Артроскопическое лечение заболеваний суставов

Артроскопия локтевого сустава

Распространенными показаниеми к атроскопии локтевого сустава являются болезнь медиального венечного отростка, рассекающий остеохондрит локтевого сустава и несросшийся локтевой отросток. Хирургическое вмешательство начинается после отграничения операционного поля, его дезинфекции и настройки инструментов для артроскопии. Первый маневр заключается в том, что ассистент удерживает локтевой сустав в вывернутом наружу положении и производит вращение внутрь. Для облегчения этой манипуляции используют предварительно уложенные мешочки с песком, служащие центром вращения. Такой прием максимально расширяет медиальную суставную щель; это положение поддерживается на протяжении большей части процедуры.

Процедура начинается с нахождения ориентиров, по которым определяют место создания эндоскопических отверстий. В качестве таких ориентиров используются медиальный надмыщелок плечевой кости и межмышечная перегородка между круглым пронатором, лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Отверстие для артроскопии делается чуть дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости вдоль воображаемой линии, разделяющей тело плечевой кости в области межмышечной перегородки лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев. После нахождения ориентира в этом месте делается разрез кожи длиной 3 мм. Отверстие для введения инструмента располагается дистальнее и краниальнее надмыщелка по воображаемой линии, разделяющей тело лучевой кости, в области межмышечной перегородки круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья. Обычно в этом месте пальпируется небольшой уступ в месте перехода от медиального мыщелка плечевой кости к головке лучевой кости. В этом месте делается разрез 3 мм. Колющий разрез важно сделать до растяжения суставной капсулы жидкостью, так как после растяжения сустава пальпировать костные ориентиры часто бывает сложнее.

Рис. 1. Медиальный артроскопический доступ к локтевому суставу. 1-доступ для введения жидкости в сустав. 2- точка введения артроскопа, 3-инструментальный канал.

После нахождения костных ориентиров и определения места разрезов сустав растягивают с помощью иглы 22G. Иглу вводят в сустав в месте создания отверстия для артроскопа, чтобы хирург мог точно определить местоположение суставной щели. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить суставной хрящ иглой. При наличии опыта легко почувствовать момент проскальзывания иглы сквозь суставную капсулу. Затем в сустав вводится канюля для артроскопа. При прохождении обтуратора сквозь суставную капсулу можно почувствовать легкий хлопок. Затем обтуратор извлекается из канюли и в нее вводится артроскоп, который закрепляется в нужном положении. Перед выполнением любых маневров к входному порту артроскопа присоединяется устройство для подачи ирригационной жидкости, которая закачивается в сустав. Это позволяет расширить сустав и уменьшает риск случайного смещения артроскопа из сустава. Если жидкость мутная или кровянистая и мешает визуализации, можно вытащить артроскоп из канюли и пропускать жидкость, пока она не станет прозрачной. После получения четкого поля зрения можно начинать исследование сустава. Обычно исследование начинают с каудальных отделов сустава; находят локтевой отросток и выравнивают артроскоп для получения требуемого взаимного расположения структур в кадре, как описано ранее. Если находящийся в суставе артроскоп не удается продвинуть каудальнее, можно осторожно вытянуть его немного назад, чтобы освободить. Иногда слишком глубокое введение артроскопа в сустав препятствует его продвижению в каудальный отсек.

Локтевой отросток и каудальную часть сустава осматривают на наличие каких-либо дефектов хряща или свободных фрагментов кости/хряща, после чего артроскоп продвигают краниальнее для осмотра краниальных частей сустава. В частности, исследуют медиальный венечный отросток, головку лучевой кости и мыщелок плечевой кости. Оценивают наличие фрагментации медиального венечного отростка (ФМВО) и рассекающего остеохондрита. Для визуализации ФМВО артроскоп поворачивают так, чтобы визуализировать краниальную часть сустава. Для визуализации изменений в результате рассекающего остеохондрита артроскоп поворачивают в сторону медиальной части мыщелка плечевой кости.

После обнаружения патологических изменений создают отверстие для введения инструмента. При этом порт для инструмента должен войти в сустав в области описанных ранее ориентиров и быть виден при введении в сустав чуть каудальнее медиальной коллатеральной связки локтя. Для определения подходящего местоположения производится пробный прокол иглой 22G, проникновение которой в сустав визуализируется с помощью артроскопа, таким образом, артроскопист может оценить правильность выбора места для введения инструмента. Если место оказывается неподходящим, можно слегка отрегулировать положение иглы до тех пор, пока не будет найдено подходящее место. После того, как игла войдет в сустав в требуемом месте, отмечают это положение и угол введения, после чего артроскопист заменяет иглу канюлей инструмента. Канюля инструмента вводится в сустав таким же способом, как канюля артроскопа; это можно сделать с помощью конического обтуратора. Обычно используют канюлю 2,5 – 2,9. Через такую канюлю можно ввести зонд для манипуляций с костными и хрящевыми фрагментами и зондирования суставного хряща для оценки его целостности.

