Почечная недостаточность у рептилий

Почечная недостаточность – это не определенная болезнь, а собирательный термин, характеризующий большинство заболеваний почек. В это понятие входят такие нозологии, как гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, подагра почек, амилоидоз и т.д.
В клинической практике, установить какой процесс происходит в почке на данном этапе заболевания, можно лишь путем прижизненной биопсии или на секции с последующим гистологическим исследованием образца почечной ткани.
Выделительная система рептилий состоит из парных почек, мочеточников, впадающих в уродеум, мочевого пузыря, клоаки. Почки рептилий имеют дольчатую структуру, они сплющены в дорсовентральном (спиннобрюшном) направлении, симметричны.
В отличие от млекопитающих в почках пресмыкающихся отсутствует почечная лоханка, нет разделения на мозговое и корковое вещество. В почках рептилий насчитывается несколько тысяч нефронов (функциональная единица почки) по сравнению с человеческой почкой, в которой насчитывается около 1 млн. нефронов.
У большинства ящериц почки имеют тазовую локализацию, за исключением варанов, тегу и безногих ящериц, почки которых находятся выше таза. Почки змей удлиненные органы, содержат от 25 до 30 долек, за исключением некоторых видов, почки которых не имеют дольчатой структуры. Почки змей находятся в нижней части туловища в целоме (пространстве между стенкой тела и внутренними органами) и занимают приблизительно от 10% до 15% длины тела.

 Рис. 1. На фото почки йеменского хамелеона, внутренние органы удалены, кости таза рассечены по лонному симфизу.

Почки черепах располагаются в пределах таза, находясь в тесной связи с карапаксом (верхней частью панциря) и гранича с нижними частями легких. У морских черепах почки расположены ниже таза. Функции почек у рептилий включают осморегуляцию, поддержание водного баланса, выделение метаболитов, продукцию гормонов, эритропоэтина, синтез витамина С, активацию витамина D.
Мочеточники проходят по вентральной стороне почек, примерно на уровне задней трети почки. Изгибаясь в вентральном направлении, они подходят к боковой стенке клоаки, открываясь на боковых стенках уродеума мочевыми порами, примерно в районе 10 и 2 часов, если рассматривать уродеум в поперечном сечении. Моча после попадания в уродеум всасывается в мочевой пузырь через короткий мочеиспускательный канал, находящийся на вентральной поверхности уродеума, или шунтируется в проктодуем откуда эвакуируется в окружающую среду.
Моча большинства рептилий в почечных канальцах и мочеточниках гипоосмотична по отношению к плазме (рептилии не имеют петли Генле и неспособны производить гипертоническую мочу), это снижает риск преципитации уратов в почечных канальцах в периоды обезвоживания у урикотеликов ( основным продуктом азотистого обмена у урикотеликов является мочевая кислота.
Клоака рептилий делится на 3 области. Копродуем – ближе всего расположен к клоаке, в него поступают фекалии из прямой кишки. Уродеум - средний отдел клоаки, в него впадают мочеточники, устье мочевого пузыря (уретра), протоки половых желез (яйцеводы у самок, семяпроводы у самцов), у одних видов рептилий протоки половых желез и мочеточники впадают в клоаку по отдельности, у других сливаются перед входом в уродеум. Проктодеум - конечный отдел клоаки в нем перед выведением формируются кал и моча, продукты половых желез.

 Рис. 2. Строение выделительной системы (на примере черепахи).

