Ветеринарная гепатология, заболевание печени

Патологии печени во всем мире занимают существенное место среди причин смертности или низкого качества жизни.

Печень относится к важнейшим органам не только пищеварения, но и обменных процессов, кроветворения, защиты организма от избытков вредных веществ, поддержания в физиологическом равновесии факторов эндокринной и иммунной регуляции, контроля деятельности сердечно-сосудистой системы и др. Именно поэтому любые формы патологии печени инфекционного происхождения, воспалительной или обменной природы, вызванные факторами неправильного кормления и содержания животного, или другими причинами приводят к существенным расстройствам всех без исключения систем уже на самых ранних стадиях заболеваний печени.

На примере заболеваний печени особенно ярко проявляется хорошо знакомое большинству людей положение, что чем позже начато лечение болезни, тем труднее добиться быстрого положительного результата терапии, тем тяжелее расстройства, вызванные болезнью, которые плохо поддаются лечебным воздействиям даже с использованием современных высокоэффективных лекарственных препаратов. Вместе с тем не стоит отчаиваться тем, кто по тем или иным причинам решил обратиться к врачу, когда заболевание зашло слишком далеко. Современная ветеринария вооружена такими средствами и методами лечения различных заболеваний печени, которые в целом ряде случаев способны творить истинные чудеса терапии.

Печеночная недостаточность

Печень – паренхиматозный орган, расположенный в краниальной части брюшной полости сразу под диафрагмой. Она выполняет много важных функций, включая:

• основные роли в обмене белков, углеводов и жиров;
• синтез большинства белков плазмы (альбумин, глобулин);
• выработку большинства факторов, необходимых для свертывания крови;
• обезвреживание и выведение токсинов и ряда лекарственных препаратов;
• разрушение погибших эритроцитов и лейкоцитов;
• образование и выведение желчи.

Печень обладает огромными резервными возможностями и способна регенерировать до 75% своей функциональной способности всего за несколько недель, если правильно поставить диагноз, остановить патологический процесс и начать правильное лечение. Печеночная недостаточность развивается при повреждении клеток печени (гепатоцитов), что приводит к их дисфункции и гибели. Такое повреждение может быть вызвано:

• Возбудителями инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных, риккетсиальных). Например, лептоспироз собак, инфекционный перитонит кошек.
• Лекарствами (ацетаминофеном, нестероидными противовоспалительными препаратами, фенобарбиталом и др.)
• Химическими веществами или токсинами (афлатоксин)
• Метаболическими нарушениями (панкреатитом, септицемией, липидозом или жировым перерождение печени)
• Инфильтрацией (раковыми опухолями, медью)
• Воспалительными заболеваниями (гепатитом, холангиогепатитом)
• Травмой или повреждением вследствие гипоксии

Анамнез и клинические признаки

По причине огромного функционального резерва печени симптомы ее поражения у животного появляются только после потери значительной части этого резерва. Большинство клинических признаков печеночной недостаточности у собак и кошек неспецифичны и включают снижение аппетита, рвоту, диарею, потерю веса, обезвоживание, желтое окрашивание белков глаз, кожи и десен. Также возможно усиление жажды и мочеиспускания.

Как упоминалось выше, печень играет важную роль в образовании и активации многих факторов свертывания. Вот почему у животных с тяжелой дисфункцией печени отмечается тенденция к кровотечениям. В таких случаях можно отметить кровоподтеки на теле, а также чрезмерное кровотечение из места прокола при взятии крови. Животные с почечной недостаточностью предрасположены к язвам желудка, что может проявляться кровавой рвотой и темным дегтеобразным калом.

У животных с печеночной недостаточностью кожа, слизистые оболочки и склера (белки глаз) могут приобрести видимый желтый оттенок. Это явление известно как желтуха или иктерус и вызвано скоплением билирубина в тканях. Билирубин является продуктом разрушения эритроцитов и основным пигментом желчи. При печеночной недостаточности нарушается способность гепатоцитов перерабатывать билирубин, что и приводит к желтому окрашиванию.

Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости. Он часто развивается у собак с хронической печеночной недостаточностью, но редок у кошек. Чаще всего асцит обусловлен портальной гипертензией (повышенным давлением в сосудах, несущих кровь к печени) и задержкой натрия. Портальная гипертензия развивается при каких-либо препятствиях току крови через печень. Это приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости. Еще одной причиной скопления жидкости может быть уменьшение образования альбумина. Альбумин – белок плазмы, образующийся в печени и необходимый для удерживания жидкости в кровеносных сосудах. По мере снижения образования альбумина жидкость начинает выходить из сосудов, вызывая асцит и отек. Отек проявляется припухлостью конечностей, лап или лицевой части; также отмечаются учащение дыхания и напряженное усилие при дыхании.

Гипогликемия (низкая концентрация глюкозы в крови) – осложнение конечной стадии печеночной недостаточности, поскольку печень играет центральную роль в метаболизме углеводов. Функцией здоровой печени является поддержание нормальной концентрации глюкозы натощак.

В более тяжелых случаях метаболические нарушения могут привести к нарушению функции центральной нервной системы, известному как печеночная энцефалопатия. Клинические признаки печеночной энцефалопатии могут варьироваться от минимальных изменений поведения до полного нарушения ментальной функции, комы и судорожной активности. По мере прогресса печеночной недостаточности в крови начинают накапливаться аммиак и другие токсичные вещества. Здоровая печень обычно обезвреживает эти вещества, препятствуя их попаданию в кровь. При ухудшении функции печени эти токсичные вещества накапливаются в концентрации выше нормальной и достигают нервной системы, вызывая печеночную энцефалопатию. Если печеночная энцефалопатия прогрессирует, может развиться отек мозга.

Диагностические исследования

Биохимический и полный клинический анализ крови – основные методы проверки на наличие заболевания печени. Повышение активности ферментов печени может отражать повреждение, воспаление или раздражение ткани печени, однако не может ничего сказать нам об ее функциональной способности. При биохимическом анализе определяют следующие ферменты печени:

• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Щелочная фосфатаза (ЩФ)
• Гамма-глутамилтрансфераза (ГГT)

Показатели, по которым можно судить о функции печени:

• Билирубин
• Уровень глюкозы в крови
• Холестерин
• Альбумин

Определение азота мочевины, желчных кислот в сыворотке и аммиака – специфические методы оценки функции печени. Часто животным с заболеваниями печени рекомендуют сделать коагулограмму, чтобы прогнозировать риск кровотечений. Прочие диагностические методы, например рентген и УЗИ, тоже могут помочь диагностировать заболевание печени. И наконец, для определения первопричины заболевания печени может потребоваться цитологическое или гистологическое исследование. Цитология заключается в оценке группы клеток под микроскопом. Клетки печени можно получить с помощью процедуры, называемой аспирацией через тонкую иглу. Игла вводится в соответствующую область, а затем в нее аспирируются клетки.

Гистологией называют исследование образца ткани, полученной при биопсии, под микроскопом. Биопсия печени производится при помощи специальной иглы под контролем УЗИ либо хирургическим путем. Этот метод предпочтительнее аспирации через иглу, так как дает значительно больше информации и чаще всего окончательный диагноз.

Лечение

Чтобы подобрать наиболее подходящее лечение для вашего животного, важно найти причину, лежащую в основе заболевания печени. Чем быстрее будет найдена и устранена причина, тем выше шанс на выздоровление. Лечение может включать меры для уменьшения и профилактики воспаления, окислительного повреждения, фиброза и накопления меди (в зависимости от ситуации). Ниже перечислены некоторые распространенные препараты, используемые при различных болезнях:

• «Урсосан», «Урсофальк» (урсодезоксихолевая кислота)- желчная кислота, использующаяся для защиты клеток печени от гибели, снижения иммуноопосредованного воспаления и предотвращения окислительного стресса.
  • Необходимо давать с кормом.
  • Обычно хорошо переносится собаками и кошками.
• Витамин E- антиоксидант, нейтрализующий свободные радикалы, ответственные за окислительное повреждение клеток.
  • Необходимо давать с кормом.
• Денамарин- сочетание SAM и сибилина.
  • Активный ингредиент - антиоксидант, стимулирует выработку глутатиона, восстановление клеток печени, защищает клетки печени от гибели
  • Не имеет значительных побочных эффектов
  • Необходимо давать на голодный желудок не менее чем за час до кормления; не делите и не дробите таблетки; извлекайте таблетки из упаковки (из фольги) непосредственно перед тем, как дать животному.
• SAM (S-аденозил-L-метионин) - природный метаболит печени, использующийся для профилактики окислительного повреждения.
• Силумарин (расторопша). Нейтрализатор свободных радикалов, использующийся для профилактики окислительного повреждения.
• Сукралфат («Вентер»).Средство для защиты слизистой оболочки желудка, использующееся при язвенно-эрозивных болезнях.
  • Можно давать в форме кашицы, растворенным в 5-10 мл воды.
  • Давайте на голодный желудок не менее чем за 2 ч перед кормлением или дачей других лекарств (или через 2 ч после).
  • Может вызвать запор.
• Фамотидин. Используется для уменьшения выработки соляной кислоты в желудке, а также для профилактики и лечения язвенной болезни желудка (без значительных побочных эффектов).
• Витамин K - фитоменадион («Конакион», «К-Jekt»)
  • При недостаточности витамина К в результате заболеваний печени может потребоваться добавка этого витамина.
  • Необходим для активации некоторых факторов свертывания крови.
  • Значительные побочные явления отсутствуют.
• Метронидазол.Антибактериальный препарат, использующийся для лечения бактериальных инфекций печени и всасывающийся из желудочно-кишечного тракта
  • Может вызвать тошноту и рвоту, вялость и слабость.
  • Подвергается метаболизму в печени, поэтому при заболеваниях печени необходимо давать меньшую дозу.
  • Может оказывать токсическое действие на нервную систему. Признаки интоксикации включают рвоту, угнетение, расширение зрачков, головокружение, спотыкание, наклон головы, дезориентацию и судороги. Если вы заметили какие-либо из этих признаков у вашего животного, прекратите давать препарат и немедленно сообщите своему ветеринарному врачу.
• Амоксициллин/Амоксициллин клавулонат- антибиотик, использующийся для лечения бактериальных инфекций.
  • Может вызывать потерю аппетита, рвоту и диарею.
  • Дается с кормом для уменьшения вероятности тошноты и поноса.
• Лактулоза («Лактусан», «Дюфалак»)
  • Применяется для уменьшения концентрации аммиака.
  • Если дефекация у животного происходит 2-3 раза в день, а консистенция стула мягкая, значит доза препарата подобрана правильно.
  • В качестве нежелательного эффекта может развиться диарея.
• Преднизолон- глюкокортикоид, применяющийся для лечения гепатита.
  • Обладает противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.
  • При резкой отмене этого препарата может развиться угрожающий жизни криз. Не изменяйте дозу без указаний ветеринарного врача.
  • Не давайте аспирин или любые нестероидные противовоспалительные препараты (римадил, трококсил, локсиком и др.) вместе с преднизолоном! Это может привести к язве желудка.
  Побочные явления включают:
  • Усиленную жажду и мочеиспускание, поэтому у животного всегда должна быть вода.
  • Усиление аппетита и набор веса, поэтому не кормите животное больше, чем обычно.
  • Язвы желудка; покажите животное врачу в случае появления кровавой рвоты, черного дегтеобразного кала или крупинок, напоминающих молотый кофе, в кале.
  • Рвоту и диарею.
  • Истощение мышечной массы.
  • Повышение активности ферментов печени.
  • Одышку.
  • Повышение риска образования тромбов.
• D-пеницилламин. Соединение, образующее хелатные комплексы с медью и применяющееся для лечения отравления медью.
  • К возможным побочным явлениям относятся тошнота, рвота и угнетение.

Кроме перечисленных выше препаратов часто необходимо назначение инфузионной терапии и лечебного питания. Инфузионная терапия помогает защитить организм от обезвоживания и поддерживать функцию сердечно-сосудистой системы. Поддерживающее питание необходимо, чтобы помочь печени регенерировать. Животным, отказывающимся от корма или потребляющим недостаточно корма, может потребоваться кормление через зонд. В самых тяжелых случаях может потребоваться полностью парентеральное питание, когда пациент получает все питательные вещества через внутривенный катетер.

