Фиксация транспедикулярными винтами и стержнями: приемлемый метод лечения собак с тяжелым дегенеративным стенозом в пояснично-крестцовом отделе

Anna R. Tellegen, Nicole Willems, Marianna A. Tryfonidou and Björn P. Meij

Сокращения

ПСС – патология соседних сегментов; КМБ – костный морфогенный белок; КТ – компьютерная томография; ДСПКО – дегенеративный стеноз пояснично-крестцового отдела; АНП – анализ с помощью нагрузочной пластины; МПД – межпозвонковый диск; ПК – пояснично-крестцовый; МРТ – магнитно-резонансная томография; СЯ – студенистое ядро; НСПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ФТВС: фиксация транспедикулярными винтами и стержнями. 

Резюме

Предпосылки: дегенеративный стеноз пояснично-крестцового отдела – распространенная проблема у собак крупных пород. При тяжелом дегенеративном стенозе в пояснично-крестцовом отделе консервативное лечение часто неэффективно, и последней возможностью остается хирургическое вмешательство. Это ретроспективное исследование проведено для оценки средне- и долгосрочного исхода лечения тяжелого дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела, с рентгенографическими признаками дискоспондилита или без, путем фиксации транспедикулярными винтами и стержнями.

Результаты: 12 принадлежащих владельцам собак с тяжелым дегенеративным стенозом в пояснично-крестцовом отделе перенесли фиксацию пояснично-крестцового сочленения транспедикулярными винтами и стержнями. Последующее долговременное наблюдение включало клинический осмотр, визуальную диагностику, анализ с помощью нагрузочных пластин и анкет для владельцев.

Результаты клинического осмотра, анализа с помощью нагрузочной пластины и ответы владельцев в анкете показали разрешение (n = 8) или уменьшение (n = 4) клинических симптомов после фиксации у 12 собак. Случаев несостоятельности имплантата не было, однако в период последующего наблюдения спондилодеза не произошло. У четырех собак появились легкие периодические боли в поясничной области, легко контролировавшиеся с помощью обезболивающих препаратов и изменения режима физических нагрузок.

Выводы: фиксация транспедикулярными винтами и стержнями – возможный вариант хирургического лечения тяжелого дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела у крупных собак с рентгенографическими признаками дискоспондилита или без, которым не подходят другие методы лечения. Фиксация транспедикулярными винтами сама по себе не приводит к спондилодезу позвонков L7 и S1.

Боль в поясничной области – распространенная клиническая проблема у собак, причиной которой может быть несколько патологий [1]. Дегенеративный стеноз пояснично-крестцового отдела (ДСПКО) – самая распространенная причина болей в каудальной части поясничного отдела у собак от среднего до крупного размера [2]. ДСПКО характеризуется изменениями костной и мягких тканей, ведущими к стенозу спинномозгового канала и сдавливанию «конского хвоста» от умеренной до тяжелой степени. Часто встречается дегенерация межпозвонкового диска (МПД), приводящая к смещению весовой нагрузки с МПД на окружающие структуры. Это может стать причиной нестабильности позвоночника [2]. Причиной боли в поясничной области могут быть и другие состояния, такие как дискоспондилит [3], травма (перелом и/или вывих) или новообразования [3, 4]. Дискоспондилит – бактериальная инфекция МПД и соседних межпозвонковых концевых пластин, которая часто развивается в результате гематогенного распространения первичной инфекции мочеполовых органов [3]. Дискоспондилит может привести к сильной пролиферации фиброзной и костной ткани, нестабильности позвонков, резорбции субхондральной костной ткани и вторичному ДСПКО [5]. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы исследования пояснично-крестцового отдела [6, 7].

Лечение ДСПКО может быть консервативным или хирургическим. При болях в поясничной области в результате ДМПКО можно применять нестероидные противовоспалительные препараты и/или опиоидные анальгетики, меры по снижению веса, а также соответствующие физические упражнения или физиотерапию. Описано медикаментозное лечение ДСПКО путем эпидуральной инфильтрации метилпреднизолона ацетатом при условии, что у собаки нет недержания мочи или кала и проприоцептивных нарушений, а также сопутствующего дискоспондилита [8]. В случае дискоспондилита основным методом лечения является длительная антибиотикотерапия. Хирургическое лечение ДСПКО заключается в дорсальной ляминэктомии или фораминотомии и (при показаниях) частичной дискэктомии и одно- или двусторонней фасетэктомии. В кратковременной перспективе хирургическое вмешательство приводит к облегчению клинических симптомов в 78–93 % случаев [9, 10], однако в 17–38 % случаев клинические симптомы возвращаются со временем [9, 10], что называют синдромом резистентности к лечению спинальной боли [11, 12]. Кроме того, анализ с помощью нагрузочных пластин (АНП) показал, что движущее усилие тазовых конечностей восстанавливается не полностью после хирургической декомпрессии ДСПКО [13]. Утверждается, что хирургическая декомпрессия, особенно фасетэктомия, может увеличить нестабильность пояснично-крестцового отдела у некоторых пациентов, приведя к дальнейшей общей дегенерации и рецидиву или усилению клинических симптомов [9, 14].

Таким образом, мы ранее исследовали осуществимость фиксации транспедикулярными винтами и стержнями (ФТВС) в исследовании на трупах [14, 15] и в предварительном исследовании invivo [14] на крупных собаках. Точки безопасной установки винтов и рекомендованные параметры для безопасной установки транспедикулярных винтов в позвонки L7 и S1 у собак определены в других исследованиях [14, 16, 17]. Целью фиксации позвоночника и спондилодеза является восстановление и сохранение высоты пространства межпозвонкового диска, а также повышение стабильности оперированного сегмента [18], что делает дальнейшие дегенеративные изменения клинически незначимыми. Цель настоящего исследования – описать долговременные результаты ФТВС у 12 собак, принадлежащих владельцам, при тяжелом ДСПКО, а также оценить, приводит ли ФТВС к спондилодезу позвонков пояснично-крестцового сочленения.

Результаты

Собаки

В исследование включили 7 кобелей (3 некастрированных, 4 кастрированных) и 5 сук (2 некастрированных, 3 кастрированных), медиана возраста - 8 лет (1-12 лет), медиана массы тела – 32 кг (22-55 кг) (табл. 1). Всех собак держали в качестве животных-компаньонов. Четыре собаки ранее перенесли хирургическую декомпрессию, однако боли в спине возобновились.

