Дентальная имплантация в ветеринарии

В текущем году в рамках ежегодного Европейского Ветеринарного Стоматологического Конгресса (EVDC), проходившего в Лиссабоне, состоялся мастер-класс по имплантации, где проводилось обучение техникам применения человеческих имплантатов в ветеринарии, рассматривались сложности, связанные с ограниченным спектром их применения, а также обсуждалась их физиологическая необходимость и этическая сторона вопроса.

Дентальная имплантация – это раздел стоматологии о внедрении различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов. До появления имплантации зубы старались сохранить любой ценой, что часто наносило локальный либо системный ущерб пациенту. Теперь практика показывает, что извлечение инфицированных зубов и замена их имплантатами улучшает общую структуру челюсти, т. к. сохраняет естественную кость пациента.

Интересно отметить тот факт, что зубные имплантаты стали применяться врачами уже несколько тысяч лет назад. У египетских мумий при исследовании были обнаружены золотые проволочные имплантаты в нижней челюсти. У римских солдат были найдены железные имплантаты в челюсти. На Ближнем Востоке были обнаружены зубные имплантаты из слоновой кости.

Современная же зубная имплантология у человека начинает свое исчисление с середины 20-го века (начало было положено в США). Первая успешная имплантация была проведена в 1965 г. Однако наибольшей популярности имплантация достигла в 80-х годах прошлого века, когда в роли имплантатов стали применяться титановые сплавы. Постоянная работа ученых над усовершенствованием протезирования приводит к тому, что стоматологические имплантаты становятся все качественнее с каждым годом.

Стоматология стремительно развивается в человеческой медицине и, как следствие, приобретает популярность в области ветеринарии. Растет число владельцев, которые интересуются, существует ли возможность постановки их питомцам имплантатов, и все чаще останавливают на них свой выбор.

Дентальный имплантат – это стержень с резьбой из биосовместимого материала (титана), по форме схожий с корнем натурального зуба. Имплантат замещает собой внутрикостную часть утраченного зуба благодаря уникальному свойству титана соединяться с костной тканью посредством процесса остеоинтеграции, что дает чрезвычайную прочность соединения (Рис. 1).

Рис.1. Имплантат.                                                                   Рис.2. Металлокерамическая коронка

Металлокерамическая коронка служит для замены наддесневой части зуба (Рис. 2).

Коронка изготавливается в лабораторных условиях из легких неокисляемых металлов. Она состоит из металлического каркаса, облицованного глазурью из сверхпрочного фарфора. Такая конструкция очень долговечна и выдерживает повышенные механические нагрузки, что особенно немаловажно для пациентов.

Преимущества имплантации:

• имплантация позволяет увеличить прочность челюстной кости прежде всего за счет замены утерянной кости имплантатом. Удаление зуба лишает нагрузки расположенную под ним кость, которая в результате подвергается атрофии. Внедренный имплантат передает механическое напряжение на кость и тем самым имитирует естественные нагрузки, возникающие во время жевания. Таким образом, установка имплантатов останавливает или замедляет деградацию костной ткани. В зависимости от того, какой именно зуб был имплантирован, жевательная нагрузка может способствовать повышению плотности костной ткани нижней челюсти. Это имеет такой же положительный эффект, как жевательные упражнения, которые рекомендуют для пожилых людей;
• имплантат не только решает проблему отсутствующих зубов, но и снимает лишнюю нагрузку с соседних и, следовательно, сохраняет их;
• имплантация помогает избежать ортодонтических проблем, вызванных потерей зуба. Часто это происходит вследствие удаления клыка верхней челюсти, особенно у кошек (Рис. 3) и мелких пород собак. Например, отсутствие верхнего клыка может вызвать опущение верхней губы, которая будет травмироваться нижним клыком (Рис. 4, 5);
• возможность имплантации может убедить владельцев в необходимости удаления больных зубов раньше, чем патологический процесс затронет большую часть кости, и тем самым улучшит общее состояние здоровья пациента.

Рис.3. Травмирование верхней губы.	Рис.4. Ретенция клыка.	Рис.5. Имплантированный клык.

Недостатки имплантации

Основным недостатком имплантации является необходимость нескольких анестезий. Однако риски, связанные с имплантацией, должны быть сведены к минимуму за счет использования современных средств анестезии и мониторинга.

В человеческой стоматологии основные этапы могут сводиться к одному посещению: удаление зуба, установка имплантата, снятие слепков, установка временной коронки. Во второе посещение устанавливается постоянная коронка.
В ветеринарной практике это не рекомендуется по нескольким причинам:

Во-первых, после удаления зуба, как правило, недостаточно объема и прочности кости. Для размещения имплантата необходимо адекватное количество интерпроксимальной костной ткани. В подавляющем большинстве после удаления зуба кости должны быть восстановлены, что увеличивает число анестезий.