Рис. 1. Желчный пузырь собаки в норме. Изображение получено с использованием:
А. Микроконвексного датчика с частотой 8 МГц
Б. Линейного датчика с частотой 12 МГц

Рис. 2. Паренхима печени собаки в норме. Изображение получено с использованием микроконвексного датчика с частотой 8 МГц

Рис. 3. Желчный пузырь собаки с образованием гипоэхогенного сладжа. Изображение получено с использованием:
А. Микроконвексного датчика с частотой 6.5 МГц
Б. Линейного датчика с частотой 10 МГц

Рис. 4. Желчный пузырь собаки при холецистите. Изображение получено с использованием микроконвексного датчика с частотой 6.5 МГц

Рис. 5. Множественные гипоэхогенные новообразования паренхимы печени с неровными границами, в просвете до 6 мм. Изображение получено с использованием линейного датчика с частотой 12 МГц

Болезни печени представляют собой обширную группу заболеваний

К ним относятся:

• Диагностика и лечение асцитов
• Сосудистые нарушения печени:
  • Портосистемные (портокавальные) шунты
  • Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия)
  • Диагностика и лечение портосистемных шунтов у кошек и собак
• Нарушения билиарного тракта
  • Холецистит первичное заболевание билиарной системы
• Паренхиматозные нарушения
  • Клинический случай развития гепатита
• Гепатология.Неоплазия
  • Неоплазия
  • Опухоли печени у собак и кошек
• Хронические заболевания печени
  • Хронические заболевания печени у мелких животных
• Травмы печени

Кроме перечисленного следует отметить, что печень часто страдает при патологии других органов – болезнях сердца, почек, органов пищеварения и кроветворения, при инфекционных, и др. заболеваниях.

С другой стороны, возникновение, либо обострение различных заболеваний, особенно обменных, аллергических, аутоиммунных и др., может возникать именно из-за нарушения нормального функционирования печени.

Не скрывая, надо отметить, что большинство хронических заболеваний печени весьма коварны. Большинство из них в течение многих месяцев текут практически бессимптомно, проявляясь исключительно повышенной утомляемостью потерей веса вялостью. При многих из них только на поздних стадиях болезни печени, возникает яркая клиническая картина: боли, желтуха, отечно-асцитический синдром, тяжелые обменные нарушения и др.

К сожалению, приходится констатировать, что многие пациенты впервые обращаются к специалистам – гепатологам и гастроэнтерологам только на этапе, когда лечебные возможности существенно ограничены. В то же время своевременное выявление и лечение патологии печени обычно позволяет остановить прогрессирование заболевания, а в ряде случаев и полностью избавить от него.

В нашей клинике широко представлены современные методы, позволяющие оценить состояние печени, диагностировать заболевание и его осложнения:

• биохимические исследования (анализы крови) Особенно важно выяснить уровень желчных кислот
• ультразвуковое исследование (УЗИ) наличие аппарата узи экспертного класса позволяет обнаружить сосудистые нарушения не инвазивным методом.
• серологическая диагностика вирусных инфекций
• ПЦР-диагностика
• эндоскопические методики (лапароскопия, фиброгастроскопия)
• портография(без этого исследования невозможно обнаружение и успешное лечение врожденных портосистемных шунтов часто встречающихся у карликовых пород Йоркширский терьер, Цверг Шнауцер и другие.
• магниторезонансная томография
• пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием является экспертным методом исследования этого органа.

Пациенты, поступающие за помощью по поводу заболевания печени, проходят обследование в соответствие с индивидуально разрабатываемой каждому пациенту программой. После установления окончательного диагноза пациенты получают лечение включением всех самых современных средств терапии и под постоянным наблюдением лечащего. В соответствии с современными международными требованиями в области диагностики и лечения болезней печени разработанными лучшими мировыми специалистами в этой области и отраженные в стандартахWSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Diseases WSAVA Liver Standardization group , признающимися и в нашей стране, важнейшим и необходимым условием высокого качества лечения является принцип этапности лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Он предполагает их следующее сочетание:

• Применение лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью при строго индивидуально подобранной их суточной и курсовой дозировке;
• Длительность лечения должна подбираться строго индивидуально в зависимости от результатов контроля терапии в процессе проводимого лечения;
• Необходимость длительной реабилитации пациентов после окончания лечения по индивидуально подобранным программам;
• Клиническая целесообразность многолетнего наблюдения за пациентами после перенесенного острого или хронического заболевания печени с систематическими контрольными лабораторно-инструментальными обследованиями и осмотрами лечащего врача.

В нашей клинике единственном ветеринарном учреждении Санкт-Петербурга, где имеются самые современные ветеринарные технологии и все необходимое для проведения полного комплекса мероприятий диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики заболеваний печени, реально осуществляется основополагающий в гастроэнтерологии принцип этапности ведения пациентов. Именно благодаря такому подходу и организации лечебно-диагностической и профилактической работы с пациентами, в нашей клинике достигнута максимально высокая эффективность клинической деятельности.