Синдром Кушинга (гиперадренокортицизм) – это одна из самых распространённых эндокринных заболеваний собак, характеризующихся чрезмерной секрецией эндогенных глюкокортикоидов корой надпочечников.
Виды синдрома Кушинга:
- Адренальный (первичный) - обусловлен патологиями надпочечников (аденомы или аденокарциномы надпочечников).
- Центральный (вторичный; 80% собак с естественно возникшим гиперадренокортицизмом) - обусловлен патологиями гипофиза. В 90% случаев причинами являются опухоли гипофиза (в большинстве – аденомы; аденокарциномы редки); реже – первичное нарушение механизма обратной связи.
- Ятрогенный (третичный) - развивается в результате длительного применения глюкокортикоидов.
Анатомически в коре надпочечников выделяют 3 зоны:
- Клубочковая. В ней синтезируются минералкортикоиды.
- Пучковая - синтезируются клюкокортикоиды.
- Сетчатая - синтезируются половые стероиды.
Кортизол - основной гормон пучковой зоны надпочечников.
Основные физиологические функции кортизола:
- отвечает за катаболизм;
- является антагонистом инсулина;
- оказывает иммунодепрессивное действие.
План диагностики гиперадренокортицизма
Диагноз ставится комплексно. Можно рекомендовать следующую схему диагностики:
Анамнез !!!!!!
↓
Клинические признаки !!!!!
↓
Рентгенологическое исследование???, УЗИ???
↓
Биохимический анализ крови, ОКА
↓
Динамические функциональные пробы
Анамнез
В первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез. Следует выяснить у владельцев информацию о появлении вышеперечисленных изменений в состоянии животного и давности их возникновения:
- Важно уточнить, принимало ли животное длительное время глюкокортикоиды.
- Наличие полидипсии (более 100 мл выпиваемой жидкости на 1 кг массы тела в сутки) и полиурии (более 50 мл мочи на 1 кг массы тела в сутки).
- Наличие полифагии.
- Отвисание, "округление" живота.
- Наличие мышечной слабости.
- Прекращение полового цикла.
Клинические признаки
По данным Э. Д. Торранс, К. Т. Муни, отмечены следующие клинические признаки гиперадренокортицизма по частоте встречаемости в убывающем порядке:
- Полидипсия и полиурия (снижение выработки и действия АДГ?????)
- Полифагия (действие кортизола)
- Отвисшая область живота (гепатоспленомегалия, слабость мышц брюшной стенки, перераспределение жира)
- Летаргия
- Кожные изменения
- Анэструс, атрофия семенников (обратная отрицательная связь)
- Миотония
- Неврологические признаки
Дерматологические признаки:
- Кожа теряет эластичность и истончается.
- Усиление венозного рисунка.
- Сквамозное отторжение и образование камедонов.
- Алопеции.
Рис.1. Пудель, 13 лет. Билатеральные симметричные алопеции на дорсальной поверхности спины, крупа и на боковых поверхностях грудной клетки.
Рис. 2. Такса, 10 лет. Алопеции на боковой поверхности брюшной стенки, истончение кожи, изменение формы живота, гипотрофия мышц (типичный вид пациента с гиперадренокортицизмом).
Неврологические нарушения ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза.
Чаще отмечаются:
- подавленность, депрессия, потеря обученного поведения;
- атаксия, анизокория, бесцельное блуждание;
- поза с опущенной головой;
- припадки.
Изменения, которые можно отметить в ОКА:
- Эозинопения
- Абсолютная лимфопения
- Относительная нейтрофилия
- Эритроцитоз
- Тромбоцитоз
Возможные изменения биохимического анализа крови:
- Повышение уровня ЩФ, трансаминаз, уровня глюкозы и холестерина.
- Опухоли коры надпочечников могут вызывать гипернатриемию и гипокалиемию.
Возможные изменения анализа мочи:
- Возможна глюкозурия.
- Кортизол снижает воздействие АДГ на почки (снижение плотности мочи).
- Возможно инфицирование мочевыводящих путей.
Рентгенография:
- Увеличение размеров печени (60-90% случаев).
- Снижение плотности костей.
- Кальцинация кожи, мышц, бронхов, внутренних органов.
- Камни в мочевом пузыре (в 6 % случаев заболевания).
- Опухоли надпочечников могут содержать обызвествлённые участки.
Диагностика
УЗИ надпочечников:
- Норма: правый надпочечник краниомедиальнее правой почки (между краниальным полюсом почки и КПВ); Левый: топография варьирует (краниомедиальнее левой почки/по срединной линии рядом с аортой).Размеры 12-33х3-7 мм. Корковоевещество гипоэхогеннее окружающих тканей, мозговое – гиперэхогеннее коркового.
УЗИ брюшной полости:
- Гепатомегалия?
- Метастазы?
МРТ:
- Микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм) гипофиза.
На фоне кисты ткани гипофиза не дифференцируется.
Определение концентрации кортизола в сыворотке крови
- Базальный уровень кортизола даёт ненадёжные сведения (возможно эпизодическое высвобождение кортизола, стрессовые ситуации).
Концентрация в сыворотке крови других гормонов
- Возможно понижение уровня тироксина.
Функциональные диагностические тесты
Малая дексаметазоновая проба
Порядок выполнения:
- определение базального уровня кортизола;
- инъекция дексаметазона 0,01 мг/кг в/в;
- определение уровня кортизола через 3-4 часа и через 8 часов.
Преимущества:
- подтверждение диагноза в 90-95 % случаев ГГ и ВСЕХ случаев ГНП;
- концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов соотносится с диагнозом гиперадренокортицизм.
Недостатки:
- невозможно диагностировать ятрогенный ГАК;
- не подходит для контроля эффективности лечения.
Стимулирующая проба с АКТГ
Порядок выполнения:
- определение базального уровня кортизола;
- инъекция 0,25 мг АКТГ в/в. При весе менее 5 кг – 0,125 мг;
- определение уровня кортизола через 30-60 мин.
Преимущества:
- лучший тест для дифференциации спонтанного и ятрогенного;
- контроль лечения.
Недостатки:
- подтверждение диагноза с ГНП – около 50% собак, с ГГ – около 85%;
- не позволяет дифференцировать ГНП от ГГАК.
Супрессивная проба высокими дозами дексаметазона
Алгоритм действий:
- Определение базового уровня кортизола.
- Инъекция дексаметазона 0,1 мг/кг (1,0 мг/кг) в/в.
- Определение кортизола в сыворотке крови через 3-4 часа и через 8 часов.
Преимущества: дифференциация ГГ и ГНП после подтверждения диагноза, но отсутствие дифференциации другими методами.
Недостатки: в 20-30 % случаев ГГ не вызывает супрессии.