Клиническое обследование

Все собаки поступили с хромотой на тазовые конечности и болью в каудальной части поясничного отдела; у 7 собак также присутствовал парапарез. У всех собак наблюдалась болезненность при надавливании, растяжении пояснично-крестцового отдела и вытягивании хвоста. У одной собаки было недержание мочи. Неврологическая оценка по Гриффиту до операции составила 1 балл (5 собак), 2 балла (4 собаки) и 3 балла (3 собаки) (табл. 2).

Визуальная диагностика

Перед операцией животных исследовали методами визуальной диагностики: обычной рентгенографией (4 собаки), КТ (12 собак) и МРТ (5 собак) (табл. 3). У всех 12 собак окончательным рентгенографическим диагнозом был ДСПКО, при этом у 8 собак присутствовали предположительные рентгенографические признаки сопутствующего дискоспондилита (табл. 3). При КТ перед операцией обнаружены такие изменения, как стеноз позвоночного канала в области пояснично-крестцового сочленения (рис. 2а) у 10 собак, склероз обеих концевых пластинок в пояснично-крестцовом отделе (рис. 3) у 11 собак, остеолиз концевой пластинки (рис. 1) у 7 собак,  вакуум-феномен МПД (рис. 2а) у трех собак, удлинение пластинки дуги в крестцовом отделе до или за пределы каудального конца пластинки дуги L7 (как описано Suwankong et al. [6]) (рис. 1) у четырех собак и образование уступа в области пояснично-крестцового сочленения (вентральный подвывих S1 по отношению к L7 (рис. 3)) у 4 собак. У двух собак отмечено суженное пространство МПД. У 9 собак до операции обнаружен немостовидный деформирующий спондилез (рис. 3), а у 2 собак – мостовидный спондилез. У всех собак отмечено выбухание МПД: сильное (сужение спинномозгового канал >50%) (рис. 1а) у 10 собак, умеренное (сужение спинномозгового канала на 25-50%) у 1 собаки и легкое (сужение спинномозгового канала <25%) у 1 собаки. У 9 собак при МРТ или КТ обнаружено дорсальное смещение дурального мешка в сочетании со снижением сигнала от эпидурального жира дорсальнее дурального мешка на уровне L7-S1 (рис. 1). У четырех собак обнаружено утолщение спинномозговых нервов. Интенсивность сигнала МПД L7-S1 на Т2-взвешенных изображениях была сильно снижена у всех пяти собак, которым проводили МРТ (рис. 1). Собака 4 перенесла дорсальную ляминэктомию 6 лет назад (табл. 1), и при МРТ был обнаружен выбухающий диск в пояснично-крестцовом отделе в сочетании с дорсальным смещением нервной ткани на уровне L7-S1. Также отмечено обызвествление межпозвонкового пространства. КТ-снимки показали выраженный вентральный деформирующий спондилез, обызвествление МПД и вакуум-феномен. Кроме того, по-прежнему присутствовало сильное центральное и право-латеральное выбухание диска, приводящее к компрессии нерва справа рядом с правым дугоотростчатым суставом. Собака 5 перенесла хирургическую декомпрессию 6 месяцев назад (табл. 1). КТ показала дорсальное смещение «конского хвоста» из-за выбухающего материала диска. Концевые пластинки L7 и S1 были неравномерными и склеротизированными. Вокруг пояснично-крестцового сочленения, в межпозвоночных отверстиях и вокруг крестцово-подвздошного сочленения обнаружено значительное количество новообразованной костной ткани. Выходящий левый спинномозговой нерв был заметно утолщен, что указывает на опухоль влагалища периферического нерва. Четырехглавая и ягодичная мышцы слева были сильно атрофированы. 

Таблица 1. Обзор данных о породе, поле, возрасте, анамнезе и рентгенографическом диагнозе у 12 собак с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела (ДСПКО) и/или дискоспондилитом, которых лечили с помощью фиксации транспедикулярными винтами и стержнями

Сокращения: ПК – пояснично-крестцовый, НО – немецкая овчарка, С – сука, КС – кастрированная сука, К – кобель, КК – кастрированный кобель, ДС – дискоспондилит, ДЛ – дорсальная ляминэктомия. 

Таблица 2. Подробности операции и исход у 12 собак с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела (ДСПКО), перенесших лечение с помощью фиксации транспедикулярными винтами и стержнями 

Превосходный: исчезновение клинических симптомов. Улучшение: уменьшение клинических симптомов.

Сокращения: ДЛ – дорсальная ляминэктомия, рДЛ – ревизионная ДЛ, ЧД – частичная дискэктомия, ФТВС – фиксация транспедикулярными винтами и стержнями, Л – лево, П - право, КП – концевые пластинки, эут. – эутаназия. 

Таблица 3. Обзор методов обследования 12 собак с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела (ДСПКО), перенесших фиксацию транспедикулярными винтами и стержнями

Сокращения: мес. – месяцев, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, МП – микробиологический посев, ГИ – гистологическое исследование, Р – обычная рентгенография, АНП – анализ с помощью нагрузочных пластин. 

 Рис. 1. а) Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение 5-летнего лабрадор-ретривера (собака 1) с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела и острым дискоспондилитом. В межпозвонковом пространстве присутствует гиперинтенсивный сигнал (экссудат). b) Сагиттальное Т2-взвешенное МРТ-изображение собаки 1 через 3 месяца лечения антибиотиками внутрь. Воспалительный экссудат исчез. с) Рентгеновский снимок собаки 1 сразу после операции фиксации транспедикулярными винтами и стержнями (ФТВС), показывающий остеолиз концевых пластинок L7 и S1. d) Рентгеновский снимок собаки 1 через 4 года после  ФТВС. Развился деформирующий спондилез вентральнее пояснично-крестцового сочленения. 

Рис. 2. а) Поперечное КТ-изображение пояснично-крестцового (ПК) сочленения 9-летней бордер-колли (собака 9) с дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела и дискоспондилитом. Виден стеноз позвоночного канала и сильное выбухание межпозвонкового диска (МПД), а также скопление газа (вакуум-феномен) в центре МПД L7-S1. b) поперечное КТ-изображение на уровне S1 (собака 1) после фиксации транспедикулярным винтом, через 4 года после имплантации. Наблюдается костный спондилодез между позвонками L7 и S1 отсутствует.

 Рис. 3. a) Предоперационный рентгеновский снимок 8-летней немецкой овчарки (собака 3) с диагнозом дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела. Присутствует немостовидный деформирующий спондилез, склероз концевых пластин, уступ между поясничным и крестцовым отделом и удлинение пластинки дуги крестцового позвонка под L7.b) Рентгеновский снимок собаки 3 через 3 года после фиксации транспедикулярными винтами с имплантатом в правильном положении. На уровне L5-L6 и L6-L7 имеются рентгенографические признаки патологии соседних сегментов, видимые по сужению межпозвоночного  отверстия. Спондилодез между телами позвонков L7 и S1 отсутствует.

