Рабочий алгоритм выбора методов лечения при нарушениях развития медиального отдела локтевого сустава у собак

Введение

Существуют некоторые разногласия по поводу того, какие проявления патологии локтевого сустава следует включить в понятие дисплазии локтя. Например, согласно разным схемам, сюда могут включаться или не включаться различные нарушения, в частности поражение  медиального надмыщелка (Walker TM: A redefined type of elbow dysplasia in the dog— two cases. Can Vet J 39:573–575, 1998<) и неконгруэнтность локтевого сустава(Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Elbow incongruity in the dog—review of the literature. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1–8, 2006), при этом чаще всего к дисплазии относят (как сложилось исторически) следующую триаду:

1. поражение медиальной поверхности венечного отростка (МВО);
2. остеохондроз (ОХ) или расслаивающий остеохондрит (РОХ) медиального мыщелка плечевой кости;
3. несросшийся локтевой отросток.

Различия в группировке синдромов при дисплазии локтевого сустава способствуют разбросу во мнениях по поводу точной природы заболевания, как среди ветеринарных врачей, так и среди владельцев.

Один сустав может быть поражен несколькими заболеваниями (Bouck GR, Miller CW, Taves CL: A comparison of surgical and medical treatment of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow. Vet Comp Orthop Traumatol  8:177–183, 1995; Huibregtse BA, Johnson AL, Muhlbauer MC, et al: The effect of treatment of fragmented coronoid process on the development of osteoarthritis of the elbow. J Am Anim Hosp Assoc  30:190–195, 1994;  Meyer-Lindenberg A, Fehr M, Nolte I: Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. J Small Anim Pract 47:61–65, 2006), и результаты исследований гистоморфометрии (Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, et al: Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg 35:501–509, 2006), биомеханики(Macpherson GC, Lewis DD, Johnson KA, et al: Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 5:93–99, 1992; Wind AP: Elbow incongruity and developmental elbow disease in the dog: part II. J Am Anim Hosp Assoc 22:725–730, 1986)  и наследуемости(Padgett GA, Mostosky UV, Probst CW, et al: The inheritance of osteochondritis dissecans and fragmented coronoid process of the elbow joint in Labrador retrievers. J Am Anim Hosp Assoc 31:327–330, 1995; Janutta V, Hamann H, Klein S, et al: Genetic analysis of three different classification protocols for the evaluation of elbow dysplasia in German shepherd dogs. J Small Anim Pract 47:75–82, 2006) дают все больше доказательств независимости развития этих многофакторных патологических процессов.

Это еще более осложняется спектром клинических признаков и макроскопических патологических изменений, связанным с любым отдельным патологическим процессом (Gemmill TJ, Clements DN: Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? J Small Anim Pract 48:361–368, 2007), что имеет большое значение для лечения и прогноза.

Очевидно, что универсального способа лечения всех известных проявлений дисплазии локтевого сустава не существует, таким образом, по-видимому, начальная стадия разработки алгоритма выбора лечения, применимого в клинической практике, повлечет за собой отказ от этой излишне упрощенной номенклатуры.

Для определения метода лечения соответствующего спектра патологических изменений и его оптимизации необходимо понимание этиологии и патогенеза данных патологических процессов. Непонимание лежащих в основе процессов при лечении явной патологии почти неизбежно приведет к результату хуже оптимального. Несмотря на отсутствие четкого понимания, становится все очевиднее, что неконгруэнтность является важным фактором развития заболеваний локтевого сустава у собак (Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Elbow incongruity in the dog—review of the literature. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1–8, 2006; Gemmill TJ, Clements DN: Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? J Small Anim Pract 48:361–368, 2007).

При этом важно понимать практическую применимость и ограничения диагностических методов (анамнез, клиническое обследование, визуальная диагностика) для идентификации соответствующих особенностей болезни. Поскольку такие диагностические подходы определяют правильное понимание болезни и, следовательно, непосредственные подходы к лечению, их точность может иметь глубокое влияние на результаты лечения.

И, наконец, обоснованная оценка результата имеет решающее значение для оценки эффективности подходов к лечению у отдельных пациентов и в группах пациентов; поможет создать основы для накопления клинических доказательств и применения «доказательной практики»(Innes JF: Outcomes-based medicine in veterinary surgery: levels of evidence. Vet Surg 36:610–612, 2007; Kapatkin AS: Outcome-based medicine and its application in clinical surgical practice. Vet Surg 36:515–518, 2007), а также непрерывно уточнять гипотезы, ведя к постоянному совершенствованию стратегий лечения.

Таким образом, мы описываем алгоритмы выбора лечения патологий медиального отдела локтевого сустава у собак, использующиеся в нашей клинике в настоящее время. Сложность задачи заключалась в том, что определяя этиологию и патогенез болезни при дисплазии локтя, совершенствуя диагностические исследования, разработку стратегий лечения и учета результата, мы отказались от используемой в настоящее время терминологии. Эти алгоритмы были разработаны путем обобщения имеющихся научных основ данной группы заболеваний, интерпретированы и модифицированы на основании нашего клинического опыта. Наша цель – стимулировать диалог, выделить области, которые необходимо исследовать, и способствовать непрерывному улучшению наших знаний благодаря полноценным клиническим исследованиям и целенаправленному изучению механизмов и патогенеза заболеваний локтевого сустава. Мы сознаем, что наши попытки и сопутствующие им работы могут вызвать противоречия, однако полагаем, что созданная нами концепция сможет послужить основой для совершенствования в будущем.

Поражение медиальной поверхности венечного отростка

Диагноз

Даже при наличии видимого свободного фрагмента во время артроскопии или артротомии  идентифицировать патологию медиальной поверхности венечного отростка часто оказывается сложным, несмотря на доступность различных методов визуальной диагностики, включая рентгенографию  (Bennett D, Duff SRI, Kene RO, et al: Osteochondritis dissecans and fragmentation of the coronoid process in the elbow joint of the dog. Vet Rec 109:329–336, 1981;  Olsson SE: The early diagnosis of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow joint. J Am Anim Hosp Assoc 19:616–626, 1983;  Haudiquet PR, Marcellin-Little DJ, Stebbins ME: Use of the distomedial-proximolateral oblique radiographic view of the elbow joint for examination of the medial coronoid process in dogs. Am J Vet Res 63:1000–1005, 2002;  Henry WB: Radiographic diagnosis and surgical management of fragmented medial coronoid process in dogs. J Am Vet Med Assoc 184:799–805, 1984); компьютерную томографию (КТ); сцинтиграфию; и магнитно-резонансную томографию (МРТ). (Holsworth IG, Wisner ER, Scherrer WE, et al: Accuracy of computerized tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vitro. Vet Surg 34:108–113, 2005; Schwarz T, Johnson VS, Voute L, et al: Bone scintigraphy in the investigation of occult lameness in the dog. J Small Anim Pract 45:232–237, 2004; Snaps FR, Balligand MH, Saunders JH, et al: Comparison of radiography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with elbow dysplasia. Am J Vet Res58:1367–1370, 1997).

Обычно диагноз ставится по наличию вторичных маркеров дегенеративного заболевания сустава в отсутствии других выраженных патологических изменений.

