представляет собой гнойно-воспалительное заболевание сустава бактериальной этиологии [Косинец А.Н., Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск: ВГМУ, 2004.; Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей, издание 2-е. М.: Медицина, 1991.].
Частота острых инфекционных артритов среди всех гнойно-воспалительных заболеваний относительно невелика, однако результаты лечения этого заболевания оставляют желать лучшего [Каплан А.В., Махсон Н.Е. Гнойная травматология. М.: Медицина,. 1988., , Юсупов Ю.Н., Епифанов М.В. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. Вестн. хир. 2000; 2: 57–9., Munoz G, Raycraft EW. Septic Arthritis Med J 2002; 3 (7)].
Неблагоприятные исходы инфекционного артрита связаны с нарушением функции сустава разной степени выраженности вплоть до формирования анкилоза [Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Ахвердян А.М. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач. 1996; 7: 39–41., Polzhofer GK, Hassenpflug J, Petersen W. Arthroscopic treatment of septic arthritis in a patient with stabilized total knee arthroplasty. Arthroscopy 2004; 20: 311–3113].
По некоторым данным, инвалидизация больных, перенесших острый инфекционный артрит, достигает 42,5% [Ахвердян А.М. Диагностика и хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Дис. … канд. мед. наук. М., 1996].
Неудовлетворительные результаты лечения данного заболевания объясняются не только особенностями развития патологического процесса в таком сложном и функционально значимом анатомическом образовании, которым является сустав, но и отсутствием единой концепции диагностики и лечения разных форм инфекционных артритов, а также довольно частыми несвоевременностью и низкой эффективностью применяемых лечебных мероприятий [Nusem I, Majid KA, Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4].
Все это требует пересмотра существующих диагностических и лечебных алгоритмов и разработки новой лечебно-диагностической тактики с использованием современных методик.
Этиология инфекционных артритов
чаще связана с представителями неспецифической, реже – специфической инфекции. Наиболее частыми возбудителями неспецифического инфекционного артрита являются Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacter, Salmonella spp., Candida albicans. B-haemolytic streptococci, Staphylococci, haemolytic E. coli, Erysipelothrix, Corynebacterium, Borrelia burgdorferi (Болезнь Лайма). Leishmeniasis. Специфический инфекционный артрит вызывают Brucella canis. Бактериальный артрит.
В зависимости от путей проникновения микроорганизмов инфекционные артриты могут быть первичными и вторичными.
Первичные инфекционные артриты развиваются в результате непосредственного повреждения сустава (травма, ранение; ятрогенные причины: пункция, оперативное вмешательство на суставе).
Вторичные инфекционные артриты возникают при переходе воспалительного процесса с окружающих сустав тканей (при бурситах, флегмонах) или из отдаленных очагов воспаления при гематогенном или лимфогенном путях распространения инфекции. [Косинец А.Н., Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск: ВГМУ, 2004., Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей, издание 2-е. М.: Медицина, 1991, Sanchez AA, Hennrikus WL. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4].
Дифференциальная диагностика
У собак кроме инфекционного гнойного артрита встречается пять типов артритов
Наиболее распространенной формой артрита собак является остеоартрит. Причиной данного типа артрита является артроз возникший по разным причинам:
Дефекты развития: аномалии роста, которые изменяют форму или стабильность сустава (например, дисплазия тазобедренного сустава, вывих коленной чашечки) или в результате неконгруэнтности сопряженных поверхностей (например, расслаивающий остеохондрит).
Ожирение. Собаки с избыточным весом гораздо более склонны к остеортритам. У данной группы в несколько раз больше шансов на развитие остеоартроза из-за чрезмерной нагрузки на суставы. Лечение собак с избыточным весом гораздо более затруднительно, чем животных с нормальным весом.
Нарушенная форма конечностей - причина неравномерного распределения нагрузки внутри сустава, предрасполагает к развитию остеоартрита у собак.
"Износ". У очень активных собак (чаще, у служебных и спортивных) неоднократные, часто повторяющиеся, нагрузки на суставы вблизи их физических пределов с течением времени приводят к остеоартрозам.