Во-вторых, третьи резцы, моляры и премоляры располагаются через промежутки, что не позволяет соседним зубам выполнять функцию поддержки во время приживления имплантата.

Противопоказания

В связи с необходимостью проведения нескольких анестезий прежде всего оценивается состояние здоровья пациента, что требует планового преданестезиологического обследования. Имплантаты требуют серьезного хирургического вмешательства, поэтому они не должны устанавливаться пожилым пациентам или пациентам с хроническими заболеваниями. Имплантация также имеет неблагоприятный прогноз у пациентов с сахарным диабетом или пациентов, проходящих курс терапии кортикостероидами в связи с повышенным риском развития инфекции.

Решающее значение будет иметь согласие владельца выполнять надлежащим образом уход за зубами питомца на дому сразу после имплантации и в течение всего срока службы (правильная гигиена, последующие контрольные визиты к ветврачу). Несоблюдение требований по уходу за зубами – это большой фактор риска даже для уже прижившихся имплантатов, поскольку влечет за собой заболевание десен, неудовлетворительное состояние периодонта и может привести к нарушению фиксации зубного имплантата и его отторжению.

Во время планирования процедуры необходимо учитывать следующее:

• При обследовании ротовой полости определяют вид адентии, прикус, состояние зубов, состояние слизистой оболочки ротовой полости.
• Имплантаты не должны размещаться вблизи очагов ротовой инфекции. Их следует устанавливать только после санации ротовой полости ультразвуком и полного обследования ротовой полости (в том числе интраорального рентгенологического). Без качественных снимков, точно отражающих количество и качество костной ткани, состояние зубов, невозможно правильно определить план лечения и правильно его провести.
• Установка имплантатов требует достаточного объема костной ткани, что зачастую является проблемой, т. к. потеря зубов, как правило, носит вторичный характер из-за заболеваний периодонта. Поэтому установка имплантатов резцовой группы на нижней челюсти, особенно у собак мелких пород, не рекомендуется (Рис. 6).
• Пространство между имплантатом и соседним зубом должно составлять не менее 3 мм.
• Необходимо учитывать положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа. Если у пациента в области предполагаемого места имплантации менее 2 мм кости или она располагается в 2 мм от нижнечелюстного канала или пазухи, имплантация также не рекомендуется.
• В тех случаях, когда имплантация невозможна ввиду близости верхнечелюстной пазухи, проводится синус-лифтинг – это методика, позволяющая увеличить объем костной ткани в области верхней челюсти.  При этом происходит как бы наращивание костной ткани и одновременное «смещение» околоносовой пазухи. Среди представленных в настоящее время на рынке материалов-заменителей костной ткани наиболее популярен материал Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Швецария), состоящий из естественных костных минералов (Рис. 7).

Рис. 6. Имплантат нижнего резца.                    Рис. 7. Bio-Oss.

Типы имплантации

По методике установки имплантации различают:

• одноэтапную имплантацию – применяются неразборные имплантаты, которые устанавливаются в сформированное костное ложе;
• двухэтапную имплантацию – в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, спустя 1,5-3 месяца после операции.

По срокам проведения различают:

• непосредственную имплантацию – установка имплантата проводится сразу же после удаления зуба;
• отсроченную имплантацию – если размер альвеолярной лунки превышает размер имплантата, установка проводится только после того, как произойдет восстановление костной ткани в месте удаления зуба.

Чтобы создать оптимальные условия для регенерации костной ткани, мы применяем различные препараты на основе гидроксиапатита (КоллапАн; Колапол КП-3 ЛМ), которые усиливают остеогенез и стимулируют заживление (Рис. 8).

Рис. 8. Колапол, КоллапАн.

Срок службы имплантатов зависит от многих факторов. Наиболее важным, как было сказано, является объем имеющейся костной ткани и ее качество. Чем больше имеющийся объем костной ткани челюсти и чем она прочнее, тем выше успех в установке зубного имплантата и его долговечности. И наконец, следующий фактор, от которого зависит успешность имплантации – это сама конструкция, которая устанавливается стоматологом.

Европейские технологии предусматривают постановку современных человеческих систем имплантатов в ветеринарии. Такой имплантат состоит из двух частей: одна часть – это винт, который погружается в костную ткань челюсти и приживается в ней, а другая, называемая абатментом, служит связующим звеном, соединяющим сам имплантат и устанавливаемую сверху коронку. Отсутствие зазора при закреплении абатмента на винте обеспечивает абсолютную герметичность соединения (Рис. 9), такой имплантат гарантирует сбалансированную нагрузку, а при его установке исключается ошибка положения, попадание десневых фрагментов. В настоящее время – это самые лучшие имплантаты. Обычно они предполагают проведение двухэтапной имплантации: установку корневой части имплантата с последующим закрытием его слизистой оболочкой и приживлением; затем  установку абатмента, изготовление слепков и самой коронки.