По нашему мнению, тщательное клиническое обследование так же важно, как и последующая визуальная диагностика. Распознать хромоту на грудную конечность удается не всегда, так как часто поражение бывает двухсторонним, а также потому, что многие молодые собаки остаются на удивление подвижными и активными, несмотря на тяжелую патологию локтевого сустава.

По нашему опыту, оценка дискомфорта при манипуляциях с локтевым суставом является достоверным показателем заболевания медиального отдела локтевого сустава у собак. Признаки наибольшего дискомфорта проявляются при максимальном сгибании в суставе, и в особенности при жесткой супинации предплечья с удерживанием локтя в умеренно согнутом положении. Информативным показателем заболевания является также реакция на глубокую пальпацию области прикрепления двуглавой мышцы плеча над медиальной поверхностью венечного отростка. Реакция на эти манипуляции в отсутствии других выявленных источников хромоты или болезненности является основанием для подозрений и указывает на необходимость визуальной диагностики для выявления патологии медиального отдела локтевого сустава и, конкретнее, медиальной поверхности венечного отростка (МВО). При сомнительных результатах неинвазивных диагностических методов мы считаем оправданным непосредственный осмотр путем артроскопии или артротомии.

Перед любым вмешательством необходимо провести подробное рентгенографическое исследование обоих локтевых суставов. Это позволяет точнее классифицировать природу заболевания (в особенности, вероятный хронический характер, тяжесть поражения подхрящевой кости и наличие поражений, характерных для ОХ), что позволит не только подтвердить диагноз патологии МВО, но и помочь подобрать подходящий метод лечения.

Это особенно важно, так как при поражении МВО локтевые суставы могут выглядеть нормально на рентгеновском снимке (Smith T, Fitzpatrick N, Evans R, et al: Measurement of ulnar subtrochlear sclerosis using a percentage scale in Labrador retrievers with minimal radiographic signs of periarticular osteophytosis. Vet Surg 38:199–208, 2009).

Кроме того, степень остеофитоза имеет минимальное значение для определения стратегии лечения, поскольку плохо коррелирует с патологией, которую можно обнаружить при непосредственном осмотре сустава (Meyer-Lindenberg A, Langhann A, Fehr M, et al: Prevalence of fragmented medial coronoid process of the ulna in lame adult dogs. Vet Rec 151:230–234, 2002; Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Radiographic and arthroscopic findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. Vet Surg 38: 213–223, 2009), но тесно связана с экспрессией генов в хряще (Clements DN, Fitzpatrick N, Carter SD, et al: Cartilage gene expression correlates with radiographic severity of canine elbow osteoarthritis. Vet J, 2007 Oct 13 [Epub ahead of print]).

Необходимость визуальной диагностики или тестов для исключения возможных первичных или сопутствующих патологий (например, повреждений плечевого сустава, мышц и сухожилий, неврогенная хромота или новообразования) устанавливается на основании результатов клинического обследования. В частности, при хромоте на грудную конечность необходимо исключить заболевания, поражающие плечевой сустав и соседние структуры (Cogan SM, Cook CR, Curry SL, et al: Prospective evaluation of techniques for differentiating shoulder pathology as asource of forelimb lameness in medium and large breed dogs. Vet Surg 37:132–141, 2008).

КТ и, в последнее время, МРТ все чаще используются для исследования локтевых суставов, если изменения на рентгеновском снимке неопределенные (Moores AP, Benigni L, Lamb CR: Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. Vet Surg 37:390–398, 2008); однако наиболее значимым методом, определяющим наш выбор лечения при поражении МВО с патологией медиального мыщелка плечевой кости или без, является артроскопия.

В нашей практике встречались случаи, когда КТ и МРТ не показывала явных изменений, однако патология подхрящевой кости была в последующем доказана гистологическим исследованием фрагментов венечного отростка, взятых при артроскопии (Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet Surg Vet Surg 38: 233–245, 2009).

Спектр видимых при артроскопии изменений включает фрагментацию, трещины хряща, хондромаляцию и разволокнение хряща в области медиальной поверхности венечного отростка (МВО); по нашему мнению, это проявления общего патологического процесса (Fitzpatrick N, Reuter R: Histopathology of cartilage and subchondral bone following subtotal coronoidectomy (SCO) for the treatment of fragmented medial coronoid process. Proceedings of BSAVA Congress, Clinical Research Abstracts. Birmingham, UK, April 1–4, p 586, 2004).

Патологические изменения изначально появляются в подхрящевой кости, где образуются микротрещины, характерные для локального усталостного разрушения. Такие изменения обычно наблюдаются в одном или двух анатомических участках: на краниодистальном конце МВО или в более аксиальном положении в области лучевой вырезки. Хотя точная природа таких усталостных изменений остается неясной, выдвинуто несколько гипотез, охватывающих разнородный набор известных патологических изменений, все из которых можно отнести к какой-либо форме несоответствия компонентов плечелоктевого сустава. 

Статическое несоответствие длины лучевой и локтевой костей. Характеризуется укорочением лучевой кости по отношению к локтевой. Из-за такой несоразмерности возрастает силовая нагрузка на венечный отросток локтевой кости со стороны плечевой кости во всем диапазоне движений в локтевом суставе. Так как КТ и артроскопия могут показывать поражение МВО в отсутствии явной статической неконгруэнтности, представляется маловероятным, что статическая неконгруэнтность у собак играет значимую роль. Хотя при наличии четко видимой патологии МВО, последнюю следует рассматривать как вероятное следствие. Можно ожидать, что форма неконгруэнтности приведет к патологическим изменениям верхушки венечного отростка, однако для проверки этой гипотезы необходимо дальнейшее биомеханическое моделирование.

Динамическая неконгруэнтность лучевой и локтевой костей. Характеризуется относительным дистальным смещением проксимальной суставной поверхности лучевой кости относительно проксимальной части локтевой кости во время опоры или в определенных положениях в диапазоне движений в локтевом суставе. Это может быть причиной невозможности достоверного выявления "статической" неконгруэнтности традиционными методами визуальной диагностики и привести к патологической конфигурации, сходной с описанной при статическом несоответствии длин лучевой и локтевой костей. С анатомической точки зрения эта гипотеза предполагает относительную подвижность между лучевой и локтевой костями и, следовательно, менее вероятна.

Неконгруэнтность, связанная с формой блоковидной вырезки локтевой кости. Характеризуется несоответствием контуров головки лучевой кости или мыщелка плечевой кости, или обеих поверхностей; эта аномалия может также привести к локальному увеличению действующих сил. Проявления могут быть ограничены специфическими углами сгибания или разгибания сустава и, скорее всего, будут сосредоточены в области верхушки венечного отростка. Описана некоторая породная вариабельность формы блоковидной вырезки локтевой кости на рентгеновских снимках (Collins K, Cross A, Lewis DD, et al: Comparison of the radius of curvature of the ulnar trochlear notch of Rottweilers and Greyhounds. Am J Vet Res 62:968–673, 2001), однако связь этого наблюдения с заболеванием в клинической форме неизвестна/ неопределена. Кроме того, в литературе отсутствуют методы стандартизации рентгенографической интерпретации вариантов конформации блоковидной вырезки. Вероятно, что методы получения трехмерных изображений (КТ, МРТ) позволят обнаружить с большей чувствительностью незначительные изменения конформации локтевого сустава, имеющего сложное строение. Чтобы выяснить возможную роль вариаций формы блоковидной вырезки локтевой кости в патогенезе поражения медиального венечного отростка, необходимы дальнейшие исследования методами визуальной диагностики и биомеханики.