Механизм развития изменений и болевого синдрома в суставе
При травме, заболеваниях сустава или околосуставных тканей как защитная реакция организма возникает физиологическая боль, в ответ на боль появляется спазм сосудов. В результате ухудшается питание сустава, длительно существующая боль из физиологической переходит в патологическую боль, что еще более усиливает спазм сосудов и нарушает нормальное кровообращение сустава и околосуставных тканей. Начинаются дегенеративные изменения в суставном хряще, снижается его амортизационная способность. Необходимо также учитывать, что с возрастом этот процесс происходит на фоне естественного старения хряща, когда он теряет способность удерживать воду, возникает поражение синовиальной оболочки (синовит, склероз), растягивается суставная сумка.
Болевой синдром, нарушение взаимоотношений в суставе суставных костей, неравномерность нагрузки на суставной хрящ, из-за избыточной нагрузки изменяется костная ткань суставных концов костей (субхондральный склероз), отшлифовывается, уплотняется; повреждаются сосуды. Нарушается микроциркуляция, повышается внутрикостное давление. Спазм сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения. Из-за механической перегрузки в местах прикрепления связок откладывается кальций ¬ формируются краевые костные разрастания (остеофиты). Изменения костной структуры суставных поверхностей и остеофиты приводят к деформации сустава, возникает ограничение подвижности сустава (контрактуры), как следствие - нарушение биомеханики движения, что в свою очередь влияет на формирование измененного двигательного стереотипа. Травмирование мягких тканей остеофитами приводит к воспалению синовиальной оболочки и капсулы сустава ¬ болевой синдром, изменение в околосуставных тканях, мышечная и сухожильная боль.
Собака, испытывающая боль, старается “щадить” свой сустав, уменьшает объём движения в нём, что ещё больше ослабляет мышцы и связки, делает их детренированными, приводит к атрофии мышечно-связочного аппарата, а также частичной резорбции костной ткани.
Ревматоидный артрит у собак. Ревматоидный артрит является неинфекционным, воспалительным, иммуно-опосредованным заболеванием. Это не очень распространенное заболевание у собак, которому подвержены оба пола в равной степени. Чаще всего ревматоидный артрит наблюдается у собак небольших и миниатюрных пород, хотя могут болеть и немецкие овчарки. Ревматоидный артрит, как сообщается, возникает у собак в возрасте от 8 месяцев до 8 лет, причем наиболее распространен в период от 2 до 6 лет, является хронической проблемой, которая может привести к деформации сустава.
Лекарственные артриты. Редкая форма артритов, возникающая в результате реакции на вакцинацию или использование серосодержащих препаратов, таких как цефалоспорины, макролиды, и пенициллины. Необходимо подчеркнуть, что эти реакции возникают нечасто и для большинства пациентов не могут перевесить пользы от лечения или вакцинации,
Идиопатический артрит. В эту группу относятся все воспалительные заболевания, причина которых не найдена или механизм возникновения которых недостаточно изучен. У них есть несколько общих черт, что дает возможность разделить их на четыре группы. Факторами, вызывающими артрит, могут быть неоплазия (рак), желудочно-кишечные заболевания, инфекции в других частях тела, а также другие виды болезней иммунной системы. Это означает, что при артрите, протекающем наряду с другим заболеванием, возможна связь между ними.
Острый Травматический артрит - обобщенный термин для обозначения изменений в суставе, вызванных механическим воздействием на него. Примерами являются травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях или в результате повреждения фрагментом передней крестообразной связки в колене. Острые травмы проявляются в виде внезапной хромоты с отеком, повышением местной температуры и болью. Важно различать такого типа острое воспаление сустава от воспалений, вызванных другими видами артрита, такими как септический инфицированный артрит. Ранняя правильная оценка и вовремя проведенное лечение при этой форме артрита может снизить ущерб для сустава в будущем. При этом артрите происходит нарушение хряща, кости, синовиальной оболочки, а также поддерживающих связок сустава. Воспалительные изменения приводят к увеличению производства синовиальной жидкости, отеку и связанному с этим дискомфорту. При этом синовиальная жидкость стерильна. В некоторых случаях данный вид артрита может стать гнойным.
Анатомо-физиологическими предпосылками развития инфекции в области сустава являются герметичность суставной полости, богатая капиллярная сеть синовиальной оболочки, отсутствие бактерицидных свойств у синовиальной жидкости [Ziebuhr W. Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis: emerging pathogens in nosocomial infections. Contrib Microbiol 2001; 8: 102–7]. Важное значение имеет и то, что при отсутствии повреждений синовиальная оболочка и суставной хрящ более устойчивы к проникновению инфекционного агента; другие элементы сустава, однако, в условиях возникшего инфицирования крайне трудно поддаются санации [Каплан А.В., Махсон Н.Е. Гнойная травматология. М.: Медицина,. 1988; Oquachuba HN. Use of instillation-suction technique in treatment of chronic osteomyelitis. Acta Orthop Scand 1984; 54 (3): 452–8]. Воспалительный процесс при остром инфекционном артрите может ограничиваться синовиальной оболочкой, суставной сумкой или распространяться на окружающие мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей [Blitzer C.M. Arthroscopic management of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 1992; 9: 414–6].