1. Мочевой пузырь.
2. Мочеточник
3. Уродеум
4. Прямая кишка
5. Копродеум
6. Проктодеум
7. Анальное отверстие
8. Мочевой пузырь
9. Шейка мочевого пузыря
10. Яйцевод, семяпровод.
11. Половая железа
12. Легкое
13. Карапакс
14. Пластрон
15-16. Мышцы

Мочевой пузырь хорошо развит у игуан, гекконов, хамелеонов, безногих ящериц, у всех черепах, рудиментарен (недоразвит) у тейид, агам, полностью отсутствует у некоторых видов варанов, у всех видов змей и крокодилов. У тех видов рептилий, которые не имеют мочевого пузыря, моча хранится в копродеуме и дистальной части толстого кишечника. Мочевой пузырь выстлан переходным эпителием, выделяющим слизь, и является выростом клоаки. Орган имеет тонкие стенки и различную форму у разных видов рептилий. Мочевой пузырь выполняет функции экскреции электролитов, реабсорбции воды и преципитации уратов, моча в мочевом пузыре становится изоосмотичной.
По конечным продуктам выделения азота большинство рептилий в отличие от млекопитающих являются урикотеликами, т.е. конечным продуктом выделения азота является мочевая кислота, также среди пресмыкающихся встречаются аммониотелики (конечный продукт - аммиак) и урео-урикотелики (конечные продукты - мочевина и мочевая кислота).
Урикотелизм - выделение мочевой кислоты является приспособленческим механизмом, позволяющим экономить воду. Для выделения мочевой кислоты в отличие от мочевины, воды требуется незначительное количество, но необходимо большое количество энергии.
Урео-урикотеликами являются большинство водных черепах. При благоприятных условиях, когда вода является физиологически дешевым продуктом, конечным продуктом утилизации азота является мочевина. При неблагоприятных условиях (зимовка, засуха) основным продуктом выделения азота становится мочевая кислота.
Аммониотелизм – выделение аммиака, такой способ характерен для водных рептилий.

Этиология и патогенез почечной недостаточности у рептилий

 Рис. 3. На фото гистопрепарат - гетерофильная гранулема в почке бананоеда при хрониосепсисе.

К причинам почечной недостаточности у рептилий можно отнести обезвоживание, гиповитаминоз витамина А, по одной из теорий - хронический гиперпаратиреодизм, ятрогенные факторы (неправильное дозирование нефротоксичных препаратов, витамина D, неправильное кормление), системные инфекции.
При длительном обезвоживании происходит снижение или полная остановка скорости клубочковой фильтрации, но, тем не менее, секреция мочевой кислоты в канальцах продолжается, что в свою очередь приводит к закупорке канальцев и разрыву гломерул (клубочков структурно-функциональной единицы почки - нефрона).
При длительной нехватке витамина А происходит слущивание тубулярного эпителия (эпителия канальцев), скопление уратов в просвете канальцев, их закупорка, и как следствие разрыв гломерул.
Вторичный пищевой гиперпаратиреодизм приводит к минерализации почечных канальцев или почечных клубочков с исходом в хроническую почечную недостаточность.
При системных инфекциях может происходить эндогенное проникновение возбудителя в почечную ткань, приводящее к гнойному воспалению с исходом в почечную недостаточность.

Клинические признаки, анамнестические данные

Владельцы заболевшего животного отмечают, как правило, анорексию (отказ от корма), рвоту (чаще всего, у ящериц), олигурию или анурию при полидипсии (т.е. у животного либо уменьшается количество выделяемой мочи, либо мочеиспускание отсутствует, но при этом животное усиленно потребляет жидкость), общую слабость.
Из клинических признаков у таких животных может отмечаться кахексия (истощение организма, характеризующееся общей слабостью), обезвоживание (глаза западают в орбиту, слипшиеся веки, слизистые оболочки бледного или серого цвета, липкие или сухие, кожа собирается в складки), отеки (как правило, локализуются в основании бедер, паховых ямок, подчелюстного пространства, могут отекать веки), у ящериц может отмечаться фасцикуляция (непроизвольные сокращения) мышц пальцев, мускулатуры конечностей, реже мышц всего тела.
Субэпидермальные гемморагии (кровоизлияния под щитками, характерны для черепах) начинающиеся, как правило, с костного мостика и распространяющиеся затем на пластрон и карапакс (нижняя и верхняя части панциря). Остеомаляция - размягчение костной ткани (хронический почечный гиперпаратиреоз). Характерный симптом при хронической почечной недостаточности, у черепах размягчение панциря начинается с пластрона, затем вовлекается костная ткань всего панциря.
Как правило, животные с почечной недостаточностью имеют либо нормальный, либо избыточный вес, несмотря на анорексию, что связано с застоем мочи в мочевом пузыре.