Изменения, обнаруженные при операции

После дорсальной ляминэктомии и частичной дискэктомии (табл. 2) устанавливали транспедикулярные винты, которые использовали для растяжения, восстановления взаимной ориентации и стабилизации ПК сегмента. У 10 собак выбухание МПД было оценено как сильное, а у двух – как умеренное. Количество эпидурального жира было снижено у 10 собак, а у 1 собаки он отсутствовал. У 6 собак хирург отметил воспаление эпидурального жира. У 11 собак было заметно утолщение нервной ткани, особенно корешков S1. При микробиологическом посеве материала 2 из 10 дисков был получен положительный результат. У двух собак выделены Bacillusspp (собака 5) и Staphylococcusaureus (собака 8). Гистологическое исследование образцов тканей, взятых во время операции, показало дегенерацию фиброзного кольца и студенистого ядра во всех случаях. Гистологическое исследование иссеченного нерва (собака 5) показало недифференцированную нейрофибросаркому корешка нерва с круглыми и веретеновидными опухолевыми клетками.

Последующее наблюдение (визуальная диагностика и клинические признаки)

Для оценки положения винтов и степени спондилодеза между телами позвонков использовали рентгенографию или КТ. В период последующего наблюдения визуальную диагностику проводили через 4-6 недель после операции (рентгенография или КТ, 7 собак), через 3 месяца (рентгенография или КТ, 4 собаки), через 6 месяцев (КТ, 3 собаки), через 1 год (КТ, 2 собаки), через 3 года (рентгенография или КТ, 2 собаки) и через 4 года (КТ, 1 собака) (табл. 2).

На основании рентгенографии расположение винтов было оценено как правильное [14] у 11 из 12 собак (92%). Шести собакам после операции проводили КТ (рис. 1b). Для оптимального закрепления винтов захватывали как медиальный, так и латеральный корковый слой ножки.

Внедрение в корковый слой латеральной стенки ножки было видно на КТ-изображениях у двух собак с винтами в L7 справа. Перфорация вентрального коркового слоя выявлена на КТ-снимках у трех собак, всего 4 винта. Случаев несостоятельности имплантатов не отмечено.

У восьми собак клинические симптомы полностью разрешились после операции, у двух собак тяжесть клинических симптомов уменьшилась. Две собаки (собаки 4 и 5) ранее перенесли хирургическую декомпрессию методом дорсальной ляминэктомии. У двух собак (собаки 6 и 8) клинические симптомы вернулись после начальной ремиссии. Были сделаны обычные рентгеновские снимки и КТ-снимки. Нежелательных явлений в результате имплантации транспедикулярных винтов не обнаружено. Неврологические нарушения у собаки 6 значительно не уменьшились после операции, и она по-прежнему подволакивала левую тазовую конечность. Собака 8 подверглась эутаназии через 8 месяцев после операции по требованию владельца, так как боли в спине возобновлялись каждый раз после отмены антибиотиков. После операции оценка неврологического статуса по Гриффиту составила 0 (9 собак), 1 (1 собака), 2 (1 собака) и 3 (1 собака) (табл. 1). Медиана предоперационной оценки по Гриффиту составила 2 (диапазон 1-3), а оценки по Гриффиту при последнем контрольном осмотре – 0 (диапазон 0-3). Знаковый ранговый критерий Уилкоксона показал значимое улучшение оценок по Гриффиту при последнем контрольном осмотре по сравнению с оценкой до операции (р=0,004).

У одной собаки через 3 года после операции были обнаружены признаки патологии соседних сегментов (ПСС) на рентгеновском снимке (рис. 3), однако у нее не было болей в поясничной области. Ни у одного из остальных животных не выявлено признаков ПСС через какой-либо период времени после ФТВС.

У четырех собак, перенесших ручное растяжение ПК сочленения, высота межпозвонкового пространства увеличилась на 67% (собака 4), 11% (собака 7), 114% (собака 9) и 9% (собака 11) по сравнению с высотой до операции. Через 6 месяцев после операции у трех собак эффект растяжения сохранился. У одной собаки (собака 11) через неделю после операции эффект от растяжения пропал, о чем свидетельствовала внезапная боль в поясничной области, и на рентгеновском снимке были обнаружены признаки сужения межпозвонкового пространства L7-S1 без несостоятельности имплантата. Для обезболивания применяли внутренние обезболивающие препараты в течение двух недель.

Анализ с помощью нагрузочных пластин

Анализ с помощью нагрузочных пластин (АНП) до операции проводился трем собакам (собаки 8, 10 и 12) (рис. 4). У двух собак (собаки 8 и 10) соотношения Т/Г Fy- и Т/Г Fz + были ниже пределов нормы, указанных в предыдущем исследовании [19]. У собаки 10 АНП был проведен через 6 месяцев после операции, а значения были по-прежнему ниже пределов нормы; в последующем эта собака оказалась недоступна для наблюдения. У собаки 7 значения Т/Г Fy- через 10 месяцев были нормальными. В трех случаях (собаки 1, 2 и 3) АНП проводился более чем через 3 года после операции, при этом соотношения Т/Г Fy- были сравнимы с таковыми у здоровых собак [19].

Анкеты для владельцев

8 из 12 (67%) владельцев ответили на вопросы анкеты. Период последующего наблюдения длился от 5 месяцев до более 4-х лет. Перед операцией владельцы упоминали о таких симптомах, как боли в поясничной области, хромота на тазовые конечности и нежелание выполнять определенные движения, как о наиболее заметных. Все владельцы сообщили, что клинические симптомы исчезли после операции. Однако у четырех собак клинические симптомы вернулись через некоторое время. У трех животных они были легкими и эффективно поддавались лечению НСПВП. У четвертой собаки дискоспондилит не разрешился, несмотря на агрессивную долговременную (6 мес.) антибиотикотерапию, поэтому собака в конечном итоге подверглась эутаназии через 8 месяцев после ФТВС. Шесть владельцев не сообщили о каких-либо рецидивах в период последующего наблюдения; долговременный результат у трех собак неизвестен, поскольку они подверглись эутаназии по причине несвязанного заболевания (например, сердечной недостаточности, гемангиосаркомы). У трех собак в период последующего наблюдения присутствовали сопутствующие ортопедические нарушения, такие как дисплазия тазобедренного сустава (n = 1) и остеоартрит коленного сустава (n = 2). 5 собак продолжали периодически получать обезболивающие препараты, в том числе 4 – нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), одна – трамадол и одна – сочетание НСПВП и нейромодулирующего препарата (габапентин). 