Первичная вращательная (ротационная) нестабильность лучевой и локтевой костей по отношению к дистальному участку плечевой кости. С теоретической точки зрения, несоответствие конформации костных фрагментов или, возможно, несостоятельность связок могут послужить причиной нестабильности и неконгруэнтности локтевого сустава в каких-то положениях или во всем диапазоне его движений. Сгибание плечелоктевого сустава под углом к продольной оси костей определенно способствует трансформации боковой сдвигающей силы в силу сдавливания медиальной части венечного отростка между головкой лучевой кости и медиальным мыщелком плечевой кости. Еще одна возможность – несоответствие между контуром лучевой вырезки у МВО и головкой лучевой кости. Гипотетически, такие формы неконгруэнтности с высокой вероятностью вызовут патологические изменения в области лучевой вырезки и способны внести вклад в вариативность распределения патологических изменений, наблюдаемую в клинической практике.

Несоответствие мышц и сухожилий. Вращательная нестабильность может развиться вторично на фоне несоответствия мышечно-сухожильного компонента анатомии костей,  особенно в несоразмерности напряжения мышц во время супинации и пронации предплечья по отношению к плечу (Fitzpatrick N: Subtotal coronoid ostectomy (SCO) for the treatment of medial coronoid disease: a prospective study of 228 dogs (389 elbows) evaluating short and medium term outcome. BVOA Autumn Scientific Meeting—Enigmas of the Canine Elbow, November 17–19, Chester, UK, pp 22–29, 2006; . Hulse D: Anthology of observations. Proceedings of ACVS Symposium, Chicago IL. October, pp 249–253, 2007; Hulse D: Co-contraction of the biceps/brachialis muscle complex produces a rotational moment which may induce fragmentation/microfracture of the medial coronoid. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, October 23–25, pp 466, 2008).

Зона прикрепления комплекса двуглавой мышцы плеча к абаксиальной части МВО имеет веерообразную форму и большие размеры, а зона прикрепления к проксимальному концу лучевой кости – меньшие размеры, но такую же прочность. Нарушение синхронности развития костного и мышечно-сухожильного компонентов локтевого сустава может способствовать перегрузке МВО в области этой веерообразной зоны прикрепления. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным сгибателем локтевого сустава, потенциально способна создавать значительные силовые нагрузки. Момент силы, создаваемый этим мышечным комплексом при сгибании локтевого сустава у участвующего в бегах грейхаунда, достигает 1990Ncm (Williams SB, Wilson AM, Daynes J, et al: Functional anatomy and muscle moment arms of the thoracic limb of an elite sprinting athlete: the racing greyhound (Canis familiaris). J Anatomy 213:373–382, 2008).

Поскольку дистальная зона прикрепления смещена от центра медиально, при сгибании сустава значительная доля этой силы может действовать в сторону супинации. Как описано в гипотезе о первичной вращательной нестабильности, такая неправильно действующая сила между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой МВО может способствовать появлению плоскостей сдвига из-за прижатия лучевой вырезки к головке лучевой кости и наблюдаемой в клинической практике характерной дугообразной фрагментации в форме трещин, расходящихся от лучевой поверхности МВО (Fitzpatrick N: Elbow dysplasia: new horizons and treatment algorithms. 3rd annual meeting of the Veterinary Arthrology Advancement Association, Naples FL, 21–22 August, 2008;  Fitzpatrick N: Biceps ulnar release procedure for treatment of medial coronoid disease in 49 elbows. Proceedings of 36th

Annual Conference, Veterinary Ortho paedic Society, Steamboat Springs Colorado, February 28–March 7, p 44, 2009).

По-видимому, прогресс заболевания от формирования микротрещин подхрящевой кости до видимых трещин или фрагментации хряща за счет их слияния варьирует у разных собак, а также в разных зонах венечного отростка. Это может отражать различный характер биомеханической перегрузки, как описывалось ранее. Важно, что формирование микротрещин в подхрящевой зоне распространяется за пределы зоны поверхностного или макроскопического поражения.

Картина видимых патологических изменений может зависеть от баланса между скоростью формирования микротрещин и заживлением за счет заполнения фиброзной тканью, а также от интенсивности сил, превышающих физиологические, которые теоретически способны распространяться в стороны от центральной точки, подобно разломам, образующимся при движениях тектонических плит Земли. Таким образом, плоскости сдвига могут находиться на верхушке МВО или в области лучевой вырезки, в зависимости от преобладающих действующих сил.

Фрагментация является одной из возможных конечных стадий заболевания МВО (рис. 1), когда медиальная поверхность венечного отростка не подлежит восстановлению путем создания функциональной поверхности, способной выдерживать нагрузку, не вызывая болезненности. При потенциальной периодической перегрузке зон растрескивания или травматическом нарушении целостности хряща, ведущей к фрагментации – так называемому «синдрому соскока» (‘‘jump-down’’), важным фактором является возраст (Hulse DA: Disease of the medial coronoid process, Proceedings of 1st Annual Arthroscopy and Orthopaedics Symposium and Laboratory, Naples, FL, August 25–26, 2006).

Исследование Danielson K.C.во всех возрастных группах показало диффузное формирование микротрещин на медиальной поверхности венечного отростка.

Рис. 1. Артроскопическое изображение, на котором виден крупный фрагмент медиальной поверхности венечного отростка у лучевой вырезки (справа от центра).

Это свидетельствует в пользу концепции о том, что внезапной фрагментации, даже у пожилых собак, предшествует формирование микротрещин.

Тем не менее нам встречались собаки с разной степенью хромоты и болезненности при манипуляциях с локтевым суставом, у которых отсутствовали видимые трещины или фрагментации, однако имелась измененная морфология хряща и подхрящевой кости (Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, et al: Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg 35:501–509, 2006; Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet Surg Vet Surg 38: 233–245, 2009).

По-видимому, в МВО у таких собак происходит медленный прогрессирующий цикл формирования микротрещин и более крупных трещин хряща, заживления с заполнением расщелин волокнистым хрящом и последующего повторного образования микротрещин. В конечном итоге гиалиновый хрящ замещается волокнистой хрящевой тканью или подобной фиброзной тканью на фоне изменений нижележащей пордхрящевой кости (.Fitzpatrick N, Reuter R: Histopathology of cartilage and subchondral bone following subtotal coronoidectomy (SCO) for the treatment of fragmented medial coronoid process. Proceedings of BSAVA Congress, Clinical Research Abstracts. Birmingham, UK, April 1–4, p 586, 2004).

На начальном этапе хромота и болезненность могут исчезнуть. Однако в последующем, по мере формирования трещин или склероза волокнистого хряща, обладающего меньшей механической прочностью, и прогрессивного изменения плотности подхрящевой кости, симптомы возвращаются (Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, et al: Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg 35:501–509, 2006).