Диагностика почечной недостаточности у рептилий

Как правило, животные с почечной недостаточностью попадают на прием к ветеринарному врачу с клинически развернутой стадией заболевания или же на терминальных стадиях процесса.
Почечная недостаточность начинает проявляться клинически, когда погибает порядка 70% функционирующих нефронов. К сожалению, ранняя диагностика заболеваний почек у рептилий затруднительна, единственным методом ранней прижизненной диагностики считается гистологическое исследование образцов почечной ткани полученной при биопсии почки во время проведения целиоскопии. Ряд зарубежных ученых вели исследования по расчету скорости клубочковой фильтрации при помощи изотопной ренографии, но эти исследования не выходят за рамки экспериментов.
Диагностика почечной недостаточности по возможности должна проводится комплексно и включать в себя анамнестические данные, результаты внешнего осмотра, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Предварительный диагноз «почечная недостаточность» у пресмыкающихся может быть поставлен после сбора анамнеза и физикального исследования, но для подтверждения диагноза, установления тяжести процесса, прогноза и назначения адекватной терапии необходимы лабораторные и инструментальные методы диагностики.
При подозрении почечной недостаточности у животного должны в обязательном порядке проводиться лабораторные исследования, такие как биохимический и общеклинический анализ крови.
В биохимическом профиле исследуются такие показатели, как мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, общий белок, альбумин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, КФК, щелочная фосфатаза. Определение таких показателей, как мочевина и креатинин для оценки функции почек зарубежными авторами считается не валидным (не соответствующим поставленным задачам), т.к. эти вещества синтезируются в организме рептилий в незначительных количествах. Тем не менее, значительное повышение этих параметров в корреляции с другими показателями может служить достаточно четким критерием почечной недостаточности.
При острой почечной недостаточности у рептилий повышаются такие показатели, как мочевая кислота, мочевина, креатинин, АСТ, КФК, натрий.
При хронической почечной недостаточности, характеризующейся нарушением минерального обмена в связи с вторичным почечным гиперпаратиреодизмом, будет наблюдаться инверсия кальция и фосфора. Кальций понижен в связи с недостаточной канальцевой реабсорбцией и недостаточным всасыванием в кишечнике. Фосфор повышен в связи с недостаточной клубочковой секрецией и продолжающимся всасыванием в кишечнике, снижение альбуминов, натрия, повышение уровня щелочной фосфатазы. На терминальных стадиях хронической почечной недостаточности в крови повышается уровень мочевой кислоты (более 1000 мкмоль/литр), мочевины (более 33 ммоль/литр), калия.
В общеклиническом анализе крови необходимо определять такие показатели как гематокрит, гемоглобин, общее количество эритроцитов и лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы.
Гематокрит и гемоглобин, общее количество эритроцитов может повышаться при острой почечной недостаточности, т.к. при этом заболевании на первый план выходят дегидратация и подагрический тип нефропатии, что в свою очередь, приводит к сгущению крови.
Повышение общего количества лейкоцитов, абсолютная гетерофилия могут сопровождать острую почечную недостаточность при инфекционном воспалении в почках, мочеточниках, мочевом пузыре, клоаке.
Снижение гематокрита, гемоглобина и общего количества эритроцитов наблюдается при хронической почечной недостаточности, когда на первый план выходят нефротоксический синдром с явлениями гипергидратации и снижением выработки эритропоэтина.