период последующего наблюдения (мес.) 

Рис. 4. Значения Fy- у 7 собак (■ = собака 12; ▲ = собака 10;  = собака 8; • = собака 7; □ = собака 3; ○ = собака 2; ▼ =собака 1). Серая зона обозначает пределы нормы для средних значений Т/Г Fy- ±1 СО, ранее установленные у здоровых собак [19]. 

Перед оценкой ответов владельцев на вопросы анкеты проверяли достоверность ответов путем вычисления альфа-коэффициента Кронбаха. Коэффициент Кронбаха для ответов на вопросы анкеты составил 0,88, что указывает на их достоверность. Распределение данных было нормальным. Все 8 владельцев, заполнившие анкеты, сообщили об исчезновении болей в поясничной области после операции (100%). Три владельца сообщили, что клинические симптомы боли в поясничной области возобновились после бессимптомного периода (3/8 = 38 %). В табл. 4 показаны результаты опроса до операции, через 6 месяцев и более чем через год после операции. Все данные выражены как медиана и диапазон. Уровнем значимости считали P <0,05. Отмечено значимое и стойкое уменьшение хромоты на тазовые конечности, боли в поясничной области и затруднений при вставании, продолжавшееся более 6 месяцев после операции. Кроме того, через 6 месяцев после операции значительно увеличился объем мышц по сравнению с исходным. Через 6 месяцев отмечена тенденция к снижению хромоты на тазовые конечности и гиперчувствительности поясничной области (Р=0,061).

Обсуждение

Данные предварительного исследования Smolders et al. [14] дают основания полагать, что ФТВС ПК сочленения у собак можно применять для лечения собак с заболеваниями ПК отдела и предположительной нестабильностью ПК сочленения, в дополнение к хирургической декомпрессии. Результаты показали стабильность имплантатов и улучшение функции тазовых конечностей у грейхаундов с легкой степенью заболевания ПК отдела. В настоящем исследовании представлены результаты последующего наблюдения за 12 собаками, принадлежащими владельцам, с тяжелым ДСПКО, перенесшими ФТВС. На основании результатов визуальной диагностики, АНП и клинического осмотра, а также заполненных владельцами анкет, мы заключили, что ФТВС может стать приемлемым альтернативным методом лечения собак с ДСПКО, если проведенная ранее хирургическая декомпрессия оказалась неэффективной и/или медикаментозное лечение не позволяет контролировать боли в поясничной области. Авторам известны ограничения этого ретроспективного исследования. Опытная группа относительно мала из-за ретроспективного характера исследования, а период последующего наблюдения за пациентами не стандартизирован. Не все владельцы согласились приводить собак на контрольные осмотры, у некоторых были финансовые ограничения. Все животные были направлены к нам в связи с тем, что случай признан тяжелым или осложненным, когда консервативное или предыдущее хирургическое лечение оказалось неэффективным либо другие возможности лечения были недоступны. Более того, в некоторых случаях ветеринарный врач, направивший животное, рекомендовал эутаназию, однако владелец решил узнать мнение другого специалиста.

У собак с ДСПКО уменьшается сила тазовых конечностей, обеспечивающая поступательное движение, по сравнению со здоровыми собаками [19]. В настоящем исследовании данные, полученные с помощью АНП, показали начальное ухудшение после операции, однако 6 месяцев спустя общие результаты улучшились, и значения через 6 месяцев после операции были выше, чем до операции. Следует отметить, что силы реакции опоры были сравнимы с таковыми у здоровых собак (табл. 3) [19]. Эти данные согласуются с результатами предыдущих исследований с АНП до и после хирургической декомпрессии [19], а также предварительного исследования invivo с ФТВС в той же группе [14]. Учитывая, что АНП – это объективный способ измерения сил реакции опоры у людей и собак [19–22], эти результаты указывают на общее клиническое улучшение в долговременной перспективе. 

Таблица 4. Результаты (медиана и диапазон), полученные при помощи анкеты для владельцев собак, перенесших ФТВС, до операции, через 6 мес. и более чем через 1 год после операции

^aP < 0,05, критерий Фридмана, в сравнении с данными до операции. ^bРезультаты групповых сравнений имели пограничную значимость (P = 0,061), индивидуальные сравнения временных периодов не показали значимого различия (P < 0,05) 

Процент собак с клинической ремиссией и рецидивом в нашем исследовании был сходен с наблюдаемым после только дорсальной ляминэктомии [19], хотя у собак в настоящем исследовании поражение ПК отдела было тяжелее, чем в среднем по популяции, в которой проводится хирургическая декомпрессия. Доказано, что в небольшом проценте случаев хирургическая декомпрессия неэффективна, например, из-за развития или усиления нестабильности ПК сочленения после операции [9, 10, 14]. Четыре собаки в этом исследовании в прошлом перенесли хирургическую декомпрессию, оказавшуюся неэффективной. У людей с болями в поясничной области из-за конечной стадии дегенеративного заболевания диска современным методом считается спондилодез с помощью сетчатых имплантатов с фиксацией транспедикулярными винтами или без [23–25], а не хирургическая декомпрессия сама по себе. Кроме того, спондилодез часто проводят во время хирургической ревизии при не поддающихся лечению болях в поясничном отделе [12, 26, 27].

Установка 48/52 винтов была оценена как правильная [14] (92 %), случаев несостоятельности имплантатов не обнаружено. В трех случаях обнаружено проникновение 4 винтов в медиальную стенку ножки, однако это не привело к клиническим симптомам. Оптимальное закрепление достигается при зацеплении за ближнее и дальнее корковое вещество, а также за медиальную и латеральную стенку ножки. Перфорация вентрального коркового слоя винтами обнаружена у пяти собак (7 винтов). Хотя полная перфорация несет риск повреждения сосудистых структур, указывающих на это признаков не отмечено. Вероятнее всего, что полная перфорация обусловлена фиксированной длиной винтов. Устройство для ФТВС, применявшееся в настоящем исследовании, предназначено для фиксации позвоночника у детей и очевидно оказалось слишком большим для некоторых собак, например собаки 11 (бордер-колли). Это подчеркивает необходимость в разработке и производстве транспедикулярных винтов для собак.