Кроме того, по нашему опыту, у некоторых собак с микротрещинами и заживлением, проходящим с образованием волокнистого хряща в области МВО, наступает внезапное увеличение микротрещин и фрагментация (о чем свидетельствует локальное прекращение поверхностного заживления или роста волокнистого хряща). Это наблюдение позволяет предположить, что повреждение возникло в результате резкой перегрузки участка с уже существующими патологическими изменениями. И наоборот, у некоторых собак обнаруживается свободный остеохондральный фрагмент, покрытый хрящом, обычно со значительно гипертрофированным гиалиновым хрящом с остатками медиальной поверхности венечного отростка. При этом суставная поверхность медиального мыщелка плечевой кости находится в состоянии эбурниации на всю толщину. По-видимому, при таком сценарии фрагментация будет ранним компонентом патологического процесса в ограниченной зоне повышенной нагрузки. Сразу после отделения фрагмента он перестает испытывать нагрузки, и истирание хряща прекращается; в то же время отсутствие подхрящевых сосудов будет способствовать утолщению хряща и даже некрозу более глубоких слоев хряща и/или кости, типичному для свободных остеохондральных фрагментов в суставе. Возможно, именно это описано в некоторых публикациях о повреждениях, подобных ОХ (Wolschrijn CF, Gruys E, Weijs WA: Microcomputed tomography and histology of a fragmented medial coronoid process in a 20-week-old golden retriever. Vet Rec 157:383–6, 2005).

По нашему опыту, оставшаяся (не отделившаяся) часть МВО в результате несоответствия локтевой и лучевой костей (Olivieri M: Preliminary results of arthroscopic diagnosis and treatment of elbow humero-ulnar conflict (cartilage erosion) through proximal ulnar osteotomy. Proceedings of13th European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology Congress, Munich, Germany, pp 257–258, September 2006) подвергается истиранию или склерозу из-за постоянных нагрузок, превышающих физиологические.

Боль в суставе и хромота возможны при патологии подхрящевой кости под здоровым хрящом. Как обсуждалось ранее, в связи с возможностью существования на конечной стадии 2-х потенциально разных изменений с разной хронологией и интенсивностью, лучше, если лечение будет направлено на патологию подхрящевой ткани, а не на удаление отслоившихся фрагментов или на попытки стимуляции заживления поверхностных повреждений хряща за счет волокнистой хрящевой ткани.

Независимо от измененной подхрящевой кости, из-за постоянных нагрузок, превышающих физиологически допустимые, и истирания, возникающего в результате несоответствия поверхностей лучевой и локтевой костей, очень сложно создать условия для восстановления хряща.

Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка (рис. 2), при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки.

Рис. 2. Конфигурация субтотальной остеотомии (СТО) обозначена зелеными линиями. Красная линия показывает типичное расположение фрагмента на лучевой вырезке медиальной поверхности венечного отростка.

Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка.

Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки.

Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу (Moores AP, Benigni L, Lamb CR: Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. Vet Surg 37:390–398, 2008. Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet Surg Vet Surg 38: 233–245, 2009), однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.

Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.

Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низком проценте осложнений после хирургического лечения.

Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии (Read RA, Armstrong SJ, O’Keef D, et al: Fragmentation of the medial coronoid process of the ulna in dogs: a study of 109 cases. J Small Anim Pract 31:330–334, 1990; Grondalen J: Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. I. Ununited medial coronoid process of the ulna and osteochondritis dissecans of the humeral condyle. Nord Veterinaermed 31:520–527, 1979; Grondalen J: Arthrosis with special reference to the elbow joint of rapidly growing dogs. II. Occurrence, clinical and radiographic findings. Nord Veterinaermed 31:69–75, 1979; Boudrieau RJ, Hohn RB, Bardet JF: Osteochondrosis dissecans of the elbow in the dog. J Am Anim Hosp Assoc19:627–635, 1983; Tobias TA, Miyabayashi T, Olmstead ML, et al: Surgical removal of fragmented medial coronoid process in the dog: omparative effects of surgical approach and age at time of surgery. J Am Anim Hosp Assoc 30:360–368, 1994).

Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте, нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода. Необходимо провести когортное сравнительное исследование.

Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.

При подозрении на ротационную нестабильность с избыточной силовой нагрузкой при супинации, мы используем методику тенотомии сухожилия двуглавой мышцы плеча (ТСДМ) (рис. 3), включающую иссечение сухожилия в дистальной зоне прикрепления комплекса двуглавой мышцы к гребню чуть каудальнее абаксиальной порции МВО.

Рис. 3. Типичная конфигурация при тенотомии сухожилия двуглавой мышцы (ТСДМ) в зоне прикрепления к локтевой кости, обозначенная красной пунктирной линией. Обратите внимание на то, что медиальная часть венечного отростка находится непосредственно под веерообразной зоной прикрепления мышцы.

Учитывая предложенный патогенез, потенциальными кандидатами для этого вмешательства являются собаки с ограниченными изменениями подхрящевой кости в области лучевой вырезки. С клинической точки зрения выбор основывается на наличии трещин в области лучевой вырезки без явной фрагментации или различимой неконгруэнтности кости, или при сильном подозрении на динамическую неконгруэнтность в качестве основной причины патологии МВО. Последний случай характерен для молодых собак с двухсторонней болезненностью локтевого сустава/ хромотой и минимальными изменениями при артроскопии с обеих сторон, или с явной фрагментацией одного локтя и минимальными артроскопическими изменениями противоположного (синовит, размягчение хряща, разволокнение или трещины в области лучевой вырезки). Мы использовали эту методику до перехода болезни в конечную стадию и, хотя ранние результаты (исчезновение клинических признаков и пренебрежимо малая заболеваемость) были обнадеживающими, прежде чем давать рекомендации по применению в клинической практике, необходимо провести дальнейшие исследования показаний и результатов.

Чтобы установить, снижает ли ТСДМ контактное давление при несоответствии локтевой и плечевой костей, необходимо знать биомеханические параметры. Еще предстоит выяснить, способно ли ТСДМ изменить прогресс болезни, предотвратить поражение хряща или фрагментацию МВО в месте трещины, или снизить постоянное истирание медиального отдела после субтотальной остеотомии венечного отростка вследствие трения. Так же на этой стадии неизвестно, можно ли применять ТСДМ для успешного паллиативного лечения последней стадии эрозии медиального отдела, когда околосуставной фиброз или глубина патологии могут нивелировать положительный эффект освобождения сухожилия.

Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту; применение пищевых добавок или соединений, влияющих на течение болезни (например, наиболее многообещающими являются препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, или такие соединения, как пентозана полисульфат). Также следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, в том числе ограниченных силовых упражнений (например, гидротерапии); физиотерапии, например, массажа; чрескожной электростимуляции нервов; ударно-волновой терапии, холистической, магнитной или альтернативной терапии, например, иглоукалывания. Хотя научных доказательств эффективности применения многих из этих методов недостаточно, большое количество данных об их использовании для лечения других видов животных и малая заболеваемость оправдывают их применение в отдельных случаях.

В соответствии с использующимся нами в настоящее время алгоритмом (рис. 4), субтотальная остеотомия показана на конечной стадии процесса, когда при артроскопии обнаруживаются такие изменения, как фрагментация, крупные трещины или склероз суставного хряща на всю толщину.

Рис. 4. Алгоритм выбора методов лечения при поражении медиальной части венечного отростка (МВО) без значительной патологии медиального мыщелка плечевой кости.