Фрагментированный медиальный венечный отросток

Фрагментированный медиальный венечный отросток может иметь вид свободного фрагмента, разделительной линии у основания медиального венечного отростка или просто разрушенного хряща. Лечение заключается в субтотальной резекции венечного отростка с удалением отломков или пораженной ткани, а затем в выскабливании венечного отростка до основания с помощью электрического шейвера или кюретки. Важно понимать, что удаляется только измененная кость; не выскабливайте венечный отросток слишком сильно. Крупные фрагменты проще удалить щипцами типа «крокодил» за один или несколько раз, чем выскабливать весь фрагмент. Если фрагмент слишком крупный для захвата щипцами, можно разделить его на части достаточного для извлечения размера с помощью маленького остеотома 3 мм. После удаления основной массы фрагмента оставшийся венечный отросток скоблится до гладкости, затем необходимо осмотреть медиальный мыщелок плечевой кости. У многих собак образуются крупные дефекты хряща на всю толщину напротив фрагмента на медиальной части мыщелка плечевой кости. При наличии дефекта на всю толщину можно удалить часть нежизнеспособной кости артрошейвером  для ускорения заживления за счет волокнистого хряща. После завершения инструменты и артроскоп извлекаются из сустава, а разрезы кожи ушиваются обычным способом.

Повязка после операции не требуется, и большинство пациентов отпускается из клиники в тот же день с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП).

Данные о прогнозе после операции несколько противоречивы и сильно варьируют. По-видимому, у более молодых собак (младше 1,5 года) прогноз наилучший, в то время как у собак старше 3 лет может не наступить значительного улучшения. Во многих случаях функция не возвращается в норму, однако приблизительно у 70% молодых собак после операции наступает некоторое улучшение. При значительных дефектах хряща на всю толщину или сильной неконгруэнтности суставных поверхностей локтевого сустава прогноз хуже.

После операции необходимо ограничить физические нагрузки на 6 недель; повторный осмотр обычно проводится через 2 – 6 недель после операции. При продолжающейся хромоте или сильном выпоте может потребоваться более длительная терапия НСПВП.

Прочие заболевания локтевого сустава

Собакам с несросшимся локтевым отростком артроскопическое исследование показано по нескольким причинам. Первая причина заключается в том, что у значительного числа таких собак также имеется фрагментированный медиальный венечный отросток, что можно выявить и лечить артроскопически. Вторая причина – возможность оценки состояния сустава и локтевого отростка. Если локтевой отросток лишен хряща или сильно деформирован, его восстановление с помощью фиксирующих винтов или остеотомии локтевой кости нецелесообразно. Артроскопическое исследование позволяет оценить состояние локтевого отростка и выбрать рациональный способ лечения: попытаться добиться сращивания отростка с локтевой костью, либо просто удалить фрагмент. Для удаления фрагмента требуется небольшой каудолатеральный надрез.

Опухоли суставной капсулы (синовиальные саркомы) и иммуноопосредованные артропатии у собак требуют биопсии, которую можно выполнить артроскопически. Это делается путем простой визуализации измененной ткани и взятия образца с помощью биопсийных щипцов с чашечками на концах.

Артроскопия плечевого сустава

Показания к артроскопии плечевого сустава включают рассекающий остеохондрит плечевого сустава, частичные разрывы сухожилия двуглавой мышцы (теносиновит), заболевания медиального отдела плечевого сустава, диагностическое исследование плечевого сустава, применение в качестве вспомогательного средства при восстановлении переломов суставной впадины лопатки и биопсию новообразований капсулы плечевого сустава.

