Гипотиреоз. Клинический случай гипотиреоза

О гипотиреозе

Гипотиреоз – это состояние, при котором организм испытывает длительный недостаток гормонов щитовидной железы. Ответственным за развитие заболевания могут быть несколько органов: сама щитовидная железа, гипоталамус или гипофиз.

Фото 1. Собака породы пудель (8 лет). Классическое проявление гипотиреоза (летаргия, алопеция, полиурия/полидипсия, ТТГ 1,5 нг/мл (норма 0-0,5), Т4 5 нмоль/л (норма 15-60)).

Патогенез и причины

Регуляция тиреоидных гормонов контролируется гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной осью по так называемому принципу обратной связи. ТТГ, выделяемый гипофизом, стимулирует синтез Т4 и Т3, которые, в свою очередь, тормозят образование ТТГ посредством влияния на гипоталамус и гипофиз (рис. 1).

Рис. 1  Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось.

Существует несколько известных причин первичного (приобретенного) гипотиреоза у собак. К ним относятся лимфоцитарный тиреоидит, идиопатическая атрофия щитовидной железы и, реже, неоплазия щитовидной железы, при которой поражается более 75% паренхимы. Другие причины считаются еще более редкими и до конца не изученными.

Первичный гипотиреоз:

1)    Лимфоцитарный тиреоидит

2)    Идиопатическая атрофия щитовидной железы

3)    Неоплазии (первичная или метастатическая)

4)    Ятрогенный обратимый гипотиреоз (сульфаниламиды, тиреостатики, йод, косвенно барбитураты и ГКС)

Вторичный и третичный (центральный) гипотиреоз:

1)    Мальформации гипофиза, гипоталамуса

2)    Неоплазии гипофиза

На данный момент считается, что тиреоидит имеет аутоиммунную природу, но иммунологический и молекулярный патогенез по сей день до конца не изучен. Гистологически тиреоидит выражается в диффузной инфильтрации железы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (Рис. 2). Установлено, что наследственный тиреоидит встречается у борзых и у собак породы бигль, а у доберманов, сеттеров и родезийских риджбеков выявлен ген, ассоциируемый с гипотиреозом (DLA class II haplotype DQA1*00101). 

Рис. 2 Гистологический срез щитовидной железы Бигля с лимфоцитарным тиреоидитом. Щитовидная железа инфильтрирована лимфоцитами с уменьшением фолликулов в размере и величине (гематоксилин-эозин) (Ettinger Volume 2)

При идиопатической атрофии щитовидной железы происходит потеря рабочей паренхимы органа и замещение её жировой тканью.На данный момент этиология атрофии неизвестна. Есть гипотезы, предполагающие, что данная патология является последствием тиреоидита.

Если неоплазия щитовидной железы (первичная или метастатическая) поражает более 75% здоровой ткани, то развивается гипотиреоз; данный вариант считается редким относительно остальных причин. Также известно, что некоторые лекарственные препараты могут влиять на способность щитовидной железы синтезировать тиреоидные гормоны и вызывать обратимый гипотиреоз. Из них самую значимую роль играют сульфаниламидные препараты, применяемые в высоких дозах, остальные препараты (фенобарбитал, ГКС) вызывают лишь понижение концентрации тиреоидных гормонов в крови в течение 10-14 дней после их применения, но концентрация ТТГ остается в пределах нормы.

Вторичный (гипофизарный при дефиците ТТГ) и третичный (дефицит тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса) гипотиреоз считаются редкими, но, возможно, в будущем при появлении более широких диагностических возможностей данные разновидности болезни будут регистрироваться чаще.

Существует еще такая болезнь, как врожденный гипотиреоз у щенков. Считается, что большинство случаев данного заболевания связано с дефектами в развитии щитовидной железы и дефицитом энзима тиреопероксидазы, участвующего в процессе образования тиреоидных гормонов. У таких пород, как той-фокстерьер и рэт-терьер, выявлен ген, отвечающий за развитие гипотиреоза по причине дефицита этого энзима. Врожденный гипотиреоз проявляется отставанием в развитии ЦНС и замедлением роста, в некоторых случаях выявляются изменения, свойственные классическому проявлению заболевания у взрослых животных. Данную патологию необходимо дифференцировать от болезней, проявляющихся отставанием в развитии у щенков (дефицит гормона роста, врожденный порок сердца, портокавальный шунт и т.п.).