Цель ФТВС – стабилизация ПК сочленения. В кратковременной перспективе это достигается установкой имплантатов, а в длительной – также слиянием сегментов позвоночника. Однако в настоящем исследовании спондилодеза тел позвонков не произошло. Несколько авторов также описали хирургическую стабилизацию в ветеринарии. Mckee et al. [28] проводили растяжение-стабилизацию у собак с дискоспондилитом по методу, описанному Slocum et al. [29], а Auger et al. [30] проводили растяжение дугоотростчатых суставов с помощью внешнего фиксатора. Позднее Golini et al. опубликовали исследование трансартикулярной фиксации в качестве метода лечения ДСПКО у собак [31]. Во всех вышеупомянутых исследованиях описано значительное число случаев несостоятельности имплантатов, иногда требовавших дополнительной операции. В настоящем исследовании случаев несостоятельности имплантата не было. Собаки очень хорошо восстановились, хотя при долговременном наблюдении не обнаружено признаков спондилодеза. Чтобы добиться спондилодеза, необходимы дополнительные меры. В настоящем исследовании мы использовали аутологичные костные трансплантаты в 11 случаях, однако это не привело к спондилодезу. Fitzpatrick с сотрудниками разработали систему дорсальной фиксации, состоящую из винтовой конструкции в сочетании с клиновидным винтом. Этот винт располагают между позвонками L7 и S1 [32, 33]. После использования этого устройства наблюдали видимое прорастание костной тканью. В медицине применяют несколько техник, способствующих спондилодезу. В дополнение к аутотрансплантату из гребня подвздошной кости, металлических и композитных сетчатых имплантатов в тело позвонка применяются костные штифты и костные трансплантаты, пропитанные рекомбинантными костными морфогенетическими белками (КМБ) или стволовыми клетками, полученными из костного мозга; эти средства доступны пациентам в медицине и представляются многообещающими [18, 34]. Кроме того, у собак подхрящевая кость относительно толстая по сравнению с человеческой, в то время как концевые пластинки тоньше [35, 36]. Это может препятствовать артодезу между двумя позвонками у собак. Таким образом, для достижения спондилодеза у собак требуется более агрессивная обработка концевых пластин бором до подхрящевой кости. Хотя костный спондилодез последнего поясничного позвонка и крестцовой кости желателен, не выявлено значимых различий в исходе у людей  [27] и собак [30] со спондилодезом по сравнению с пациентами, у которых формирование спондилодеза хирургическим путем оказалось неэффективным [27, 30].

Рецидив клинических симптомов после стабилизации ФТВС мог быть связан с патологией соседних сегментов. Ее можно определить как дегенерацию или другие патологические процессы краниальнее или каудальнее области спондилодеза; наиболее распространенной патологией является дегенерация МПД [37]. В настоящем исследовании фиксировали только два позвонка. У одной из собак (собака 3) в этом исследовании обнаружены признаки ПСС на рентгеновском снимке через 3 года после операции. У этой собаки не было болезненности в поясничной области при клиническом осмотре, а исследование с помощью нагрузочной пластины также не показало признаков боли. ПСС описана у людей после операций по спондилодезу [38], а также у собак после спондилодеза шейных позвонков [39, 40]. Спондилодез поясничных позвонков у людей приводил к появлению рентгенографических признаков ПСС через 10 лет в 10-80%. Потеря подвижности сегментов в области спондилодеза ведет к усилению нагрузки и изменению биомеханики соседних сегментов [41]. Однако до настоящего времени неясно, является ли ПСС естественным дегенеративным процессом либо результатом операции по формированию спондилодеза [42].У людей через 10 лет после операции клинически значимая ПСС отмечается всего у 6-26,1% пациентов [41]. У собак, по-видимому, это не относится к распространенным клиническим нарушением, скорее всего из-за того, что срок их жизни не настолько велик, чтобы ПСС успела развиться. У людей риск ПСС возрастает с увеличением числа позвонков в зоне спондилодеза. Кроме того, к факторам риска развития клинической ПСС относятся дорсальная ляминэктомия в участке, соседствующем с спондилодезом, имеющаяся дегенерация МПД и имеющаяся дегенерация суставных фасеток в соседних сегментах [41, 43].

Положительный результат микробиологического посева получен всего в двух из десяти случаев, хотя у восьми собак обнаружены рентгенографические признаки дискоспондилита. Также остается неясным, был ли дискоспондилит у этих восьми собак первичным либо развился на фоне существующего ДСПКО, так как последний обычно развивается на конечной стадии тяжелого дискоспондилита пояснично-крестцового отдела. Постановка окончательного диагноза дискоспондилита также сложна в связи со сложностью выделения микроорганизмов из МПД. Обширные дегенеративные изменения в МПД могут выглядеть сходно с дискоспондилитом. Микробиологический посев мочи и крови дает положительные результаты в 29-78%  случаев [44, 45], и из-за антибиотикотерапии перед микробиологическим посевом результат часто оказывается отрицательным [45, 46]. Возможно, это произошло и в нашем исследовании, так как 5 собак получали консервативное лечение дискоспондилита антибиотиками перед взятием материала диска для микробиологического посева. Интересно отметить, что теме бактериальной инфекции МПД, вызывающей боли в поясничной области, в последние годы уделяется значительное внимание при медицинских исследованиях позвоночника, и она остается предметом горячих споров [47–49]. Эти споры начались с публикаций Albert et al. [50], посвященных выделению бактерий из материала МПД, взятого во время хирургических вмешательств на позвоночнике [51], и публикации результатов рандомизированного клинического исследования, показавшего успешное лечение людей с хроническими болями в поясничной области при помощи длительной терапии антибиотиками внутрь [52]. В свете этих результатов в медицине, положительные результаты микробиологического посева у собак с болями в поясничной области, описанные нашей группой ранее [6], неудивительны. Можно даже поставить вопрос о том, способствует ли среда в дегенерировавшем МПД у собак с ДСПКО колонизации бактериями в результате вялотекущих инфекций мочеполовых органов, или бактерии действительно играют гораздо большую роль в качестве фактора, инициирующего процесс дегенерации МПД у собак. Растяжение межпозвонкового пространства у собак приводит к расширению отверстий и, следовательно, к косвенной декомпрессии спинномозговых нервов L7 в месте их выхода, ограничивает движение и позволяет спондилодез [18]. Кроме того, растяжение позволяет нормализовать толщину диска и давление [53]. Сочетание фиксации позвоночника с помощью ФТВС и растяжения без сопутствующей дискэктомии благоприятно сказывается на стабильности и физиологии МПД у собак, аналогично наблюдениям у людей с конечной стадией остеоартрита коленного сустава. После двухмесячного растяжения коленного сустава наступает клиническое улучшение с формированием хрящеподобной ткани в течение, по меньшей мере, двух лет [54]. В настоящем исследовании ФТВС в сочетании с дискэктомией и растяжением проведена четырем собакам. Послеоперационные рентгеновские снимки показали успешное растяжение во всех четырех случаях. У трех собак эффект растяжения ПК сочленения сохранился по меньшей мере 6 месяцев после операции. У четвертой собаки появилась сильная боль через 3 дня после операции, а рентгеновский снимок показал сужение межпозвонкового пространства L7-S1. Собаке назначили обезболивающие препараты, после чего клинические признаки исчезли. Этот случай показывает, что растяжение в сочетании только с ФТВС у собак с тяжелым ДСПКО создает напряжение на поверхности раздела между костью и транспедикулярными винтами; эту проблему можно решить использованием сетчатого протеза, соединяющего тела позвонков. У собак со спондиломиелопатией в каудальной части шейного отдела стабилизация позвонков в сочетании с межпозвонковыми имплантатами обычно эффективнее для спондилодеза, а также позволяет сохранить эффект растяжения [39]. Сетчатые имплантаты, охватывающие соседние позвонки, часто применяются при спинальных операциях у людей с болями в поясничной области (со стабилизацией позвонков или без) [55–57]. Агрессивная механическая обработка концевых пластинок в сочетании с сетчатым имплантатом также может способствовать лучшему спондилодезу. Применение сетчатого имплантата как самостоятельного устройства или в сочетании с ФТВС (и его влияние на спондилодез) требует изучения в будущих исследованиях.