Если при артроскопии обнаруживается ранняя стадия или легкая степень поражения МВО, обычно в виде формирования волокнистого хряща на поверхности или размягчения хряща, которая часто ограничена самой краниомедиальной частью венечного отростка, перед принятием решения о субтотальной остеотомии, ТСДМ или консервативном лечении необходимо принять во внимание другие факторы. Эти факторы необходимо взвесить, ответив на 3 вопроса:

1. Является ли патология подхрящевой кости достаточно значимой причиной хромоты или болезненности, оправдывающей субтотальную остетотомию, несмотря на отсутствие поверхностной патологии?
2. Свидетельствуют ли артроскопические изменения о возможной ротационной нестабильности, проявляющейся патологическими изменениями в области лучевой вырезки, что оправдывает ТСДМ в попытке уменьшить силы, действующие на сустав, при супинации?
3. Вероятен ли прогресс наблюдающейся патологии до конечной стадии поражения МВО с хромотой или болезненностью, если оставить ее без лечения?

При принятии решения о субтотальной остеотомии венечного отростка в случае сомнительных результатов артроскопии наиболее важны 2 фактора: тяжесть клинических признаков (хромота и болезненность при манипуляциях) и молодой возраст (когда незрелость скелета считается значительным показателем последующего развития конечной стадии поражения МВО).

Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагментация).

Аналогия со скользящей шкалой удобнее всего при необходимости учета этих переменных (рис. 5) в сочетании; в отдельных случаях возможна небольшая степень субъективности.

Рис. 5. Схематическое изображение дополнительных факторов, которые необходимо учитывать при выборе алгоритмов лечения заболеваний медиального отдела локтевого сустава, по аналогии со скользящей шкалой.

Несомненно, что продолжающиеся исследования, направленные на классификацию и установление значения поражений костного мозга МВО с использованием МРТ и КТ, помогут устранить эту субъективность. Сопоставление изменений, видимых на рентгеновском снимке или при артроскопии, с результатами микро-КТ и гистоморфометрического анализа иссеченных фрагментов венечного отростка, также поможет прояснить взаимоотношение между неконгруэнтностью и морфологическими изменениями и помочь разработать алгоритм принятия решений в будущем.

ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО (30/33 локтевых суставов в одном из наших исследований (Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T: Early clinical experience with osteochondral autograft transfer (OAT) for treatment of osteochondritis dissecans (OCD) of the medial humeral condyle in dogs. Vet Surg 38:246–260, 2009)).

Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы (Guthrie S, Pidduck HG: Heritability of elbow osteochondrosis within a closed population of dogs. J Small Anim Pract31:93–96, 1990; Hedhammar A: Genetic aspects of elbow dysplasia and efficacy of breeding programmes. Proceedings of 23rd annual meeting of the International Elbow Working Group, Dublin, 20 August, pp 24–26, 2008); питание (Slater MR, Scarlett JM, Donoghue S, et al: Diet and exercise as potential risk factors for osteochondritis dissecans in dogs. Am J Vet Res 53:2119–2124, 1992); скорость роста (Hedhammer A, Wu FM, Krook L, et al: Overnutrition and skeletal disease. An experimental study in growing great dane dogs. Cornell Vet 64(Suppl 15): 1–160, 1974) и эндокринные факторы (Paatsama S, Rokkanen P, Jussila J, et al: Somatotropin, thyrotropin and corticotrophin hormone-induced changes in the cartilages and bones of the shoulder and knee joint in young dogs. An experimental study using histologic OTC bone labeling and microradiographic methods. J Small Anim Pract 12:595–601, 1971).

Во многих работах описано лечение этих двух заболеваний вместе, при этом в них не отражен весь спектр патологических изменений, обнаруженный в нашей популяции собак.

В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени, очевидно связанной с поражением МВО, что далее подтверждает роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости.

Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько милиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости. Картина поражения хряща в медиальной части венечного отростка всегда сходна в пределах одной зоны поверхности (зеркальное отражение), в то время как дополнительная макроскопическая фрагментация или образование трещин, хотя встречается чаще, более вариабельно.

И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальной остеотомии.

В некоторых случаях в тяжесть поражения вносит вклад относительно равное распределение нагрузки между крупной зоной контакта плечевой и лучевой костей и маленькой зоной контакта плечевой и локтевой костей в нормальном локтевом суставе (Mason DR, Schulz KS, Fujita Y, et al: In vitro force mapping of the normal canine humero-radial and humero-ulnar joints. Am J Vet Res 66:132–135, 2005).

Представляется маловероятным, что рост волокнистого хряща от подхрящевой кости в эту зону (который стимулируется трефинацией кости) обеспечит сколько-нибудь значительную или длительную защиту подхрящевой костной пластинки, особенно учитывая ее весовую нагрузку, постоянное трение и любую возможную динамическую неконгруэнтность.

Этот исход подтвержден результатами повторной ревизии результатов артроскопии в ряде случаев, в которых проводилось только удаление фрагментов, кюретаж, лечение микротрещин хряща или трефинация. Таким образом, был предложен ряд методов лечения этих проблемных повреждений медиального мыщелка плечевой кости и алгоритм выбора метода стал относительно сложным (Fitzpatrick N: Elbow dysplasia: new horizons and treatment algorithms. 3rd annual meeting of the Veterinary Arthrology Advancement Association, Naples FL, 21–22 August, 2008; Fitzpatrick N, Yeadon R: Algorithm for treatment of developmental diseases of the medial elbow in dogs. Proceedings of 23rd annual meeting of the International Elbow Working Group, Dublin, 20 August, pp 24–26, 2008).

Рис. 6. Алгоритм поиска решения при лечении распространенных проявлений патологии медиального мыщелка плечевой кости.

При обнаружении РОХ в отсутствии поражения МВО или эрозии соответствующего медиального мыщелка плечевой кости выбор методов лечения относительно прост. Патологию МВО можно исключить преимущественно по результатам артроскопии (отсутствие размягчения хряща, разволокнения, трещин и фрагментации). Однако в случаях, когда эти проявления конечной стадии поражения МВО еще не развились, несмотря на значительную патологию подхрящевой ткани, особенно у молодых собак, следует учитывать также результаты рентгенографии, в особенности, отсутствие обильного или интенсивного склероза в области под блоковидной вырезкой или венечным отростком (Smith T, Fitzpatrick N, Evans R, et al: Measurement of ulnar subtrochlear sclerosis using a percentage scale in Labrador retrievers with minimal radiographic signs of periarticular osteophytosis. Vet Surg 38:199–208, 2009; Burton NJ, Comerford EJ, BaileyM, et al: Digital analysis of ulnar trochlear notch sclerosis in Labrador retrievers. J Small Anim Pract 48:220–224, 2007).

Традиционные методы хирургического лечения (включая кюретаж, микротрещины, микропроколы), направленные на стимуляцию роста волокнистого хряща, по-прежнему считаются оправданными для лечения небольших (максимальный диаметр

Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта:

• Во-первых

  Полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.

• Во-вторых

  Что может быть еще важнее, точное восстановление контура, несущего весовую нагрузку, за счет волокнистого хряща маловероятно, особенно при значительных дефектах подхрящевой костной пластинки. Это может способствовать постоянному напряжению вокруг остаточного дефекта, результатом которого будет истирание хряща, отек подхрящевой кости и повреждения противоположной суставной поверхности (Guettler JH, Demetropoulos CK, Yang KH, et al: Osteochondral defects in the human knee: influence of defect size on cartilage rim stress and load redistribution to surrounding cartilage. Am J Sports Med 32:1451–1458, 2004).В результате, хотя это не доказано у собак, может быть основной причиной неблагоприятного исхода, в частности, потому, что в локтевом суставе возможно поражение значительной части ограниченной поверхности, несущей весовую нагрузку.