Клинические признаки и лабораторные данные

Многие ветеринарные специалисты хорошо знакомы с классическими проявлениями гипотиреоза (лишний вес, алопеции, полидипсия, полиурия у собак пожилого возраста), однако симптомы, включающие вялость, дрожь, брадикардию, неврологические расстройства, нечасто ассоциируются с данным заболеванием и, по литературным данным, считаются редкими.

Тем не менее, если проанализировать последние данные зарубежных коллег и наш опыт, оказывается, что эти «редкие» клинические признаки не так уж редки на практике. Таким образом, если искать гипотиреоз там, где в прошлом мы его не искали, данная болезнь встречается намного чаще, чем предполагалось ранее. 

Таблица 1. Клинические признаки гипотиреоза, разделенные по частоте встречаемости. Подчеркнуты признаки, наблюдающиеся у животного из описанного клинического случая.

Для лучшего понимания сути проблемы данного заболевания приведу пример из собственного клинического опыта.

В клинику поступила собака породы шиба ину, возраст 3 года, вакцинированный интактный кобель, вес 13 кг, с периодической дрожью, апатией, эпизодическими желудочно-кишечными расстройствами (рвота, диарея, запор), себореей, зудом. При осмотре были выявлены следующие изменения: вялость, «взъерошенность» шерсти, себорея, гиперпигментация, бледно-розовые слизистые оболочки, СНК 3,5 секунд, брадикардия, температура тела 37,8 С, степень дегидратации 5–6%, кондиция тела 6/6.

Фото 2. Собака породы шиба ину по кличке Бесс, 3 года. Гипотиреоз, ТТГ 4,2 нг/мл, Т4 менее 6 нмоль/л.

Таблица 2. Данные о пациенте (собака породы шиба ину по кличке Бесс, 3 года).

Был произведен ряд исследований, результаты которых приведены в таблице 2. Дифференциальными диагнозами на первичном приеме были заболевания желудочно-кишечного тракта, болезнь Аддисона, кровепаразитарные инфекции. Изначально гипотиреоз не был включен в список возможных диагнозов. Затем была проведена проба с АКТГ, которая дала отрицательный результат. Однако позднее выяснилось, что за несколько недель до взятия пробы собаку мазали кремом тридерм (с ГКС); этот факт дал повод усомниться в достоверности данного исследования. С учетом наличия соответственных симптомов и электролитных расстройств (Na/К менее 27:1) болезнь Аддисона вышла на первое место в списке дифференциальных диагнозов, но не вписывались в картину гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и отрицательная проба с АКТГ, а также гиперпигментация кожи. В дальнейшем при подробном опросе хозяев собаки выяснилось, что они наблюдали замедление роста шерсти у своего питомца. В итоге был заподозрен гипотиреоз, а сделанный анализ крови на Т4 и ТТГ подтвердил диагноз. Собаке был назначен эутирокс (L-тироксин) 20 мкг/кг 2 раза в сутки с ежемесячным контролем ТТГ и Т4. В течение 3 месяцев оптимальная доза эутирокса, подобранная для данного пациента, составила 300 мкг 2 раза в сутки.

В продолжение темы о клинических находках у животных при гипотиреозе необходимо отметить такие патологии, как ларингеальный паралич и мегаэзофагус. Данные патологии могут быть ассоциированы с гипотиреозом; следует обратить внимание, что других признаков гипотиреоза может и не быть или они могут быть выражены так слабо, что владельцы, скорее всего, не отметят их на приеме (к примеру, слабая или умеренная полидипсия/полиурия).

Рис. 3. Собака породы боксер в возрасте 6 лет с гипотиреозом. Ларингеальный паралич, мегаэзофагус, ТТГ 1,7 нг/мл, Т4 5 нмоль/л.

Рис. 4. Собака породы кокер-спаниель (кобель) в возрасте 7 лет с гипотиреозом. ТТГ 0,79 нг/мл, Т4 4,4 нмоль/л.