Выводы

ФТВС может быть эффективным выбором для собак с тяжелым ДСПКО с рентгенографическими признаками дискоспондилита или без, при отсутствии других возможностей лечения. ФТВС сама по себе не позволяет добиться спондилодеза между телами позвонков L7 и S1.

Методы

Собаки

В это ретроспективное исследование включено 12 собак, которым требовалась декомпрессия пояснично-крестцового отдела, перенесших ФТВС. Систематически просматривали истории болезни собак и извлекали такие данные, как порода, пол, возраст, анамнез, результаты клинического обследования, результаты исследования с помощью нагрузочных пластин, рентгенографии, КТ и/или МРТ. В связи с ретроспективным характером настоящего исследования этическое одобрение не требовалось. Владельцы согласились с использованием и раскрытием данных о пациентах и ответов на вопросы анкеты в целях настоящего исследования. В таблице 1 показаны сведения о породе, поле, возрасте и клиническом анамнезе всех собак, включенных в исследование.

Клиническое обследование

Все собаки прошли полное клиническое обследование, состоявшее из общего клинического осмотра, ортопедического и неврологического исследований сертифицированным ветеринарным хирургом. Неврологические нарушения оценивали по шкале Гриффита (в модификации Sharp and Wheeler 2005): 0 степень (норма), 1 степень (только боль в позвоночнике), степень 2 (парапарез с сохранением способности передвигаться), 3 степень (парапарез с потерей способности передвигаться), 4 степень (парапаралич с сохранением глубокой болевой чувствительности) и 5 степень  (парапаралич с потерей глубокой болевой чувствительности) (таблица 2).

Визуальная диагностика

Рентгеновские снимки ПК отдела позвоночника делали в нейтральном положении в вентродорсальной и боковой проекциях. КТ и МРТ проводили под наркозом, собак укладывали на грудь с тазовыми конечностями, вытянутыми каудально. Для КТ использовали томограф третьего поколения¹. Снимки получали непрерывным сканированием с толщиной среза 2 мм. Для МРТ использовали установку с открытым магнитом 0,2 Т.². Путем непрерывного сканирования получали Т1- и Т2-взвешенные изображения и поперечные Т1- и Т2-взвешенные изображения с толщиной среза 3 мм.

Перед операцией делали КТ и/или МРТ. Полученные снимки оценивал сертифицированный рентгенолог, сертифицированный хирург-ортопед (BPM) и аспирант/ветеринарный врач (ART). Во время операции правильность положения винтов и степень растяжения проверяли флюороскопически. После операции положение транспедикулярных винтов, степень сращивания костной ткани и развитие патологии соседних сегментов определяли по рентгеновским снимкам или КТ несколько раз. В четырех случаях применяли ручное растяжение, степень растяжения вычисляли путем сравнения показателей толщины диска до лечения при установленном устройстве для ФТВС. Показатель толщины диска вычисляли по рентгеновским снимкам и реконструированным КТ-изображениям в средне-сагиттальной проекции по методу, описанному Hoogendoorn et al. [58]. Исследования методами визуальной диагностики, проведенные во время последующих визитов, кратко представлены в табл. 3.

Анализ с помощью нагрузочной пластины (АНП)

Силу реакции опоры (СРО) измеряли с помощью пьезоэлектрической нагрузочной пластины с кварцевым кристаллом³ в сочетании с усилителями заряда Kistler 9865E. Сама нагрузочная пластина имела ширину 60 см и длину 40 см, и устанавливалась вровень с поверхностью в центре дорожки для ходьбы длиной 11 м. Средние 5 м дорожки для ходьбы были огорожены забором высотой 50 см, чтобы заставить собак пройти по нагрузочной пластине. СРО измеряли с помощью датчиков силы, расположенных в каждом углу пластины. Усилители были подсоединены к аналого-цифровому преобразователю, подключенному к компьютеру для сохранения сигналов. Частота регистрации данных составила 100 Гц. Сигналы соответствовали СРО в медиолатеральном (Fx), краниокаудальном (Fy) и вертикальном (Fz) направлениях. Перед каждым сеансом записи Fz калибровали при помощи стандартно груза. При прохождении животного по нагрузочной пастине измеряли скорость его поступательного движения с помощью двух фотоэлектрических выключателей, расположенных на расстоянии 3 м. друг от друга и выровненных по отношению к центру нагрузочной пластины, время измеряли с помощью компьютера. Запись с помощью нагрузочной пластины начиналась автоматически и останавливалась при срабатывании этих фотоэлектрических выключателей. Всех собак проводили по нагрузочной пластине на поводке шагом со средней скоростью 1,08 м/с (стандартное отклонение 0,08 м/с). Действительными считали данные, записанные, когда пластины касалась грудная конечность и (после короткого интервала) тазовая конечность с той же стороны. Для обработки данных брали не менее восьми измерений. Все силы приводили к массе тела. Вычисляли соотношения между тазовыми (Т) и грудными (Г) конечностями: Т/Г Fy-, Т/Г Fy + и Т/Г Fz+. +. Полученные результаты сравнивали с предыдущими результатами, полученными с помощью нагрузочной пластины у здоровых собак и собак с болями в поясничной области [19].