Диагностическая визуализация

Рентгенография позволяет визуализировать почки только при их выраженной гипертрофии или минерализации. Здоровые почки рептилий не визуализируются на рентгенограммах.
Ультрасонография слабо применима для черепах в связи с их, как правило, небольшим размером и наличием панциря. УЗИ черепахам можно провести, только если они имеют сопоставимое с размером датчика паховое ультразвуковое окно. Этот метод получил широкое распространение при исследовании почек ящериц, несмотря на тазовую локализацию и плохую визуализацию с использованием микроконвексных и линейных датчиков с частотой 7.5 и более МГц.
Для визуализации почек ящериц предложено несколько методов. Зарубежные авторы рекомендуют исследовать почки из дорсомедиального положения со стороны крестца, задние конечности ящерицы при этом вытянуты краниально (в сторону головы) и прижаты к бокам брюшной стенки, животное находится в вентральном положении (на животе). Отечественные авторы рекомендуют проводить исследование почек со стороны брюшной стенки, животное при этом находится в латеральном (на боку) или дорсальном (на спине) положении.
Почки ящериц умеренно гиперэхогенны по отношению к окружающим тканям, имеют выраженную гиперэхогенную капсулу, корковый и мозговой слой, почечная лоханка у рептилий не различимы.

Основные принципы терапии почечной недостаточности

До начала медикаментозного лечения хронической почечной недостаточности у рептилий необходимо в обязательном порядке удалить скопившуюся мочу и кристаллический осадок мочевой кислоты из мочевого пузыря, для предотвращения реабсорбции токсических продуктов обмена веществ и нарастанию токсикоемии. У крупных пресмыкающихся такую манипуляцию можно провести путем введения пальца в шейку мочевого пузыря, у мелких видов для этих целей применимы эндотрахеальные трубки подходящего размера.
Медикаментозную терапию необходимо начинать с введения инфузионных растворов. Выбор инфузионного раствора должен коррелиравать с результатами биохимического анализа крови. При гиперкалиемии необходимо назначать раствор без содержания калия, это, как правило, 0,9 % физиологический раствор в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1 до 20 мл/кг.
В случаях хронической почечной недостаточности предпочтительнее внутривенное капельное введение растворов для более быстрого замещения объема циркулирующей крови и более быстрой детоксикации. При капельном введении можно достаточно точно рассчитать скорость инфузии, и в случае проявления отеков прекратить вливание. У крупных ящериц, таких как игуаны, внутривенные катетеры могут быть установлены в вены предплечья или голени. Так как вены рептилий не визуализируются, постановка внутривенного катетера производится у этих животных только после венесекции (вскрытие вены с помощью надреза) и визуализации сосуда под общей анестезией.

 Рис. 4. На фото показан внутривенный катетер, установленный в вену голени зеленой игуане.

Более мелким пациентам при невозможности постановки внутривенного катетера, жидкость можно вводить внутрикостно. В качестве внутрикостного катетера можно использовать обычные инъекционные иглы подходящего диаметра. Установить внутрикостный катетер можно в бедренную, плечевую или большеберцовую кость. Этот метод обеспечивает достаточно быстрое всасывание растворов, легко выполним, не требует общей анестезии, но чреват осложнениями в виде остеомиелита и не применим у животных с выраженной остеомаляцией (размягчение костей).

 Рис. 5. Инфузия раствора в бедренную кость красноухой черепахи.