Реконструкция контура сустава – основная цель восстановления остеохондральных дефектов у людей, и для этой цели исследовался ряд материалов (аутотрансплантаты, чужеродные трансплантаты, рассасывающиеся и нерассасывающиеся наполнители). Из методик, доступных для практического использования, для собак лучше всего подходит применение остеохондрального аутотрансплантата. При этом из кости неконтактной поверхности другого сустава собаки, покрытой неповрежденным хрящом, берется цилиндрический фрагмент (обычно из области медиальной суставной поверхности коленного сустава), который имплантируется в углубление, созданное на месте остеохондрального дефекта (рис.7). Эта процедура позволяет точно восстановить контур сустава и подхрящевой кости, а также создать прочную поверхность из гиалинового или гиалиноподобного хряща. При использовании пробок из полиуретанового «заменителя хряща» можно обойтись без взятия трансплантата из донорского участка, уменьшить длительность операции и снизить сложности, связанные с топографическим картированием поверхности.

Рис. 7. (А) Окончательный вид 2-х остеохондральных круглых фрагментов, использовавшихся для максимального закрытия остеохондрального дефекта эллиптической формы. Обратите внимание, что второй фрагмент накладывается на первый для лучшего покрытия дефекта. (B) Артроскопическое изображение через 12 недель после операции, на котором виден здоровый вид хряща остеохондрального аутотрансплантата (правая часть изображения), примененного для лечения повреждения вследствие РОХ медиального мыщелка плечевой кости без сопутствующего поражения МВО. Снимки локтевого сустава лабрадора-ретривера в возрасте 3 лет 8 месяцев, ранее перенесшего операции по закрытию дефекта мыщелка плечевой кости вследствие РОХ аутотрнсплантатом, в краниокаудальной (C) и медиолатеральной (D) проекциях, без признаков прогресса околосуставного остеофитоза.

Такие методики являются предметом текущих исследований, и результаты оценки исхода в среднесрочной перспективе (6 мес.) по данным клинического исследования, артроскопии и МРТ обнадежвают (Fitzpatrick N: Synthetic osteochondral transplant for treatment of osteochondritis dissecans of the canine elbow, stifle and shoulder with arthroscopic and MRI outcome measures. Proceedings of 36th Annual Conference, Veterinary Orthopaedic Society, Steamboat Springs Colorado, February 28–March 7, p 7, 2009).

Наши результаты по клиническим и артроскопическим критериям, полученные при вмешательстве на 3 локтевых суставах с диагностированным поражением МВО после применения аутотрансплантата были превосходными (рис. 7В), и последующее наблюдение за одной собакой до 3 лет не показало прогресса остеоартрита (рис. 7С и D).

РОХ – наиболее распространенная патология, обнаруживающаяся в сочетании с поражением МВО в одном суставе. При этом подход к лечению основывается на тяжести патологии хряща, одновременном поражении венечного отростка и медиального мыщелка плечевой кости вокруг или рядом с очагом РОХ.

При обнаружении поражения МВО в сочетании с РОХ медиального мыщелка плечевой кости мы считаем субтотальную остеотомию оправданной, независимо от тяжести патологии при артроскопии или рентгенографии.

Этот подход основан на понимании роли неконгруэнтности или точечного повышения нагрузки в этиологии и патогенезе обеих болезней, которые могут препятствовать заживлению после лечения РОХ любым выбранным методом. Мы не исследовали возможное значение ТСДМ в этом аспекте.

В дальнейшем эти сомнения подтвердились недостаточно хорошими результатами лечения 10 из 24 локтевых суставов с сопутствующим РОХ и поражением МВО с применением субтотальной остеотомии и аутотрансплантации (Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T: Early clinical experience with osteochondral autograft transfer (OAT) for treatment of osteochondritis dissecans (OCD) of the medial humeral condyle in dogs. Vet Surg 38:246–260, 2009).

Через 12-18 недель при артроскопической ревизии был обнаружен прогресс патологии хряща медиального мыщелка плечевой кости вокруг места наложения трансплантата (и соответствующей зоны контакта медиальной суставной поверхности локтевой кости проксимальнее места субтотальной остеотомии).

По нашему мнению, это вызвано несоответствием локтевой и лучевой костей; таким образом, в последующей серии суставов с поражением МВО и РОХ без дополнительных эрозий медиального мыщелка плечевой кости мы использовали сочетание аутотрансплантации, субтотальной остеотомии и проксимальной остеотомии локтевой кости.

Результат по данным клинического осмотра и артроскопической ревизии представляется многообещающим, и, по-видимому, за такой результат ответственно включение остеотомии локтевой кости в подход к лечению (Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T: Early clinical experience with osteochondral autograft transfer (OAT) for treatment of osteochondritis dissecans (OCD) of the medial humeral condyle in dogs. Vet Surg 38:246–260, 2009).

Проксимальная остеотомия локтевой кости

Хотя оптимальная конфигурация, проксимально-дистальная ориентация и необходимость интрамедуллярной стабилизации при проведении остеотомии локтевой кости не установлены в клинических условиях, мы считаем важным ряд характеристик. На модели неконгруэнтности локтевого сустава in vitro было показано, что дистальная остеотомия локтевой кости не позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности за счет прочной межкостной связки, в то время как проксимальная остеотомия дает лучший эффект (Preston CA, Schulz KS, Taylor KT, et al: In vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact patterns in the elbow joint of dogs. Am J Vet Res 62:1548–1556, 2000).

Для предотвращения чрезмерного наклона проксимального сегмента локтевой кости за счет тянущей силы двуглавой мышцы плеча на локтевой отросток, для максимального снижения вероятности замедленного сращения после остеотомии, а также для уменьшения чрезмерного образования костной мозоли в результате неизбежной нестабильности в местах поперечной остеотомии рекомендуется косая остеотомия в каудопроксимальном-краниодистальном направлении (Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Elbow incongruity in the dog—review of the literature. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1–8, 2006).

Моделирование нагрузки на конечность In vitro при косой остеотомии без интрамедуллярной фиксации ведет к варусной деформации.

Если предполагается, что эти последствия клинически незначимы, предлагается профилактика путем интрамедуллярной стабилизации, но она связана с некоторым ростом осложнений (например, поломка штифта). (Bardet JF, Bureau S: La fragmentation du processus coronoide chez le chien. Prat Med Chir Anim 31:451–463, 1996; Ness MG: Treatment of fragmented coronoid process in young dogs by proximal ulnar osteotomy. J Sm Anim Pract 39:15–18, 1998; Vezzoni A: Surgical treatment of elbow dysplasia: technique and follow-up. Proceedings of 13th Annual Meeting IEWG,Granada, October pp 18–24, 2003).

Следовательно, мы использовали косую конфигурацию проксимальной остеотомии локтевой кости в направлении от каудопроксимальной к краниодистальной точке (примерно 40о по длинной оси) и от проксимолатеральной к дистомедиальной точке (примерно 50о по длинной оси).