В зависимости от этого различают следующие формы инфекционных артритов:
синовит – воспаление синовиальной оболочки, не распространяющееся на остальные ткани и элементы сустава (может быть серозным и гнойным – эмпиема сустава);
панартрит, параартикулярные флегмоны;
остеоартрит.
При синовите происходит воспаление синовиальной оболочки первоначально серозного, а затем и гнойного характера. Синовиальная оболочка гиперемирована, отечна, с наложениями фибрина. Скопление фибрина в области суставного хряща приводит к нарушению его питания, что способствует возникновению деструктивных изменений [Wing VW, Geffrey RB, Federle M. Chronic osteomyelitis examined by CT-radiology. 1994; 154: 171–4]. Воспалительная инфильтрация распространяется на связочный аппарат, полость сустава заполняется серозным, фибринозным, а впоследствии гнойным экссудатом [Smith JW. Infectious arthritis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4: 523–38]. Образующиеся в синовиальной оболочке гнойно-некротические очаги приводят к распространению воспалительного процесса на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов костей (остеоартрит) [Stutz G, Kuster MS, Kleinstuck T et al. Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. Knee Surg Sport Traumatol Arthr J 2000; 8: 270–4]. При расплавлении суставной сумки происходит прорыв гноя и переход воспаления на окружающие мягкие ткани (панартрит) [Simank HG, Wadi B, Bernd L. Joint empyema. Orthopede 2004; 33: 327–31].
Таким образом, деструктивные изменения хряща и костных структур сустава при инфекционном артрите отсутствуют лишь на стадии синовита [Brulhart KB, Kossmann T. Infection of the shoulder joint. Etiology, diagnosis and therapy. Schweiz Med. Wochensehr 1993; 123: 1951–7; Lungerschausen W, Markgrafe, Dorow C et al. Joint empyema. Chirurg 1998; 69: 828–35].
Данная и наиболее часто встречающаяся форма инфекционного артрита при условии своевременного и адекватного лечения имеет наиболее благоприятный прогноз [Bettin D, Schul B, Schweriny L. Diagnosis and treatment of joint infections in elderly patients. Acta Orthop Belg 1998; 14: 131–5; Esterhai J, Gelb I. Adult septic arthritis. Orthop Clin North Am 1991; 22: 503–14].
По мнению ряда авторов, от момента начала заболевания до появления первых признаков деструкции суставного хряща проходит всего несколько суток, поэтому любой случай острого инфекционного артрита следует рассматривать как острое хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий [Kim SJ, Choi NH, Ko SH et al. Arthroscopic treatment of septic arthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 407: 211–4; Sanchez AA, Hennrikus WL. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4].
Диагностика острого инфекционного артрита
традиционно включает клиниче ское обследование, пункцию полости сустава с последующей оценкой характера с помощью микробиологического и цитологического исследования полученной жидкости, инструментальные и лабораторные методы исследования.
Клиническая картина инфекционного артрита зависит от распространенности патологического процесса и объема пораженных тканей, а также от причины возникновения артрита. Патогномоничных симптомов, соответствующих той или иной стадии (форме) инфекционного артрита, не существует [Lane JG, Falahee MH et al. Pyartrosis of the knee. Clin Orthop 1990; 252: 198–200].
Изолированное поражение синовиальной оболочки проявляется появлением болей, усиливающихся при минимальном движении. Активные движения в суставе невозможны из-за болевого синдрома [Vincent G, Amirault J. Septic arthritis in the elderly. Clin Orthop 1990; 251: 241–5]. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. Определяется гипертермия, гиперемия кожных покровов, выраженная болезненность при пальпации. При прорыве гноя через суставную сумку возникает клиническая картина параартикулярной флегмоны. Разрушение связочного аппарата и деструкция костных структур приводят к патологическим вывихам. Особенно это характерно для коленной чашки.
