Меры по выведению пациента из эпилептического статуса

Эпилептический статус – это синдром

При этом синдроме судороги столь часты и/или продолжительны, что формируется стабильное и качественно иное эпилептическое состояние. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем животное полностью вышло из предыдущего приступа, т.е. у него остаются выраженные нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, гомеостаза.

Необходимо помнить, что ЭС может развиться при различных заболеваниях головного мозга и системных заболеваниях организма в целом (ЧМТ, эпилепсия, эклампсия, гипогликемия, отравления, уремия, гипокальциэмия, гипомагниэмия, новообразования головного мозга, воспалительные заболевания головного мозга, некоторые инфекционные заболевания и т.д.)

Эпилептический статус - достаточно обобщенное определение острого состояния, с которым приходится сталкиваться в нейрореанимации. Клинически можно различить как минимум четыре его разновидности:

1. Статус полностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания.
2. Статус не полностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп) и полным выключением сознания.
3. Статус фокальных  припадков с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (одна конечность, судороги геми-типа). Может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться.
4. Статус бессудорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания

Патогенез

Основу эпилептического статуса составляет непрерывная или часто повторяющаяся электрическая активность нейронов головного мозга, имеющая пароксизмальный характер. В зависимости от площади охвата различных отделов мозга этой активностью эпилептический статус может принимать разный характер.

Если записывать ЭЭГ во время эпистатуса, можно увидеть характерные для эпиприпадков гиперсинхронные высокоамплитудные колебания биопотенциалов мозга. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. Генерализованные, судорожные формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ.

Важной особенностью, отличающей эпистатус от других пароксизмальных расстройств работы мозга, является то, что в паузах между припадками состояние животного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью: припадочные тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпистатусе. Смертность от эпистатуса в настоящее время не превышает 5–6 % (если, конечно, в основе эпистатуса не лежит некое инкурабельное, несовместимое с жизнью состояние).

Серийные эпилептические припадки отличаются от эпистатуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. Серийные эпиприпадки, однако, могут трансформироваться в эпистатус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена.

Прием животного «из холла»

Первоочередной задачей врача интенсивной терапии является купировать приступ:

1. Венозный доступ. Осуществляется постановкой стационарного внутривенного катетера, если животное поддается фиксации, или использованием катетера «бабочка» (после введение релаксантов постановка стационарного катетера обязательна).
2. Введение релаксанта: диазепам (реланиум) является препаратом выбора; пропофол.
   Доза препарата 1 и 4 мг на кг, но зачастую релаксации на этих дозах не происходит, поэтому введение этих препаратов необходимо, что называется, «по эффекту», то есть до полного расслабления мускулатуры.
3. Измерение уровня глюкозы крови.
   Гипогликемия может быть как причиной судорожного синдрома, так и следствием.
4. Сбор анамнеза (важный момент для построения дальнейшей тактики оказания помощи).
   Животное возрастное
   Необходимо заподозрить:
   • новообразование ГМ
   • системную патологию
   • отравление
   • уремию
   Молодое животное
   Необходимо заподозрить:
   • эпилепсию
   • отравление
   • гипогликемию
   • портоковальный шунт
   • гипокальциэмию
   Конечно, это не полный список дифференциальных диагнозов. Осмотр терапевта и невролога необходимы после стабилизации пациента, а в идеале на приеме. Если нет возможности вызвать специалиста на прием или состояние пациента требует немедленного вмешательства, приступ желательно снять на видео или предоставить его подробное описание.
5. Медикаментозный сон
   Животное кладется в управляемый сон на 2 – 4 часа в зависимости от длительности статусного состояния: для снижения метаболических потребностей мозга и для блокирования его электрической активности. Препарат – пропофол. Первая доза болюсно, далее инфузия с постоянной скоростью. Скорость введения препарата подбирается индивидуально, начиная с ½ от загрузочной./li>
6. Мониторинг
   Необходимо контролировать такие показатели, как температура тела, артериальное давление, диурез, сатурация крови, ЭКГ, волемический статус, глюкоза крови.
7. Применение фенобарбитала
   Однократное применение фенобарбитала в дозе 5 мг на кг (даже если после постановки диагноза назначение противосудорожной терапии не требуется) чаще всего бывает оправданным. Снижая степень гипоксии мозговой ткани и являясь хорошим седативным средством, этот препарат хорошо зарекомендовал себя на практике. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь. Дается через зонд.

8. Дальнейшая тактика врача отделения интенсивной терапии зависит от результатов осмотра животного терапевтом и неврологом, результатов анализов и общего состояния животного.