Результаты применения этого метода остеотомии без интрамедуллярного штыря для устранения несоответствия лучевой и локтевой кости и состояний, подобных несращению локтевого отростка (с самофиксирующим винтом для закрепления фрагментов) многообещающи, так как свидетельствуют о надежном сращении кости без избыточного формирования костной мозоли и положительном клиническом результате. (Fitzpatrick N, Farrell M, O’Riordan J, et al: Application of a self compressing headless variably pitched cannulated screw for treatment of ununited anconeal process in dogs. Proceedings of 33rd Annual Veterinary Orthopedic Society meeting and 2nd World Veterinary Orthopaedic Congress, Keystone, CO, February 25–March 4, p 206, 2006).

Как уже указывалось ранее, при поражении МВО мы рекомендуем местное хирургическое лечение методом субтотальной остеотомии или тенотомию сухожилия двуглавой мышцы. При наличии связанных очаговых поражений не на всю толщину хряща (1-3 степень по модифицированной шкале Аутербриджа) на медиальной поверхности мыщелка плечевой кости мы предлагаем только субтотальную остеотомию, которая позволяет достаточно снизить истирание при несоответствии лучевой и локтевой костей и дает положительные клинические результаты.

Если повреждения обнаруживаются в том же суставе, что и признаки РОХ, лечение РОХ с помощью аутотрансплантата по-прежнему приемлемо, однако для достижения положительного результата решающее значение имеют дополнительная субтотальная остеотомия и проксимальная остеотомия локтевой кости.

Рис. 8. Типичная картина очаговой эрозии медиального мыщелка плечевой кости3-4 степени по Аутербриджу с линейными дорожками в результате истирания.

По нашему мнению, при наличии очагов более глубокого поражения хряща (оценка по модифицированной шкале Аутербриджа 3-5) медиальной части мыщелка плечевой кости (рис. 8) тотальная остеотомия не сможет обеспечить достаточного уменьшения поверхности контакта в дистально-медиальной части локтевой кости для снижения последствий несоответствия плечевой и локтевой кости. При этих довольно редких обстоятельствах дополнительная проксимальная остеотомия локтевой кости по описанной методике давала благоприятный результат (по клиническим и артроскопическим критериям) у некоторых собак. Независимо от того, рассматривается ли вариант лечения сопутствующего РОХ с помощью аутотрансплантата, восстановление поверхности пораженного медиального участка мыщелка плечевой кости в полной мере может оказаться сложным, так как пораженные участки не имеют четких границ, в отличие от изолированных одиночных поражений при РОХ.

Поражение МВО и обширная эрозия медиального мыщелка плечевой кости

У некоторых собак поражение МВО сопровождается тяжелыми повреждениями, связанными с несоответствием лучевой и локтевой костей. Типичная картина – поражение хряща на всю толщину (степень 4 – 5 по модифицированной шкале Аутербриджа) на большей части медиального отдела сустава, распространяющееся на медиальный мыщелок плечевой кости и соответствующую дистомедиальную зону контакта на локтевой кости (рис. 9).

Рис. 9. Патология хряща на всю его толщину (степень V по модифицированной шкале Аутербриджа) в медиальном отделе сустава с обширным обнажением подхрящевой кости.

У таких собак неизбежна сильная хромота и признаки сильной боли при манипуляциях с локтевым суставом. Обычно хромота присутствует в течение нескольких месяцев, даже у собак с незрелым скелетом. При таких обстоятельствах долговременный прогноз после медикаментозного лечения или местного хирургического вмешательства очень осторожный. Даже если лежащая в основе неконгруэнтность подлежит исправлению хирургическими методами, например, путем проксимальной остеотомии локтевой кости или ТСДМ, формирование надежного барьера между синовиальной жидкостью и подхрящевой костью за счет волокнистого хряща или реконструкции контура сустава практически невозможно из-за тяжести уже имеющихся изменений. Следовательно, такие техники не всегда приводят к уменьшению боли или хромоты на конечной стадии заболевания медиального отдела.

Такой тяжелый артроз с поражением одного отдела сустава часто обнаруживается в коленном суставе у людей, и при местном вмешательстве результат неблагоприятный. Артроз одного отдела коленного сустава у людей более 40 лет лечили методом клиновидной остеотомии (Ackroyd CE: Medial compartment arthroplasty of the knee. J Bone Jt Surgery [Br] 85:937–942, 2003. Koshino T, Yoshida T, Ara Y, et al: Fifteen to twenty-eight years’ follow-up results of high tibial valgus osteotomy for osteoarthritic knee. Knee 11:439–44, 2004).

Эффективность этого метода за счет переноса весовой нагрузки с пораженного участка на зону с более здоровым хрящом хорошо известна. Однополюсная замена локтевого сустава у собак представляется многообещающей, однако метод пока не вышел за рамки экспериментального использования.

Рис. 10. Рентгеновские снимки 7-летнего лабрадор-ретривера с синдромом сдавливания в медиальном отделе, перенесшего скользящую остеотомию плечевой кости, сразу после операции (слева) и 6 месяцев спустя (справа).

Таким образом, при подобном сценарии мы рекомендуем скользящую остеотомию плечевой кости (СОПК, рис. 10). Исследования In vitro показали эффективность переноса опорной нагрузки на относительно здоровый латеральный отдел сустава при остеотомии плечевой кости (Fujita Y, Schulz KS, Mason DR, et al: Effect of humeral osteotomy on joint surface contact in canine joints. Am J Vet Res 64:506–511, 2003; Mason DR, Schulz KS, Fujita Y, et al: Measurement of humeroradial and humeroulnar transarticular joint forces in the canine elbow joint after humeral wedge and humeral slide osteotomies. Vet Surg 37:63–70, 2008), со снижением силы, действующей на проксимальную суставную поверхность локтевой кости, на 25 и 28% после скользящей остеотомии 4 и 8 мм, соответственно.

Результаты клинического применения этого метода для лечения 59 локтевых суставов были положительными, а артроскопия (рис. 11) и гистологическое исследование показали формирование нового волокнистого хряща над ранее склерозированными участками (Fitzpatrick N: Initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, October 23–25, pp 249–254, 2008; Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T, et al: Techniques of application and initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Vet Surg 38:261–278, 2009).

Рис. 11. Артроскопическое изображение локтевого сустава 2-летнего ротвейлера через 12 месяцев после скользящей остеотомии плечевой кости. Медиальный мыщелок плечевой кости полностью покрыт волокнистым хрящом в месте ранее склерозированной подхрящевой кости. Латеральный отдел сустава остается визуально нормальным.

Хотя этот суставной хрящ нефункционален, он позволяет в некоторой степени разгрузить медиальный отдел сустава.

В то время как последние разработки в технике и конструкции имплантатов позволили свести к минимуму заболеваемость, до настоящего времени мы использовали скользящую остеотомию в качестве паллиативного вмешательства, резервируя ее для случаев, когда попытки консервативного лечения или других хирургических вмешательств не дали результата. Однако у некоторых молодых собак с эрозией хряща на всю его толщину или остеохондральными дефектами в медиальном отделе и выраженной инвалидизацией имеются доводы в пользу раннего проведения скользящей остеотомии. Имеются доказательства устойчивого и длительного повышения качества жизни этих собак (в наших случаях, при наблюдении вплоть до 3 лет).

Настоятельно рекомендуется подробно обсудить все с владельцем перед операцией и внимательно подходить к выбору пациентов.