Следующим диагностическим мероприятием является пункция сустава [,Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей, издание 2-е. М.: Медицина, 1991;, Юсупов Ю.Н., Епифанов М.В. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. Вестн. хир. 2000; 2: 57–9; Vigorita VJ. Septic arthritis. Orthopedic Pathology 1999; 12: 241–7]. Характер полученной при пункции сустава жидкости может быть серозным, фибринозным или гнойным. Иногда со значительным количеством крови. Проводится качественное и количественное микробиологическое исследование пунктата для уточнения этиологии патологического процесса и подбора адекватной антибиотикотерапии [Thaler SJ, Maguire JH. Acute bacterial arthritis. Arthritis Reum 1999; 42: 2198–203].
Однако характер полученной жидкости лишь ориентировочно может указывать на ту или иную форму инфекционного артрита [ Olayinka O, Brahm P, Scott J. Index of suspicion. Cases 3. Diagnosis septic arthritis. Pediat Rev 2000; 21: 234–8; Simon RR, Koenigsknecht SJ. Septic arthritis of the hip joint. Emergency Orthopedics: the extremities. 2001; 15: 404–6].
Цитологическое исследование синовиальной жидкости при гнойном артрите у собаки лабрадор 3-х лет. Коленный сустав. Все поле покрыто нейтрофильными лейкоцитами.
В качестве дополнительных методов диагностики острых инфекционных артритов применяются методы лучевой диагностики, такие как рентгенография сустава, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография. Следует отметить, что первые рентгенологические изменения в суставе в виде расширения суставной щели, остеопороза сочленяющихся концов костей, деструктивных очагов в эпифизах костей можно обнаружить лишь спустя 10–20 дней от начала заболевания [Ахвердян А.М. Диагностика и хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Дис. канд. мед. наук. М., 1996; Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: руководство для врачей, издание 2-е. М.: Медицина, 1991]. Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют с большей точностью и более детально, чем при рентгенографии, оценить состояние костных структур сустава, однако диагностическая ценность этих высокоинформативных методов наиболее высока лишь на стадии остеоартрита [Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Ахвердян А.М. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач. 1996; 7: 39–41; Кармазановский Г.Г. Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1995].
Лабораторная диагностика острых инфекционных артритов основывается на определении общих показателей воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ) и не является специфичной [Nusem I, Majid KA, Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4].
Таким образом, при использовании общепринятых диагностических мероприятий нет возможности объективно оценить состояние внутрисуставных тканей в ранние сроки заболевания, что не позволяет проводить адекватного лечения в соответствии с формой артрита и существенно ухудшает прогноз.
Лечение инфекционных артритов
Лечение инфекционных артритов может быть консервативным или хирургическим.
Консервативные методы включают пункции сустава, антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности.
Пункционный метод заключается в пункции сустава толстой иглой, эвакуации экссудата, промывании полости сустава растворами антисептика и введении туда антибиотиков. Лечение дополняется иммобилизацией конечности и системной антибиотикотерапией. Необходимо отметить, что эффективность изолированной антибактериальной терапии в сочетании с иммобилизацией конечности крайне сомнительна. Пункции сустава и введение антибиотиков повторяют до получения стерильной жидкости. К существенным недостаткам пункционного метода следует отнести невозможность ревизии внутрисуставных тканей и полноценной адекватной санации пораженного сустава [Nord KD, Dore DD, Deeney VF et al. Evaluation of the treatment modalities for septic arthritis with histological grading and analysis of levels of uronic acid, neutral protease and interleukin-1. J Bone Joint Sur 1995; 77: 258–65; Polzhofer GK, Hassenpflug J, Petersen W. Arthroscopic treatment of septic arthritis in a patient with stabilized total knee arthroplasty. Arthroscopy 2004; 20: 311–3113].
В то же время именно адекватное лечение на ранних стадиях заболевания до появления деструкции хряща и костных структур сустава определяет прогноз. Кроме того, соблюдение основного принципа лечения любого гнойно-воспалительного процесса – удаление всех нежизнеспособных тканей – при применении пункционного метода принципиально невозможно [Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний. Хирургия. 1990; 12: 79–84].
При неэффективности пункционного метода, а также при выявлении признаков деструкции внутрисуставных элементов костей обычно устанавливают показания к оперативному лечению – артротомии.