Рис. 9. Моделирование человеческого имплантата.
Рис. 10. Моделирование человеческого имплантата.

Тем не менее успех применения имплантатов в человеческой и ветеринарной медицине сильно разнится. В гуманной медицине он колеблется между 95-98%. По данным европейских специалистов,* в ветеринарной медицине успех составляет лишь 66-83%.

*(Fidel San Roman Ascaso DVM, MD, DDS, Dipl. EVDC, Chairprofessor of UCM)

В человеческой стоматологии к каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов (Рис. 10). Специальный инструментарий индивидуально разрабатывается к конкретной марке имплантационной системы. К сожалению, диапазон применения человеческих имплантатов в ветеринарной медицине очень ограничен и не позволяет широко использовать их во многих случаях ветеринарной практики. Этому препятствует разнообразие видов, пород, форм и размеров зубов, а также стоимость расходных материалов и инструментов.

В зависимости от породы собаки и вида утраченного зуба нами используются титановые винты подходящего размера, по форме схожие с корнем натурального зуба (Рис. 11). Необходимая форма наддесневой части придается бором (Рис. 12). Необходимо получить форму усеченной призмы или усеченного конуса. По возможности, в больших винтах проделываются отверстия для усиления процесса остеоинтеграции.

Рис. 11. Титановые винты.                                                              Рис. 12. Формирование имплантата.

Этапы имплантации

Для достижения лучшего прогноза рекомендуется проведение нескольких анестезий.

Процедура имплантации делится на основные этапы:

• удаление поврежденного или больного зуба
• размещение имплантата
• рентгенологическое обследование и изготовление слепков
• установка коронки (спустя 3-6 месяцев после операции)

Подготовка костного ложа, установка имплантата

Надрезается десна, чтобы открыть костную ткань. При помощи набора боров и сверл создается тоннель нужной длины и глубины, т. е. костное ложе для имплантата.

При работе в кости охлаждение (стерильным физраствором, раствором Рингера, раствором хлоргексидина) обязательно!

Первое прохождение кости сверлом задает нужное направление и глубину. Необходимо маркировать глубину погружения на сверле. Это позволяет четко понимать расположение будущего имплантата относительно рентгенологических данных.

Далее хирург начинает расширять ложе для имплантата фрезами. Большим заблуждением является мнение, что имплантат сам прокладывает себе путь за счет агрессивной самонарезающей резьбы. Это не так! Необходимо идти от меньшего диаметра фрезы к большему, т. е. расширять постепенно.

Только это правило не допустит перегрева ложа имплантата. Перегрев костной ткани во время хирургического вмешательства – одно и самых грозных осложнений. По данным человеческой стоматологии, перегрев кости более чем на 10-13 градусов вызывает гибель остеоцитов, происходит денатурация белков и нарушение кровообращения на срок до полутора месяцев.

Создав ложе, с небольшим усилием вкручивают винтовой имплантат (Рис. 13, 14). Если врач обнаружил, что имплантат идет очень туго вниз по резьбе, необходимо не допускать эксцесса. Нужно сначала устранить причину и повторить установку. Имплантат создает повышенную компрессию на кость. При установке имплантата на нижней челюсти он может создать пневматическую компрессию на нерв, что приведет или к отторжению имплантата, или к тяжелому болевому синдрому.

Рис. 13. Установка винтового имплантата.                          Рис. 14. Наддесневая часть имплантата.

Изготовление слепков

В случае успешного приживления имплантата (подтвержденного рентгенологически) изготавливаются слепки штифта и коронки по методу двойного оттиска (Рис. 15, 16), который дает самое точное отображение внутренней и внешней частей будущей коронки. Для получения слепков применяются специальные силиконовые оттискные массы.

Рис. 15, 16. Изготовление слепков штифта и коронки.

Они состоят из двух видов паст (паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска) и активатора (Рис. 17).

Для получения более четкого отпечатка в десневой карман вводится специальная разделительная хлопчатобумажная нить.

Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба – пазов, уступов, полостей – точно отражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку (Рис. 18).

Рис. 17. Слепочный материал.	Рис. 18. Двойной оттиск.

Установка коронки

На основе слепков зуботехническая лаборатория изготавливает металлокерамическую коронку, установленную на гипсовую модель (Рис. 19).

Для установки коронки (Рис. 20) применяется стеклоиономерный цемент (Рис. 21).

Контрольное рентгенологическое обследование проводится спустя 6 месяцев, затем 1 раз в год.

Рис. 19. Гипсовая модель.	Рис. 20. Установка коронки.	Рис. 21. СИЦ.