Полный артроз локтевого сустава

У некоторых собак поражается и медиальный, и латеральный отделы сустава, что сопровождается обширным склерозированием хряща и подхрящевой кости всех основных суставных структур. Часто встречаются хронические поражения, связанные с РОХ и/или неконгруэнтностью локтевого сустава, хотя в некоторых случаях имеются данные о сопутствующем РОХ или других патологиях, например, переломах хряща и артропатиях с эрозией.

Рис. 12. Рентгеновский снимок в медиолатеральной проекции, показывающий типичную картину после полной артропластики локтевого сустава с использованием металлополиэтиленового протеза. Рис. 13. Рентгеновский снимок в медиолатеральной проекции, показывающий типичную послеоперационную картину артропластики локтя с помощью протеза TATE. Рис. 14. Рентгеновский снимок в медиолатеральной проекции, показывающий типичную послеоперационную картину при артродезе локтевого сустава.

При таких обстоятельствах единственным приемлемым методом паллиативного лечения является полная артропластика локтя (ПАЛ; рис. 12 и 13) или артродез сустава (рис. 14) для восстановления функции конечности и комфорта.

Хотя артродез позволяет значительно улучшить комфорт животных с тяжелыми дегенеративными поражениями суставов, после него неизбежно останется постоянная функциональная хромота с вращательным движением конечности и связанная с этим несостоятельность. ПАЛ обычно считается более предпочтительным методом, однако следует принимать во внимание высокую заболеваемость и длительный период восстановления при использовании доступных в настоящее время имплантатов и инструментов (Conzemius MG, Aper RL, Corti LB: Short-term outcome after total elbow arthroplasty in dogs with severe, naturally occurring osteoarthritis. Vet Surg 32:545–552, 2003).

Новые системы для имплантации (несколько из которых проходят испытание в настоящее время), как система ТАТЕ (Acker R: TATE elbow preliminary trials. Proceedings of 35th Annual Conference, Veterinary Orthopaedic Society Big Sky, Montana, March 9–14, p 8, 2008), помогают уменьшить эти сложности, однако данных о долговременных результатах в клинической практике пока нет.

В настоящей работе описан наш алгоритм выбора методов лечения заболеваний медиального отдела локтевого сустава у собак. Эти алгоритмы основаны на нашем понимании и существующих гипотезах об этиологии и патогенезе заболеваний МВО, отработаны на основании нашего опыта и, несомненно, будут уточняться и совершенствоваться в будущем по мере улучшения понимания этого очень сложного спектра патологических изменений локтевого сустава собак. Алгоритмы дают основу для дальнейшей исследовательской работы и оптимизации протоколов лечения. По нашему мнению, для непрерывного совершенствования необходим ряд действий:

Ключевым фактором совершенствования является ветеринарное образование. Совершенно необходимо достичь широкого согласия по поводу количественной и описательной терминологии, использующейся для обозначения проявления ряда синдромов, поражающих локтевые суставы собак.

Замена терминологии

Мы предлагаем отказаться от терминологии дисплазии локтевого сустава, заменив ее соответствующей описательной номенклатурой для известных подкомпонентов. Такая терминология должна использоваться внимательно и включать, в частности, поражение МВО, а не фрагментацию венечного отростка.

Новые определения

Описание отдельных случаев или групп случаев должно включать цели или количественные характеристики, которые, как предполагается, будут иметь прогностическое значение (например, фрагментация «верхушки» или «лучевой вырезки» медиальной части венечного отростка, оценка различных основных зон контакта поверхностей по модифицированной шкале Аутербриджа, субъективная оценка хромоты), пока не будет доказано иное.

Запись информации

Запись данных во всех историях болезни с использованием стандартизированной формы оценки локтевого сустава, что сделает описание этих деталей в рецензируемой литературе более последовательным и воспроизводимым.

Новый подход к образованию

Очень важно также образование владельцев, хотя бы потому, что ожидания владельца в отношении прогноза, который может широко варьировать в разных случаях, при этом будут более реалистичными. Владельцы часто не осознают всего спектра патологий, относимых к категории дисплазии локтевого сустава. По нашему опыту, владельцы часто и ошибочно считают дисплазию локтя заболеванием, подобным дисплазии тазобедренного сустава, о которой большинство из них осведомлено. Мы регулярно используем информационные брошюры с описанием упрощенного перечня возможных степеней «тяжести» при каждом подтипе болезни, возможных вариантов лечения и прогностических параметров, которые даем владельцам перед операцией. Дополнительным преимуществом является подчеркивание значения послеоперационного ухода и получения информированного согласия, что очень важно при менее традиционных вмешательствах, когда частота или тяжесть осложнений могут быть более неопределенными.

При разработке алгоритма выбора лечения необходима непрерывная оценка способов лечения, применяющихся в настоящем и будущем.

Практическая применимость

Хотя собрано уже достаточно информации, чтобы констатировать клиническую применимость описанных здесь методов, а также достаточно низкую заболеваемость и возможность дальнейшего развития, ключевым способом их подтверждения должны быть биомеханические и контролируемые исследования in vivo, что в некоторых случаях необходимо для внедрения новых методов лечения. Например, возможны доводы в пользу применения какой-либо технологии, в частности, трансплантации хряща, если результат традиционных методов отчистки от разрушенного материала при РОХ бывает недостаточно хорошим. Однако этические вопросы и требования «доказательной медицины» должны рассматриваться как первооснова, как при внедрении нового метода лечения, так и при начале использования существующего метода в новой группе пациентов.

Эффективность

Эффективность клинического применения многих методов пока недостаточно доказана, поэтому необходимы более подробные исследования эффективности. В то время как субъективная оценка, например, хромоты, а также оценка функции по наблюдениям владельца, могут дать полезную информацию, это может оказаться источником значительной погрешности, поэтому по возможности следует использовать более объективные методы, например, измерение с помощью силоизмерительной платформы или кинематический анализ.

Сравнение

В этих рамках существует возможность не только сравнительных исследований имеющихся техник в клинических популяциях пациентов, но также и исследований для сравнения с более традиционными методами лечения и последующей разработки новых способов лечения. Такие когортные исследования можно использовать для уточнения текущего алгоритма лечения, не только путем включения или исключения определенных методов, но и путем более точного определения критериев выбора пациентов и прогностических факторов.

Обзор

Параметры, доступные для количественного измерения, не должны быть единственным определяющим критерием лечебного вмешательства. Например, исследования с применением КТ, сравнивающие результаты измерения верхушки/ основания медиального венечного отростка при неконгруэнтности плечелоктевого сустава, могут иметь меньшее значение при исследовании этиологии и патогенеза или определения направления лечения при фрагментации верхушки/ лучевой вырезки, чем наблюдения, сделанные во время исследований на динамической модели неконгруэнтности локтевого сустава, вызванной несоответствием мышечно-сухожильного/ костного компонента. Можно полагать, что клинические и биомеханические исследования эффективности ряда методов лечения, успешных или неуспешных, помогут получить сведения об этиологии и патогенезе, а методы визуальной диагностики, данные которых определяют направление соответствующего лечения, будут способствовать улучшению клинического понимания комплексного спектра заболеваний.

Мы полагаем, что эти действия помогут нам лучше понять возможности лечения сложного спектра заболеваний локтевого сустава, способствуя достижению нашей конечной цели: получению оптимального результата лечения наших пациентов – собак.