При артротомии производится вскрытие и ревизия сустава, удаление гнойного экссудата, некрэктомия, санация. В случае поражения суставных концов костей выполняют резекцию сустава [Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Ахвердян А.М. Активное хирургическое лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач. 1996; 7: 39–41]. Операция завершается дренированием. Конечность иммобилизируют на достаточно длительный срок [Юсупов Ю.Н., Епифанов М.В. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. Вестн. хир. 2000; 2: 57–9; Munoz G, Raycraft EW. Septic Arthritis Med J 2002; 3 (7)]. Артротомия позволяет провести адекватную ревизию состояния внутрисуставных тканей и тщательную санацию сустава, однако является крайне травматичным вмешательством, требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, что в большинстве случаев приводит в дальнейшем к существенным нарушениям или утрате функции сустава [Sanchez AA, Hennrikus WL. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4].
Таким образом, основными проблемами диагностики и лечения острого инфекционного артрита в настоящее время являются невозможность оценки жизнеспособности и объема поражения внутрисуставных тканей на ранних стадиях заболевания, отсутствие дифференцированного подхода к лечению в зависимости от формы артрита, отсутствие эффективных и одновременно малотравматичных методов лечения.
Проблемы недостаточной информативности и эффективности пункционного метода, а также высокой травматичности и неблагоприятных последствий артротомии позволяют преодолеть современный малоинвазивный эндоскопический метод – артроскопия, перспективная как в отношении диагностики, так и лечения острых инфекционных артритов [Nusem I, Majid KA, Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4; Yamamoto Y, Ide T, Hachisuka N et al. Arthroscopic surgery for septic arthritis of the hip joint in 4 patients. Arthroscopy 2001; 17: 290–7].
Артроскопия при гнойном артрите
Артроскопический метод заключается во введении в полость сустава артроскопа диаметром 2.7 мм и дополнительных инструментов для манипуляций через 2-3 стандартные точки доступа [Nusem I, Majid KA, Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4; O’Driscoll S. Elbow arthroscopy: the future. Philadelfia:W.B. Saunders Company]. Подобным образом проводится удаление экссудата из полости сустава с последующим его микробиологическим и цитологическим исследованием, ревизия внутрисуставных тканей, взятие образцов синовиальной оболочки для бактериологического и морфологического исследований, что особенно важно при неясной этиологии артрита. Артроскопия может быть не только диагностической, но и лечебной, позволяющей выполнить хирургическую обработку суставной полости в объеме удаления фибрина, синовэктомии, некрэктомии [Adolfsson L. Arthroscopic synovectomy in wrist arthritis. Hand Clin 2005; 21: 527–30; Bussiere F. Role of arthroscopy in the treatment of pyogenic arthritis of the knee in adalts: Report of 16 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 1999; 85: 803–10; Gatcher A. Gelenkinfect. Arthroscopische Spulbehandlung – Hints and Tricks. Arthroscopie 1994; 7: 98–101].
Интраоперационно проводится промывание полости сустава большим количеством (в среднем 3–6 л) антисептика или физиологического раствора [Byrd IW. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy 1996; 12: 264–7; Thiery JA. Arthroscopic drainage in septic arthritis of the knee: a multicenter study. Arthroscopy 1989; 5: 65–9].
Завершается артроскопия удалением аппарата или дренированием сустава в зависимости от интраоперационных находок.
В послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная терапия, активная аспирация или промывание полости сустава в случае его дренирования.
В большинстве случаев проведение артроскопии не требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде [Lungerschausen W, Markgrafe, Dorow C et al. Joint empyema. Chirurg 1998; 69: 828–35; Ohl MP, Kean JR, Steensen RN. Arthroscopic treatment of septic arthritis knees in children and adolescents. Orthop Rev 1991; 20: 894–6].
При необходимости возможно выполнение реартроскопии. Нерешенным в настоящее время остается вопрос о количестве необходимых точек доступа к различным суставам, объема раствора для интраоперационной санации полости сустава и необходимости завершения артроскопии дренированием [Nusem I, Majid KA, Jabur et al. Arthroscopie treatment of septic arthritis of the hip. Arthroscopy 2006; 22: 902–4].
Таким образом, неоспоримыми преимуществами артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию сустава, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини-доступа, а также в большинстве случаев не требует иммобилизации [Yamamoto Y, Ide T, Hachisuka N et al. Arthroscopic surgery for septic arthritis of the hip joint in 4 patients. Arthroscopy 2001; 17: 290–7]. При артроскопическом методе лечения своевременная диагностика формы артрита с последующим адекватным объемом вмешательства и ранней активизацией пациентов в послеоперационном периоде способствуют сохранению функции сустава.
