Экстренный прием. Травма
Процент поступивших в нашу клинику животных с травматическими повреждениями различного генеза составляет около 25% (статистические данные ОРИТ ВКНТИТ за 2012-2015гг). Животные с множественными повреждениями требуют значительных усилий на всех этапах оказания экстренной помощи.
Летальный исход может возникнуть в один из трех временных промежутков [1].
Первый соответствует непосредственно моменту травмы. Большинство животных погибают в этот период времени из-за значительных первичных повреждений жизненно важных органов и структур таких как головной мозг, сердце, крупные кровеносные сосуды.
Второй приходится на первые минуты или часы после повреждения. Экстренные лечебные мероприятия сосредоточены именно в этом периоде поскольку большинство случаев осложнений и летальных исходов можно предотвратить, избегая вторичных повреждений вследствие гипоксии, кровотечения или любых других процессов, ведущих к неадекватной тканевой перфузии.
Третий приходится на период от нескольких дней до нескольких недель после повреждения и наиболее часто обусловлен развитием сепсиса и полиорганной недостаточности [2].
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ НЕВОЗМОЖНО В ОДИНОЧКУ! Для быстрого, тщательного осмотра и для оказания квалифицированной помощи экстренному пациенту с травмой необходимо несколько человек: анестезиолог/реаниматолог, ветеринарный врач-хирург, ассистент, процедурный врач. Основными целями оказания такого рода помощи являются:
а) выявление и устранение угрожающих жизни повреждений
б) проведение первичных реанимационных мероприятий и стабилизация витальных функций
в) оценка распространенности повреждений
г) подготовка животного к специализированной помощи
Каждый пациент с травматическим повреждением должен быть осмотрен, используя системный подход. Принцип АВС был многократно опробован ветеринарными специалистами и медицинскими работниками и зарекомендовал себя как рабочий [3]. Но было доказано что наружное периферическое кровотечение является причиной повышения летальности, поэтому принцип был изменен. В 2011 году он преобразован в САВС, где первая С означает остановку угрожающего жизни кровотечения, А обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, В дыхание, вторая С кровообращение и остановка кровотечений.
С) Остановка явного кровотечения имеет первостепенное значение. В ряде случаев хирургическое вмешательство проводится незамедлительно (внутренние обширные кровотечения), в некоторых ситуациях можно обойтись давящими повязками, гемостатическими губками, некоторые кровотечения требуют динамического контроля в ответ на инфузию.
А) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей необходимо, поскольку эффективная доставка кислорода к тканям является основной профилактикой вторичной органной недостаточности [4]. Она не требуется при сохранении сознания (11-14 б по ШКГ), шумное или затрудненное, парадоксальное дыхание свидетельствует об обструкции, которая должна быть устранена. Наиболее частой причиной обструкции является травма, сопряженная с травмой головы (потеря сознания и/или снижение тонуса глоточных мышц). Дыхательные пути также могут быть блокированы рвотными массами, кровью или инородным телом. Интубация трахеи показана при отсутствии сознания, тяжелых челюстно-лицевых травмах, риске аспирации и обструкции, апноэ, цианозе, гипоксии, флотирующих переломах грудной клетки, контузии легкого, с целью выполнения некоторых диагностических и терапевтических процедур.
В) Проходимость верхних дыхательных путей не гарантирует адекватной вентиляции. Нормальная вентиляция требует нормальной функции легких, грудной клетки и диафрагмы. Каждый компонент системы должен быть оценен и обследован. Немедленного вмешательства требуют состояния сопровождающиеся напряженным пневматороксом, массивным гемотораксом, открытым повреждением грудной клетки, флотирующим переломом грудной клетки с ушибом легкого, тампонадой сердца. Каждому (без исключения) пациенту необходимо обеспечить доступ кислорода с высоким потоком.
С) Кровообращение. Первым этапом коррекции шокового состояния является его распознавание [5]. Лечение шока должно быть начато одновременно с выяснением его причины. К ранним признакам шока является: тахикардия, увеличение СНК, снижение температуры конечностей, снижение пульсового давления [6]. Упрощена классификация шоковых состояний для травматологических пациентов (C. Veiyuqq 2001). Шок классифицируется как геморрагический и не геморрагический. Кровотечение является самой частой причиной шока и самой частой причиной летальных исходов. Практически у каждого животного с травмой регистрируется гиповолемия (важный критерий диагностики вариации шока это ответ на волемическую нагрузку). Также диагностике, а следовательно правильной тактике оказания помощи может мешать наличие боли (болевого шока). Адекватное обезболивание должно быть применено к каждому травматологическому пациенту.
Начальная терапия должна включать в себя коррекцию кровопотери и гиповолемии. Ключевыми направлениями первого пункта являются окончательная остановка кровотечения и профилактика летальной триады (мед. термин) включающей в себя ацидоз, коагулопатию и гипотермию. Второй пункт – агрессивная волемическая нагрузка. С недавнего времени (2013г) накопившиеся неопровержимые доказательства привели к тому, что в Европе, Америке перестали использовать 6% ГЭК в качестве инфузионных растворов при шоковых состояниях в чистом виде и рутинно. Препаратом выбора не стали и кристаллоиды. Идеальным считается их сочетание, и метод малообъемной реанимации с подключением гиперосмолярных растворов [7]. Если организм животного не отвечает на внутривенное болюсное введение растворов, может понадобиться трансфузия препаратов крови и изменение тактики диагностики возникновения шока.
После первичной стабилизации витальных функций следует приступить к вторичному обследованию. В момент, когда состояние стабилизировано, можно собрать анамнез. У владельцев выясняется все, что может помочь врачам в дальнейшей диагностике и животному в выживании:
- Время, когда была получена травма
- Обстоятельства травмы
- Принимаемые препараты
- Наличие мочеиспускания в момент или после травмы
- Количество потерянной крови
- Время последнего приема пищи
- Изменение состояния/поведения от момента травмы до момента поступления в клинику
- Сопутствующие заболевания
Далее проводится тщательный осмотр:
Голова и шея
Обследование начинается с минимального неврологического осмотра и оценки по ШКГ. У животных с травмами особенно важен динамический контроль. Также голова и шея тщательно обследуются на наличие ран и перелома черепа (аккуратно с возможными вдавленными переломами, скрытыми за вышележащими гематомами [8]), травмы трахеи и гортани.
Грудная клетка
В период вторичного обследования должен быть проведен углубленный осмотр, так как угрожающие жизни повреждения грудной клетки к этому моменту должны быть устранены. Крайне важно у животных с травмами грудной клетки обеспечить адекватную аналгезию, так как именно своевременное и полноценное обезболивание может помочь в восстановлении нормальной вентиляции [9]. На этом этапе проводят дополнительные исследования (Ртг, КТ, УЗИ).
Область живота
Даже в случае когда при первичном обследовании вы использовали инструментальную FAST УЗИ оценку брюшной полости (не всегда целесообразно [10] и выполнимо), именно вторичное обследование самый подходящий этап для проведения этой диагностики. КТ, Ртг (возможно с контрастированием), скрининговое УЗИ органов брюшной полости, оценка целостности органов и костных структур определят дальнейшую тактику.
Конечности
Обследование на наличие переломов, ссадин, ушибов проводят во время вторичного осмотра (температура, периферическая пульсация – первого).
После того как пациент стабилизирован, диагностика проведена, принимается решение об определении животного в то или иное отделение.
