этой болезни, весило

Во всех случаях использовался краниолатеральный доступ к тазобедренному суставу. После отгибания капсулы сустава и пересечения круглой связки конечность поворачивали на 90° кнаружи. Для остеотомии головки бедренной кости использовали остеотом или вибрационную пилу. Иногда также отсекали малый вертел. Чтобы полностью удалить каудальный край шейки бедренной кости, остеотом или пилу держали перпендикулярно длинной оси шейки бедренной кости (рис.3). Целью этого вмешательства было создание гладкой плоскости резекции без костных выступов. В большинстве случаев суставную капсулу закрывали, чтобы создать слой ткани между вертлужной впадиной и поверхностью распила бедренной кости после удаления головки и шейки (рис. 4) (17). Ближе к концу исследования некоторым животным дополнительно накладывали два шва из прочного медленно рассасывающегося материала для фиксации сухожилий ягодичной мышцы к месту прикрепления прямой мышцы бедра во избежание каудодорсального смещения бедренной кости. Рану ушивали обычным способом. Сразу после операции делали снимки в вентродорсальной проекции для определения плоскости остеотомии.

Последующий осмотр 81 животного (66 собак и 15 кошек) проводился через 7 месяцев – 10 лет после операции (в среднем 4 года) в нашей клинике. 

Рис. 1. Показания к остеотомии головки и шейки бедренной кости у 132 собак и 51 кошки. 

Рис. 2. Распределение 132 собак и 51 кошки, перенесших остеотомию головки и шейки бедренной кости, по весу (вес 5 собак неизвестен).

Рис. 3. Ориентация остеотома во время остеотомии шейки бедренной кости.

Рис. 4. Капсулу сустава располагали в промежутке между участком остеотомии и вертлужной впадиной во избежание боли из-за контакта двух костных поверхностей.

а) вид тазобедренного сустава в поперечной плоскости до резекции;

b) вид после удаления головки и шейки бедренной кости;

c) закрытие суставной капсулы;

d) вид вертлужной впадины снизу после закрытия суставной капсулы. 

Оценивали такие клинические параметры, как хромота, мышечная атрофия, боль при пассивных движениях, крепитация, каудодорсальное смещение бедренной кости и амплитуда движений. Эти объективные переменные дополняли оценкой владельцами следующих показателей: 

1. длительность послеоперационных симптомов;
2. длительность послеоперационного периода восстановления;
3. опора на пораженную конечность при медленном аллюре, быстром аллюре, после напряженных физических нагрузок и в холодную или сырую погоду;
4. субъективная оценка успеха хирургического вмешательства. 

Оценки присваивали следующим образом: 

1. хорошо: отсутствие хромоты, животное полностью опирается на конечность при всех аллюрах;
2. удовлетворительно: легкая хромота, иногда скованность, иногда хромота без опоры на конечность;
3. неудовлетворительно: постоянная хромота от легкой до тяжелой степени, животное часто не опирается на конечность, хромота после физических нагрузок, хромота при рыси и/или галопе, хромота, связанная с погодой. 

В 67 случаях (55 собак и 12 кошек) сразу после операции делали рентгеновские снимки, чтобы оценить полноту резекции шейки бедренной кости с удалением или без удаления малого вертела и убедиться в отсутствии острых костных краев по линии остеотомии. 17 собак также исследовали в лаборатории по оценке движения (18, 19). С помощью бегущей дорожки с четырьмя встроенными нагрузочными пластинами оценивали следующие кинетические показатели: 

1. длительность фазы опоры (мсек);
2. пик вертикальной опорной нагрузки (% от массы тела);
3. наклон кривой опорной нагрузки (% от массы тела/сек);
4. интеграл (% от массы тела х сек). 

Кинематические данные получали с помощью светоотражающих меток, помещенных на гребень подвздошной кости, большой вертел, латеральный мыщелок бедренной кости, лодыжку малоберцовой кости и предплюсну во время движения.

Результаты

Послеоперационная оценка показала укорочение конечности у 68 животных (84%) (каудодорсальное смещение бедренной кости), мышечную атрофию у 61 (75%) животных, уменьшение амплитуды движений при разгибании и отведении тазовой конечности у 60 (74%), симптомы хромоты у 45 (60%), симптомы или болезненность при пассивном движении конечности у 26 (32%) и крепитацию у 8 (10%) животных (таблица 1). Доля собак с весом более 15 кг была небольшой, однако в этой группе наблюдалась тенденция к худшим результатам, чем у более мелких пациентов. Субъективная оценка показала, что наименьшее количество послеоперационных проблем наблюдалось у кошек. Хотя клиническая хромота не была обнаружена ни у одной кошки, владельцы 5 из 15 кошек сообщили об укорочении шага после физической активности, при изменении погоды, быстром или медленном аллюре или после длительных периодов покоя. По наблюдениям владельцев, при нагрузке на оперированную конечность при медленном аллюре 69 (85%) животных выглядели нормально, а нормальная функция при быстром аллюре сохранялась у 52 животных (64%). Хромота после напряженной физической активности отмечена у 19 пациентов (23%), а в холодную погоду – у 20 (24%) (таблица 2).