Хирургическое вмешательство и послеоперационный уход

Всех собак оперировал один хирург, сертифицированный ECVS (BPM). Все собаки перенесли дорсальную ляминэктомию [2] и несколько дополнительных процедур перед ФТВС, в зависимости от результатов визуальной диагностики и изменений, обнаруженных при операции (табл. 2). При дискэктомии был извлечен материал студенистого ядра (СЯ), который отправили на микробиологический посев в 10/12 случаев. У 10 собак остистые отростки L7 и S1, а также пластину дуги L7 сохранили для использования в качестве аутологичных костных трансплантатов. У одной собаки (случай 4) костный трансплантат из губчатого вещества был взят из гребня подвздошной кости. Костные фрагменты и губчатую кость набивали в межпозвонковое пространство до 5 мм ниже дна позвоночного канала. Вентральнее «конского хвоста» располагали аутологичный трансплантат из жировой ткани, взятый из свободной подкожной клетчатки, а более крупный фрагмент размещали дорсально в месте ляминэктомии для предотвращения спаек твердой оболочки с новообразованной костью [2].

У одной собаки компрессия имела выраженный односторонний характер, что потребовало односторонней фасетэктомии (собака 5), двум другим собакам требовалась двухсторонняя фасетэктомия (собаки 8 и 10). У собаки 5 левый нерв S1 выглядел измененным, был полностью иссечен и отправлен на гистологическое исследование. В последующем была проведена ФТВС, как описано Smolders et al. [14]. Вкратце, определяли точки введения винтов в позвонках L7 и S1 и формировали каналы в губчатом костном веществе в пределах ножки с помощью костного шила и зонда4.  После достижения вентрального коркового вещества зонд извлекали из сформированного канала для винта. Для лучшего закрепления винта в вентральном корковом веществе позвонка проделывали предварительное отверстие с помощью К-спицы (1,2 мм). Затем в ножку и тело позвонка вводили 4 титановых транспедикулярных винта длиной 25 мм и шириной 4 мм. Для соединения винта L7 с винтом S1 на той же стороне использовали два титановых стержня длиной 5 см и шириной 6 мм. Стержень слегка регулировали с помощью инструмента для сгибания, чтобы он точно соответствовал головкам обоих винтов. После достижения точного соответствия надевали муфты и затягивали гайки. Для оптимального закрепления винта требовалось захватить и медиальный, и латеральный корковый слой ножки. «Внедрение в корковый слой» определяли по отсутствию визуализации коркового слоя ножки или как «истинную перфорацию», когда винт располагался за границами ножки [59-61]. Установку винтов считали оптимальной, если они входили в корковый слой кости, но не полностью проходили вентральный корковый слой позвонка. Правильность положения винтов во время операции определяли с помощью флюороскопии. Четырем собакам также проведено ручное растяжение в связи с очевидным стенозом межпозвоночного отверстия по результатам визуальной диагностики до операции. При ручном растяжении захватывали основание транспедикулярного винта ретрактором Гелпи, а затем затягивали головки винтов на стержнях. Степень растяжения определяли по подвижности ПК сегмента, она не превышала 5 мм. Послеоперационный уход заключался в ограничении подвижности путем прогулок на поводке и ограничении физических нагрузок на шесть недель, после чего собаке позволяли постепенно вернуться к обычному режиму физических нагрузок в течение трех месяцев после операции. 

Таблица 5. Анкета для владельцев собак для оценки состояния до операции, через 3 месяца и более чем через год после фиксации транспедикулярными винтами для лечения дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела

Последующее наблюдение и анкета для владельцев

Данные последующего наблюдения собирали из историй болезни, с помощью анкет для владельцев [6, 13, 19] и опроса владельцев при повторном осмотре собак. Анкеты с вопросами для последующей оценки (табл. 5) отправили всем владельцам собак, перенесших ФТВС за последние 4 года. Две собаки оказались недоступны для наблюдения из-за смерти по несвязанным причинам. Анкеты включали вопросы об анамнезе, клинических симптомах до операции и удовлетворенности владельца результатам через 3 месяца и год после операции.

Статистический анализ проводили с помощью программы (SPSS 22 для Windows; SPSS Inc., Чикаго, Илинойс). Нормальность распределения данных проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Достоверность ответов в анкете проверяли путем вычисления альфа-коэффициента Кронбаха, значение >0,70 считали достоверным [62]. Сравнение средних оценок по анкетам до операции, через 6 месяцев и более чем через 1 год после операции проводили с помощью критерия Фридмана. При значимом различии (Р<0,05) проводили последующий анализ для каждой временной точки. Предоперационную оценку неврологической дисфункции по Гриффиту сравнивали с оценкой по Гриффиту при последнем контрольном визите с помощью знакового рангового критерия Уилкоксона. Значимостью считали Р<0,05.

Сноски

¹Tomoscan CX/S, Philips. ²Magnetom Open Viva, Siemens. ³Kistler type 9261, Kistler Instrumente. 4USS Small Stature, DePuy Synthes.