Неврологические расстройства, такие как паралич черепно-мозговых нервов (лицевой, тройничный, преддверно-улитковый), атаксия, тетрапарезы, тетрапараличи и некоторые другие могут наблюдаться у животных с гипотиреозом, поэтому данная патология должна быть включена в список дифференциальных диагнозов. Однако связь неврологического дефицита и гипотиреоза не всегда однозначна и, естественно, не исключает наличие других неврологических патологий. Ассоциировать присутствие неврологических расстройств с гипотиреозом возможно в случае разрешения симптомов после начала терапии левотироксином.

Другие клинические симптомы при гипотиреозе перечислены в таблице 1.  

Диагностика

Специфическая диагностика гипотиреоза складывается из измерения уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов (ТТГ). Точным методом является измерение уровня свободного Т4 методом равновесного диализа (неширокодоступный метод), т.к. в данном случае никакие внешние и внутренние факторы не будут влиять на уровень гормона в сыворотке крови. В большинстве лабораторий доступно измерение концентрации общего Т4. Измерение антител к тиреоидным гормонам, тиреоглобулину может быть полезным для диагностики лимфоцитарного тиреоидита и рассматриваться в качестве дополнительной «улики» в пользу гипотиреоза. Однако необходимо помнить, что по исследованиям у 50–57% собак с антителами гипотиреоз не развивается вообще.

Такие исследования, как УЗИ и биопсия щитовидной железы, могут быть использованы в качестве дополнительных методов диагностики в особенности при подозрении на неоплазию щитовидной железы, но на основании этого диагноз «гипотиреоз» не ставится.

Диагностика гипотиреоза должна быть комплексной. Интерпретировать данные необходимо с большой осторожностью, учитывая анамнез, клинические признаки и все лабораторные исследования.

На сегодняшний день главными проблемами диагностики гипотиреоза являются разнообразность и размытость клинических признаков болезни, отсутствие в нашей стране некоторых диагностических возможностей и наличие в наших умах ложных представлений о данной болезни.

Лечение

Препаратом выбора при гипотиреозе является левотироксин (Эутирокс, L-тироксин Берлин Хеми) в начальной дозе 20 мкг/кг 2 раза в день за 30 минут до кормления (пожизненно). Из личной практики: начальная доза препарата составляет 10–15 мкг/кг 2 раза в день с контролем Т4 и ТТГ каждые 3-4 недели до подбора оптимальной дозы, далее – каждые 3 месяца. Выбор начальной дозы зависит от совокупности всей информации о пациенте и от наличия сопутствующих заболеваний.

Список литературы

1. BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 4th edition, edited by Carmel Mooney and Mark Peterson, Ch. 10 Canine hypothyroidism, Richard M. Dixon;
2. Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult, 7th Edition Expert Consult by Stephen J. Ettinger, DVM, DACVIM and Edward C. Feldman, DVM, DACVIM, CHAPTER 287 Hypothyroidism;
3. Drug-induced hypothyroidism: the thyroid as a target organ in hypersensitivity reactions to anticonvulsants and sulfonamides. Gupta A1, Eggo MC, Uetrecht JP, Cribb AE, Daneman D, Rieder MJ, Shear NH, Cannon M, Spielberg SP;
4. Association of canine hypothyroidism with a common major histocompatibility complex DLA class II allele. Kennedy LJ1, Quarmby S, Happ GM, Barnes A, Ramsey IK, Dixon RM, Catchpole B, Rusbridge C, Graham PA, Hillbertz NS, Roethel C, Dodds WJ, Carmichael NG, Ollier WE;
5. Association of hypothyroid disease in Doberman Pinscher dogs with a rare major histocompatibility complex DLA class II haplotype.L. J. Kennedy, H. J. Huson, J. Leonard, J. M. Angles ,L.E.Fox, J. W. Wojciechowski, C. Yuncker, G. M. Happ;
6. Fyffe JC, et al: Congenital hypothyroidism with goiter in Toy Fox Terriers. J Vet InternMed 2003; 17:50;
7. Pettigrew R, et al: CNS hypomyelination in rat terrier dogs with congenital goiter and a mutation in the thyroid peroxidase gene. Vet Pathol 2007; 44:50;
8. Vitale CL, et al: Neurologic dysfunction in hypothyroid hyperlipidemic Labrador Retrievers. J VetIntern Med 2007; 21:1316.;
9.  Kitshoff AM, Van Goethem B, Stegen L, et al. Laryngeal paralysis in dogs: an update on recent knowledge. J S Afr Vet Assoc 2013;84: E1-9.