Тем не менее 78 из 81 (96%) владельцев считали результат операции успешным.

Средняя длительность восстановительного периода составила от 4 до 6 недель у кошек и мелких собак и от 7 до 9 недель у собак весом более 15 кг, хотя период послеоперационной хромоты в последней группе был в среднем короче, чем у пациентов меньшего размера. По информации, полученной из анкет владельцев, и по результатам повторного клинического осмотра функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42%. Корреляции между массой тела и функциональным результатом не выявлено (табл. 3). Симптомы, имевшиеся до операции, сохранялись в среднем 5 недель у животных с хорошими результатами и в среднем 7 недель у животных с худшими результатами операции (табл. 4).

Послеоперационные рентгеновские снимки показали полную остеотомию головки и шейки бедренной кости у 40 животных (60%), половине из которых также была проведена резекция малого вертела (табл. 5).

Таблица 1. Клинические признаки у 66 собак и 15 кошек через 7 месяцев – 10 лет (в среднем 4 года) после остеотомии головки и шейки бедренной кости. 

Таблица 2. Субъективная информация, полученная от владельцев 66 собак и 15 кошек после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Таблица 3. Функциональный результат в зависимости от массы тела.

Таблица 4. Функциональный результат в зависимости от длительности послеоперационных симптомов.

Пропорция животных с удовлетворительным функциональным результатом была немного больше после неполной резекции, чем после полной резекции. Рентгеновские снимки, сделанные в период последующего наблюдения, показали пролиферацию костной ткани в области малого вертела у 34 животных (51%); 13 из этих животных была проведена резекция малого вертела, а в 21 случае она не проводилась (рис. 5). Окостенение в этой области отмечено у всех кошек (рис. 6), в то время как у собак частота формирования остеофитов после полной и неполной резекции головки и шейки бедренной кости была сходной. Корреляции между формированием остеофитов и функциональным результатом не выявлено.

В среднем анализ движений всех исследованных собак с использованием кинетических данных показал укорочение фазы опоры на оперированную конечность по сравнению с противоположной конечностью (таблица 6). У собак с массой менее 15 кг пик вертикальной опорной нагрузки был незначительно увеличен на шаге, однако увеличен до 13% от массы тела при рыси, в то время как у собак с массой более 25 кг нагрузка на оперированную конечность была ниже в среднем на 6% от массы тела при обоих аллюрах. Правда, лишь одна крупная собака была исследована на бегущей дорожке во время рыси. В качестве меры передачи усилия использовали наклон кривой опорной нагрузки, который у мелких собак был круче, чем у крупных. Интеграл (общая площадь под кривой), являющийся мерой импульса нагрузки, был увеличен только при рыси и снижен при остальных аллюрах из-за сокращения длительности фазы опоры (рис. 7). Кинематические амплитуды тазобедренного, коленного и предплюсневого суставов значительно варьировались, однако графики показали характерную картину для каждого сустава. Угол тазобедренного сустава был слегка уменьшен у мелких собак и заметно уменьшен у крупных, что указывает на сопротивление разгибанию сустава (рис. 8).

Уменьшение угла тазобедренного сустава компенсировалось в основном за счет разгибания в предплюсневом суставе.

Обсуждение

«Первопроходцы», впервые начавшие применять ОГБК в ветеринарии (21, 24), были рады найти многообещающий, простой и недорогой метод лечения сложных нарушений тазобедренного сустава. Однако применение ОГБК в качестве панацеи требует критического рассмотрения. В нашем исследовании эффективность ОГБК была исследована в популяции, ограниченной собаками и кошками с преимущественно хроническими (на протяжении недель) симптомами (14, 16). Наши результаты согласуются с данными Duff and Campbell, которые обнаружили, что прогрессирующая атрофия мышц и контрактуры, сопровождающиеся хромотой, отрицательно сказываются на результате операции (4). В противоположность полной замене тазобедренного сустава, полного восстановления мускулатуры после ОГБК обычно не происходит (9, 15). Возраст животных не коррелировал с результатом, что согласуется с данными Gendreau and Cawley (6).

Таблица 5. Результаты рентгенографии и функциональные результаты у 55 собак и 12 кошек сразу после операции остеотомии головки и шейки бедренной кости и в среднем через 4 года после операции.