Подготовка пациента для артроскопии плечевого сустава сходна с подготовкой для артротомии плечевого сустава. Шерсть на коже конечности сбривают от зоны чуть выше запястья до дорсальной средней линии. Пациента укладывают на операционном столе на бок, а конечность подвешивают обычным способом. После отграничения операционного поля салфетками пальпируют костные ориентиры и определяют место формирования отверстий. Единственным постоянным ориентиром является акромион; обычно используются три отверстия. Отверстие для введения эндоскопа создают непосредственно краниальнее и дистальнее акромиона. Чуть в стороне от краниальной части акромиона пальпируется бороздка, каудально граничащая с акромиальной головкой сухожилия дельтовидной мышцы. Перед операцией необходимо оценить рентгеновские снимки в боковой проекции, чтобы установить взаимоотношение между суставной щелью и кончиком акромиона. У некоторых собак кончик акромиона расположен проксимальнее суставной щели, а у некоторых – дистальнее. В этом месте делают разрез 3 мм. Местоположение отверстия для инструмента при РОХ устанавливают следующим образом:

По рентгеновскому снимку в боковой проекции определяют расстояние от акромиона до каудальной части головки плечевой кости. От кончика акромиона до приблизительного местоположения головки плечевой кости проводят воображаемую линию, параллельную полу при стоящем положении собаки. Из этого же места проводят вторую линию такой же длины под углом 90º к первой линии в дистальном направлении. Таким образом определяют место создания артроскопического отверстия для введения инструмента при РОХ. Обычно в этом же месте пальпируется каудальная часть остистой головки дельтовидной мышцы.

Если операция проводится в связи с частичным разрывом сухожилия двуглавой мышцы, отверстие для введения инструмента располагают медиальнее или латеральнее сухожилия двуглавой мышцы краниально и медиально по отношению к большому бугорку, как будет описано далее.

После определения местоположения отверстия для артроскопа и разреза в сустав чуть краниальнее и дистальнее акромиона вводится игла 22G 1 ½ дюйма. Через эту иглу в сустав подают стерильный физиологический раствор или лактатный раствор Рингера с целью растяжения. Обычно для этого требуется 8-15 мл жидкости в зависимости от размера собаки. Жидкость вводят до тех пор, пока давление в суставе не начнет выталкивать поршень шприца объемом 12 мл назад, после чего иглу извлекают из сустава. Затем в суставную щель вводят канюлю артроскопа с коническим обтуратором перпендикулярно поверхности кожи. Конический обтуратор извлекают из канюли и вводят в сустав артроскоп. Источник ирригационной жидкости подключают к входному соединению канюли артроскопа и снова растягивают сустав. Находят сухожилие двуглавой мышцы, регулируют ориентацию артроскопа и камеры в суставе для получения требуемого взаимного расположения структур в поле зрения и исследуют сустав. Помимо прочего, осматривают сухожилие двуглавой мышцы, суставной хрящ суставной впадины и головки плечевой кости, медиальную суставно-плечевую связку и сухожилие подлопаточной мышцы. После осмотра сустава и оценки поражений начинают корректирующие процедуры.

РОХ плечевого сустава

Фрагмент хряща находят и удаляют с помощью небольшого зажима. Границу пораженного участка очищают от разрушенных тканей и тщательно выскабливают его дно кюреткой. После полного удаления разрушенного хряща из сустава последний промывают и ушивают разрезы кожи. Прогноз благоприятный.

Тендинит сухожилия двуглавой мышцы

Это распространенная причина хромоты на переднюю конечность у собак крупных пород. Тендинит проявляется постоянной хромотой с сохранением опоры на конечность. При артроскопии обнаруживается частичный разрыв сухожилия двуглавой мышцы. Лечение заключается в отсечении сухожилия с помощью лезвия скальпеля 15 или, альтернативно, с помощью радиочастотного устройства. Прогноз благоприятный, функция быстро восстанавливается.

Заболевания медиального отдела плечевого сустава

Проявления заболеваний медиального отдела плечевого сустава сходны с таковыми при тендините двуглавой мышцы. При артроскопии обнаруживается разлохмачивание и разрывы медиальной суставно-плечевой связки и/или сухожилия подлопаточной мышцы. Данные о лечении противоречивы. Применяется ушивание медиальной стороны капсулы сустава внахлест, термическое сокращение капсулы сустава и медикаментозное лечение. Большинство хирургов предпочитает медикаментозное лечение, включающее НСПВП и физиотерапию, направленную на увеличение или сохранение амплитуды движений в суставе и укрепление плечевых мышц.

Артроскопия коленного сустава

Показания к артроскопии коленного сустава включают санацию оторванных фрагментов крестовидной связки перед стабилизацией, исследование и удаление оторванных частей менисков, санацию поражений в результате РОХ, биопсию внутрисуставных опухолей или синовиальной оболочки и оценку коленного сустава на наличие патологических изменений в случае боли невыясненной природы.

Из всех крупных суставов коленный сустав наиболее сложен для артроскопического исследования из-за жировой прослойки под коленной чашкой и ограниченного пространства между мыщелками бедренной кости и суставной поверхностью большеберцовой кости. В большинстве случаев применяется артроскоп 2,7 мм, а для удаления фрагментов жировой подушки с целью визуализации отрывков ПКС или менисков необходим электрический шейвер и/или радиочастотное устройство.