Необходимо подчеркнуть, что применение артроскопии в качестве лечебной манипуляции особенно актуально на ранних стадиях заболевания, в то время как ценность этого метода при остеоартритах невелика [Sanchez AA, Hennrikus WL. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4].
Применение артроскопии при лечении острых инфекционных артритов позволяет сократить сроки лечения. Исчезновение болевого синдрома и возможность активных движений в пораженном суставе наблюдаются через 2–3 недели лечения. Частота рецидивов заболевания при артроскопическом методе лечения не превышает 10% [Thiery JA. Arthroscopic drainage in septic arthritis of the knee: a multicenter study. Arthroscopy 1989; 5: 65–9].
На современном этапе развития эндоскопической техники представляется возможным проводить артроскопическое исследование и лечение большинства суставов у крупных собак. Однако чаще всего этот метод используется при поражении коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов.
Слева -Полость коленного сустава лабрадора 3-х лет. Фрагмент гноя у собаки в полости сустава.
Справа -Фрагменты некротизированных тканей в полости коленного сустава лабрадора при гнойном артрите.
Неоправданы выжидательная тактика и консервативная терапия в отношении гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов. Задержка в проведении артроскопии и эндоскопического лечения чревата развитием деструктивных изменений хряща и других компонентов сустава, что существенно ухудшает прогноз заболевания [Stutz G, Kuster MS, Kleinstuck T et al. Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. Knee Surg Sport Traumatol Arthr J 2000; 8: 270–4]. Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях [Jenny JY, Lortat-Jacob A, Boisrenoalt P et al. Knee septic arthritis. Rev Chir Orthoped Reparat App 2006; 92: 47–54; Nord KD, Dore DD, Deeney VF et al. Evaluation of the treatment modalities for septic arthritis with histological grading and analysis of levels of uronic acid, neutral protease and interleukin-1. J Bone Joint Sur 1995; 77: 258–65; Sanchez AA, Hennrikus WL. Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the micro-joint arthroscope. Arthroscopy 1997; 13 (3): 350–4].
Таким образом, острый инфекционный артрит представляет собой хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Его прогноз зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения, которое должно проводиться дифференцированно в соответствии с формой патологического процесса. Объективная диагностика формы артрита при использовании традиционных методов возможна лишь на стадии остеоартрита. Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Общепринятый в настоящее время пункционный метод и артротомия при лечении артритов обладают рядом существенных недостатков. В настоящее время методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов считается артроскопия. Основными ее преимуществами являются низкая травматичность, возможность выполнит полноценную ревизию, хирургическую обработку и санацию, а при необходимости дренировать сустав из мини-доступа, отсутствие необходимости в длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, возможность повторного вмешательства (реартроскопии) для контроля состояния внутрисуставных тканей или при необходимости продолжения хирургической санации. Ранняя артроскопия, выполненная в 1–2-е сутки заболевания, позволяет провести адекватное лечение и не допустить развития деструктивных изменений компонентов сустава, максимально сохранив его функцию.
Применение артроскопии и артроскопических методов лечения острых инфекционных артритов у собак позволяет добиться лучших результатов, по сравнению с традиционными методами.
Выбор и тактика подбора антибиотиков для лечения инфекционного артрита
ванкомицин + амикацин или
ванкомицин + цефалоспорины 2-3-4 поколений
или
оксациллин + рифампицин. Длительность проведения антибиотикотерапии около 6-8 недель!
При боррелиозах - определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным.
В процессе развития и течения Лаймской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни.
Чувствительность боррелий к антибиотикам
Чувствительны к цефалоспоринам II, III и IV поколений (Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефотаксим и др.); к тетрациклинам, а также макролидам; возможна чувствительность к некоторым полусинтетическим пенициллинам.
Менее чувствительны к пенициллину, к оксациллину, хлорамфениколу.
Устойчивы к аминогликозидам, ципрофлоксацину, рифампицину , триметоприм сульфометоксазолу (Бисептол).
Цитологическое исследование синовиальной жидкости при гнойном артрите у собаки лабрадор 3-х лет. Коленный сустав. Все поле покрыто нейтрофильными лейкоцитами.
Слева -Полость коленного сустава лабрадора 3-х лет. Фрагмент гноя у собаки в полости сустава.