Подкожное введение растворов самый легкий в исполнении и быстрый способ введения жидкостей. Однако этот метод не обеспечивает быстрого восполнения внеклеточной и внутриклеточной жидкости и не применим у животных в критических состояниях. Подкожное введение растворов приемлемо при хронической почечной недостаточности в тех случаях, когда размер пациента не позволяет установить внутривенный катетер, у животных в нетяжелом и стабилизированном состоянии. Плюсом подкожного способа введения растворов является то, что этот метод легко осуществим владельцами животных при условии амбулаторного лечения.
При отечной форме почечной недостаточности животным назначается петлевой диуретик фуросемид в дозе 5 мг/кг в конце каждого капельного введения жидкости.
В первые 5-7 дней лечения животным назначаются глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон 5-10 мг/кг ежедневно. Затем при стабилизации состояния назначаются глюкокортикоиды пролонгированного действия - дексафорт 0,5-1,5 мг/кг по дексаметазону раз в 14 дней - 2 инъекции.
При остеоренальном синдроме назначаются препараты с содержанием витамина Д. Элеовит 0,6-1 мл/кг раз в 14 дней.
Кальций заместительная терапия назначается после устранения гиперфосфатемии (путем инфузионной терапии) или при содержании кальция в крови менее 1 ммоль/литр, до устранения гиперфосфатемии, не смотря на риск минерализации.

Фосфат - связывающая терапия назначается питающимся рептилиям для предотвращения всасывания фосфора, содержащегося в пище и нарастания гиперфосфатемии. Для этих целей применяется Альмагель 1мл/кг внутрь в день кормления.
При гемморагическом синдроме животным назначаются кровлеостанавливающие и сосудоукрепляющие препараты - дицинон (этамзилат), витамин B-12, викасол. Нужно помнить, что гемморагический синдром является заключительной стадией почечной недостаточности, на которой вся терапии за редким исключением оказывается бесполезной.
Лечение острой почечной недостаточности необходимо начинать с усиленной регидратации, так как для этой болезни более характерна гипернатриемия при нормальном значении калия для регидратации (обезвоживания) используются растворы Рингера-Лактата, раствор Хартмана и т. д. При гиперкалиемии используют 0,9 % физиологический раствор с 5 % глюкозой в соотношении 1:1. Растворы вводят внутривенно капельно до 40 мл/кг в сутки до стабилизации состояния.
Так как острая почечная недостаточность у рептилий развивается по типу подагрической нефропатии и характеризуется резким повышением уровня мочевой кислоты в крови, больным животным назначается аллопуринол 20 мг/кг в сутки, внутрь, курсом до 30 дней.
При острой почечной недостаточности важнейшей составляющей лечения является антибиотикотерапия. Назначаются препараты группы фторхиналонов (энрофлоксацин, марбофлоксацин), цефалоспаринов( цефтазидим, цефотаксим ) курсом 7-10 инъекций. Стоит избегать назначения препаратов аминогликозидового ряда (амикацин, гентамицин) из-за их нефротоксичного действия.
При острой почечной недостаточности на фоне интенсивной инфузии можно применять перитонеальный диализ 0,45% физиологическим раствором с добавлением антисептических растворов (диоксидин, хлоргексидин), пунктируя целомическую полость толстой иглой или внутривенным катетером. У видов с развитым мочевым пузырем безопаснее диализа применять катетеризацию и промывание мочевого пузыря изотоноческим физ. раствором или водой.
Продолжительность и успех лечения почечной недостаточности зависит от тяжести состояния животного на момент начала лечения, иммунореактивности организма животного, возможностей владельца и многих других факторов. Продолжительность интенсивного лечения может доходить до 3 месяцев.
Биохимический контроль крови у животных с установленной почечной недостаточностью должен осуществляться на начальном этапе терапии каждые 7-14 дней, после стабилизации состояния каждые 2-6 месяцев для мониторинга состояния почек и корректировки терапии. Необходимо помнить, что почечная недостаточность проявляется при гибели порядка 70% нефронов, т.е. нормально функционирующей почечной ткани остается порядка 30%. Это означает, что полностью излечить заболевание невозможно, и такие животные нуждаются в практически пожизненном мониторинге и терапии.
При своевременном обращении в ветеринарную клинику, вы даете своему питомцу шанс на комфортное существование даже при наличии почечной недостаточности. Современные особенности лечения рептилий позволяют поддерживать жизнь таких животных и значительно продлевать им жизнь.