*Последующий осмотр проводился в среднем через 4 года после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Установить влияние изменения техники операции, в частности, интерпозиции суставной капсулы или фиксации большого вертела швами, на результат ретроспективно не представлялось возможным, так как истории болезни были неполными. Оценка рентгеновских снимков показала, что удаление малого вертела с целью устранения боли вследствие контакта бедренной и тазовой костей не влияет на исход; пролиферация костной ткани в области резецированного или оставленного малого вертела не коррелировала с функциональным результатом. Частота неудовлетворительных результатов после неполной резекции шейки бедренной кости была немного выше, чем после полной резекции, что соответствует результатам Lee and Fry (10). Однако корреляция между клинической картиной и результатами рентгенографии была незначительной, что согласуется с данными Duff and Campbell (5).

Из 81 собаки и кошки у 38% функция конечности в среднем через 4 года после операции была оценена как хорошая, у 20% – как удовлетворительная и у 42% – как неудовлетворительная. Эти результаты могут показаться плохими по сравнению с данными других исследований, однако следует учитывать, что большинство этих исследований основывались на мнении владельцев (1, 2, 4, 7, 8, 10–12, 20–22, 24). Подавляющее большинство (96%) владельцев наших пациентов также оценило результат как благоприятный.

Несмотря на хромоту и отсутствие опоры на конечность, у некоторых собак не было обнаружено болезненности или ограничения амплитуды движений, которые могут быть ответственны за хромоту.

Пассивное движение оперированной конечности вызывало боль лишь примерно у 33% животных, в то время как хромота наблюдалась в 56% случаев, кроме того, у большего числа животных имелись другие признаки нарушения функции, например, мышечная атрофия (таблица 1). Следовательно, причина хромоты не всегда очевидна. В отсутствии боли хромота может быть механической в результате рубцевания. Результаты анализа движения показали функциональные нарушения у всех 17 собак после ОГБК. У этих животных наблюдалось сокращение времени контакта с опорой независимо от массы тела, даже если хромота не была заметна при клиническом осмотре. У мелких собак вертикальная опорная нагрузка на шаге была почти равной на обеих тазовых конечностях, в то время как у (относительно небольшого числа) крупных собак эта сила была снижена на оперированной конечности, предположительно, из-за стремления животного щадить ее.

Рис. 5. Рентгеновские снимки 8-месячного джек-рассел-терьера весом 5 кг с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с полной резекцией, в том числе малого вертела;

c) через 8 месяцев после операции, легкая пролиферация костной ткани без ухудшения функции.

Рис. 6. Рентгеновские снимки двухлетней кошки весом 3,5 кг с повторным вывихом тазобедренного сустава. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с неполной резекцией малого вертела; выраженная пролиферация костной ткани в области малого вертела без ухудшения функции.

За исключением одной собаки, кинетические исследования при рыси были проведены только у мелких собак; результаты показали усиление нагрузки на оперированную конечность. Это явление было отмечено Dueland et al в ходе сравнительного исследования полной замены тазобедренного сустава и ОГБК, что заставило авторов усомниться в превосходстве замены тазобедренного сустава над ОГБК у четвероногих животных (3). Однако результаты анализа походки у людей с укорочением конечностей говорят о том, что усиление нагрузки вызвано сдвигом центра тяжести в сторону укорочения (13).

В нашем исследовании владельцы часто отмечали, что собаки избегали передвигаться рысью. Во время рыси пары конечностей по диагонали движутся навстречу друг другу, и в какой-то момент на одну из тазовых конечностей приходится примерно 60–80% веса тела. Неизвестно, связано ли избегание рыси с появлением этой кратковременной сильной нагрузки или с уменьшением способности к разгибанию в тазобедренном суставе. Судя по нашим кинематическим данным, собаки с уменьшенной амплитудой движений в тазобедренном суставе после ОГБК компенсируют это главным образом за счет большего разгибания в предплюсневом суставе.

В заключение отметим, что настоящее исследование выявило расхождения между результатами объективной клинической оценки и субъективных наблюдений владельцев животных, перенесших ОГБК. Это очевидно показывает: эффективность хирургического лечения не следует определять с помощью анкет. Принятое в настоящее время мнение, что мелкие собаки компенсируют последствия ОГБК лучше крупных, следует пересмотреть в свете наших результатов анализа движения. Уменьшение боли после ОГБК достигается за счет некоторого ухудшения функции конечности даже у мелких собак, у которых хромоту бывает сложно заметить невооруженным глазом из-за их быстрых движений. Таким образом, ОГБК следует ограничить исключительным обстоятельствами, когда сохранение сустава невозможно, либо инфекция или другие противопоказания не позволяют провести замену суставадаже у мелких собак (16).