При операциях на коленном суставе лучше всего закачивать жидкость с помощью насоса, так как иногда для уменьшения кровотечения из жировой ткани и улучшения визуализации требуется более высокое давление (до 75 мм рт. ст.).

После стерильной подготовки операционного поля и отграничения салфетками создают отверстия для артроскопии. Первые отверстия формируют чуть латеральнее и медиальнее связки коленной чашки примерно на половине расстояния между коленной чашкой и бугристостью большеберцовой кости. Некоторые хирурги предпочитают формировать отверстия проксимально, чуть дистальнее коленной чашки, однако такое расположение может осложнить манипуляции с менисками. В отличие от плечевого и локтевого суставов, предварительно растягивать сустав перед формированием отверстий не требуется. Латеральное отверстие формируют с помощью лезвия скальпеля № 15, которым делают разрез на всю толщину в ткани сустава.

Медиальное отверстие формируется таким же способом. В зависимости от предпочтений хирурга, при разогнутом положении сустава можно ввести в латеральный отдел сустава конический обтуратор и продвинуть его проксимально и медиально, а затем протолкнуть через кожу в краниомедиальный отдел коленного сустава. По обтуратору можно ввести канюлю для выхода жидкости в медиальный отдел сустава. После установки такой медиальной канюли для выхода жидкости в латеральное отверстие вводится канюля для артроскопа, которая продвигается под связку коленной чашки в проксимальную часть медиального отдела коленного сустава. Жидкость подается с помощью артроскопического насоса, суставу позволяют растянуться, а жидкости - стать прозрачной.

После оценки проксимальных отделов коленный сустав сгибают под углом 90º и располагают артроскоп у проксимального конца межмыщелковой вырезки.

У собак с хроническими заболеваниями коленного сустава синовиальная жидкость и жир препятствуют визуализации крестовидных связок и менисков.

Канюлю вводят в медиальный отдел и продвигают до проксимальной части межмыщелковой вырезки до тех пор, пока она не появится в поле зрения артроскопа. Затем канюлю извлекают и заменяют прочным режущим лезвием 3,5 или 4,0 мм и регулируют инструмент так, чтобы в поле зрения оказалась жировая подушка и гиперпластическая синовиальная оболочка, для визуализации крестовидных связок и более глубоких участков межмыщелковой вырезки. Для наиболее эффективного удаления мягких тканей обычно применяют осциллирующую функцию шейвера с отсасыванием жидкости. Жир отсекают до более плотной ткани в дистальном направлении, чтобы обнаружить межменисковую связку. Кровотечение из жировой прослойки контролируется путем давления в сочетании с током жидкости, а в случаях значительного кровотечения можно использовать радиочастотный зонд для коагуляции сосудов.

На этом этапе можно осмотреть переднюю и заднюю крестовидные связки, а при обнаружении частично или полностью оторванных фрагментов – удалить их.

Для визуализации медиального мениска ассистент удерживает конечность в вывернутом наружу положении, а осветитель поворачивают таким образом, чтобы осмотреть зону медиальнее участка, соседствующего с передней крестовидной связкой. Зонды и другие инструменты можно ввести через медиальное отверстие, что позволяет исследовать и зондировать мениск. Если медиальный мениск разорван, оторванный конец захватывают фиксирующимся зажимом и оттягивают в краниальном направлении. Края разрыва можно отсечь с помощью радиочастотного зонда или пары артроскопических ножниц, введя их через то же отверстие, что и зажим. Для этой цели можно немного увеличить отверстие. Медиальный мениск следует прозондировать повторно, так как часто встречаются двойные или даже тройные разрывы.

Для исследования латерального мениска ассистент удерживает конечность в вывернутом вовнутрь положении, а артроскоп в межмыщелковой вырезке поворачивают таким образом, чтобы получить изображение латеральных структур. Латеральный мениск необходимо исследовать целиком, так как возможны повреждения как краниального, так и каудального рога. После осмотра и обработки крестовидных связок и менисков процедура считается завершенной; сустав промывают и извлекают артроскоп.

РОХ коленного сустава

РОХ коленного сустава относительно редок, и изменения обычно локализуются в области латерального мыщелка бедренной кости. Методика лечения в целом такая же, как при травмах ПКС, за исключением того, что артроскоп лучше вводить через медиальное отверстие, чтобы можно было ввести инструменты через латеральное отверстие. После обнаружения пораженного участка хрящевой фрагмент удаляют, а ложе очищают с помощью шейвера.