Таблица 6. Результаты анализа движения 17 собак после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Рис. 7. Кривая силы опоры, йоркширский терьер весом 5,8 кг через 6 лет после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости при а) шаге и b) рыси. Ось Y: N = Ньютоны; ось X: время в секундах; F1 = правая грудная конечность; F4 = левая грудная конечность; F2 = правая тазовая конечность; F3 = левая тазовая конечность.

Рис. 8. Схематическое изображение угла тазобедренного и коленного суставов сенбернара весом 44,5 кг через 6 лет и 7 месяцев после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости; a) правая тазовая конечность, b) левая тазовая конечность.

Зеленый: угол тазобедренного сустава; красный: угол коленного сустава; ось у: угол (градусы); ось х: время (сек).

Литература:

1.  Berzon JL, Howard PE, Covell SJ, et al. A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg 1980; 9: 88–92.
2. Bonneau NH, Breton L. Excision arthroplasty of the femoral head. Canine Pract 1981; 8, 2: 13–25.
3. Dueland R, Bartel DL, Antonson E. Force-plate technique for canine gait analysis of total hip and excision arthroplasty. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 547–552.
4. Duff R, Campbell JR. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec 1977; 101: 181–184.
5. Duff R, Campbell JR. Radiographic appearance and clinical progress after excision arthroplasty of the canine hip. J Small Anim Pract 1978; 19, 8: 439–449.
6. Gendreau C, Cawley AJ. Excision of the femoral head and neck: The long-term results of 35 operations. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 605–608.
7. Hofmeyr CFB. Excision arthroplasty for canine hip lesions. Mod Vet Pract 1966; 47, 2: 56–58.
8. Junggren GL. A comparative study of conservative and surgical treatment of Legg-Perthes' disease in the dog. Anim Hosp 1966; 2: 6–10.
9. Kosfeld HU. Der totale Hьftgelenkersatz beim Hund. Klinische, rцntgenologische und ganganalytische Erhebungen in den Jahren 1983 bis 1993. Diss med vet, Mьnchen 1996.
10. Lee R, Fry PD. Some observations on the occurance of Legg-Calvй-Perthes' disease (Coxaplana) in the dog, and an evaluation of excision arthroplasty as a method of treatment. J Small Anim Pract 1969; 5: 309–317.
11. Lippincott CL. Excision arthroplasty of the femoral head and neck utilizing a biceps femoris muscle sling. Part Two: The caudal pass. J Am Anim Hosp Assoc 1984; 20: 377–384.
12. Lippincott CL. A summary of 300 surgical cases performed over an 8 year period: excision arthroplasty of the femoral head and neck with a caudal pass of the biceps femoris muscle sling (Scientific Meeting Abstract). Vet Surg 1987; 16, 1: 96.
13. Lьttschwager P. Zum EinfluЯ statischer und muskulдrer Dysbalancen auf die Bewegungsasymmetrie beim Laufen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Dipl.-Arbeit 1992, Sporthochschule Kцln.
14. Matis U, Waibl H. ProximaIe Femurfrakturen bei Katze und Hund. Tierдrztl Prax 1985; Suppl.1: 159–178.
15. Matis U, Knobloch S, Off W. Der Hьftgelenkersatz beim Hund. 9 Jahre Erfahrung an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universitat Mьnchen. 1. Seminar des AMC New York, Tegernsee, 1992 (Abstract).
16. Matis U. Operationsverfahren bei Hьftgelenkdysplasie. Tierдrztl Prax 1995; 23: 426–431.
17. Matis U, Schebitz H, Waibl H. Zugang zum Hьftgelenk von kraniolateral. In: Operationen an Hund und Katze, 2. Aufl. Schebitz H, Brass W (Hrsg.) Berlin: Blackwell.
18. Off W. Klinische und ganganalytische Erhebungen zur Resektionsarthroplastik des Hьftgelenks bei Hund und Katze in den Jahren 1978 bis 1989. Diss med vet Mьnchen 1993.
19. Off W, Matis U. Ganganalyse beim Hund. Teil 2: Aufbau eines Ganglabors und bewegungsanalytische Untersuchungen. Tierдrztl Prax 1997; 25: 303–311.
20. Olsson SE, Figarola F, Suzuki K. Femoral head excision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1969; 62: 104–112.
21. Ormrod AN. Treatment of hip lamenesses in the dog by excision of the femoral head. Vet Rec 1961; 73: 576–577.
22. Piermattei DL. Femoral head ostectomy in the dog: Indications, technique and results in ten cases. Anim Hosp 1965; 1: 180–188.
23. Seer G, Hurov L. Simultaneous bilateral coxofemoral excision arthroplasty in the dog. Can Vet J 1968; 9: 70–73.
24. Spreull JSA. Excision arthroplasty as a method of treatment of hip joint diseases in the dog. Vet Rec1961; 73: 573–576.