Литература

1. Bergknut N, Egenvall A, Hagman R, Gustas P, Hazewinkel HA, Meij BP, et al. Incidence of intervertebral disk degeneration-related diseases and associated mortality rates in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2012;240(11):1300–9.
2. Meij BP, Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40(5):983–1009.
3. Webb AA. Potential sources of neck and back pain in clinical conditions of dogs and cats: a review. Vet J. 2003; 165(3):193–213.
4. Bagley RS. Spinal neoplasms in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40(5):915–27.
5. LeCouteur R, Grandy J. Diseases of the spinal cord. In: Feldman SJ, editor. Textbook of veterinary internal medicine. Philadelphia: Saunders WB; 2005. p. 859–60.
6. Suwankong N, Meij BP, Voorhout G, de Boer AH, Hazewinkel HA. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol. 2008;21(3):285–93.
7. Suwankong N, Voorhout G, Hazewinkel HA, Meij BP. Agreement between computed tomography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc. 2006; 229(12):1924–9.
8. Janssens L, Beosier Y, Daems R. Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(6):486–91.
9. De Risio L, Sharp NJ, Olby NJ, Munana KR, Thomas WB. Predictors of outcome after dorsal decompressive laminectomy for degenerative lumbosacral stenosis in dogs: 69 cases (1987-1997). J Am Vet Med Assoc. 2001;219(5):624–8.
10. Danielsson F, Sjostrom L. Surgical treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 1999;28(2):91–8.
11. Chrobok J, Vrba I, Stetkarova I. Selection of surgical procedures for treatment of failed back surgery syndrome (FBSS). Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(2):147–53.
12. Omidi-Kashani F, Hasankhani EG, Ashjazadeh A. Lumbar spinal stenosis: who should be fused? An updated review. Asian Spine J. 2014;8(4):521–30.
13. van Klaveren NJ, Suwankong N, De Boer S, van den Brom WE, Voorhout G, Hazewinkel HA, et al. Force plate analysis before and after dorsal decompression for treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 2005;34(5):450–6.
14. Smolders LA, Voorhout G, van de Ven R, Bergknut N, Grinwis GC, Hazewinkel HA, et al. Pedicle screw-rod fixation of the canine lumbosacral junction. Vet Surg. 2012;41(6):720–32.
15. Meij BP, Suwankong N, Van der Veen AJ, Hazewinkel HA. Biomechanical flexion-extension forces in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy-discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg. 2007;36(8):742–51.
16. Watine S, Cabassu JP, Catheland S, Brochier L, Ivanoff S. Computed tomography study of implantation corridors in canine vertebrae. J Small Anim Pract. 2006;47(11):651–7.
17. Carson WL, Duffield RC, Arendt M, Ridgely BJ, Gaines Jr RW. Internal forces and moments in transpedicular spine instrumentation. The effect of pedicle screw angle and transfixation–the 4R-4bar linkage concept. Spine (Phila Pa 1976). 1990;15(9):893–901.
18. Williams AL, Gornet MF, Burkus JK. CT evaluation of lumbar interbody fusion: current concepts. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26(8):2057–66.
19. Suwankong N, Meij BP, Van Klaveren NJ, Van Wees AM, Meijer E, Van den Brom WE, et al. Assessment of decompressive surgery in dogs with degenerative lumbosacral stenosis using force plate analysis and questionnaires. Vet Surg. 2007;36(5):423–31.
20. Hazewinkel HA, van den Brom WE, Theijse LF, Pollmeier M, Hanson PD. Reduced dosage of ketoprofen for the short-term and long-term treatment of joint pain in dogs. Vet Rec. 2003;152(1):11–4.
21. Simmonds MJ, Lee CE, Etnyre BR, Morris GS. The influence of pain distribution on walking velocity and horizontal ground reaction forces in patients with low back pain. Pain Res Treat. 2012;2012:214980.
22. McLaughlin RM. Kinetic and kinematic gait analysis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2001;31(1): 193–201.
23. Spruit M, van Jonbergen JP, de Kleuver M. A concise follow-up of a previous report: posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis. Eur Spine J. 2005;14(9):828–32.
24. Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: restoration of sagittal balance using insert-and-rotate interbody spacers. Spine J. 2005;5(2):170–9.
25. Dai LY, Chen WH, Jiang LS. Anterior instrumentation for the treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis of thoracic and lumbar spine. Eur Spine J. 2008;17(8):1027–34.
26. Onesti ST. Failed back syndrome. Neurologist. 2004;10(5):259–64.
27. Masferrer R, Gomez CH, Karahalios DG, Sonntag VK. Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review. J Neurosurg. 1998;89(3):371–7.
28. McKee WM, Mitten R, Labuc R. Surgical treatment of lumbosacral discospondylitis by a distraction-fusion technique. J Small Anim Pract. 1990;31:15–20.
29. Slocum B, Devine T. L7-S1 fixation-fusion for treatment of cauda equine compression in the dog. J Am Vet Med Assoc. 1986;188(1):31–5.
30. Auger J, Dupuis J, Quesnel A, Beauregard G. Surgical treatment of lumbosacral instability caused by discospondylitis in four dogs. Vet Surg. 2000;29(1):70–80.
31. Golini L, Kircher PR, Lewis FI, Steffen F. Transarticular fixation with cortical screws combined with dorsal laminectomy and partial discectomy as surgical treatment of degenerative lumbosacral stenosis in 17 dogs: clinical and computed tomography follow-up. Vet Surg. 2014;43(4):405–13.
32. Kovach K, Fitzpatrick N, Farrell M. Pedicle screw-rod construct with multidirectional clamps for stabilisation of vertebral instability in discospondylitis. BSAVA Congress 2012: Scientific proceedings: Veterinary programme. 2012; 576-7.
33. Fitzpatrick N, Danielski A. Lumbosacral distraction-fusion using a novel intervertebral distraction spacer and dorsally applied screw-rod fixation system for treatment of degenerative lumbosacral stenosis in 12 dogs [abstract]. 21^st Annual scientific meeting Proceedings - small animals. 2012; 243.
34. Hart R, Komzak M, Okal F, Nahlik D, Jajtner P, Puskeiler M. Allograft alone versus allograft with bone marrow concentrate for the healing of the instrumented posterolateral lumbar fusion. Spine J. 2014;14(7):1318–24.
35. Zhang Y, Lenart BA, Lee JK, Chen D, Shi P, Ren J, et al. Histological features of endplates of the mammalian spine: from mice to men. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(5):E312–7.
36. Bergknut N, Rutges JP, Kranenburg HJ, Smolders LA, Hagman R, Smidt HJ, et al. The dog as an animal model for intervertebral disc degeneration? Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(5):351–8.
37. Ortega M, Goncalves R, Haley A, Wessmann A, Penderis J. Spondylosis deformans and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) resulting in adjacent segment disease. Vet Radiol Ultrasound. 2012;53(2):128–34.
38. Wang JC, Arnold PM, Hermsmeyer JT, Norvell DC. Do lumbar motion preserving devices reduce the risk of adjacent segment pathology compared with fusion surgery? A systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(22 Suppl): S133–43.
39.  Steffen F, Voss K, Morgan JP. Distraction-fusion for caudal cervical spondylomyelopathy using an intervertebral cage and locking plates in 14 dogs. Vet Surg. 2011;40(6):743–52.
40. Trotter EJ. Cervical spine locking plate fixation for treatment of cervical spondylotic myelopathy in large breed dogs. Vet Surg. 2009;38(6):705–18.
41. Lawrence BD, Wang J, Arnold PM, Hermsmeyer J, Norvell DC, Brodke DS. Predicting the risk of adjacent segment pathology after lumbar fusion: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(22 Suppl):S123–32.
42. Riew KD, Norvell DC, Chapman JR, Skelly AC, Dettori JR. Introduction/Summary statement: adjacent segment pathology. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(22 Suppl):S1–7.
43. Chow DH, Luk KD, Evans JH, Leong JC. Effects of short anterior lumbar interbody fusion on biomechanics of neighboring unfused segments. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(5):549–55.
44. Burkert BA, Kerwin SC, Hosgood GL, Pechman RD, Fontenelle JP. Signalment and clinical features of diskospondylitis in dogs: 513 cases (1980-2001). J Am Vet Med Assoc. 2005;227(2):268–75.
45. Fischer A, Mahaffey MB, Oliver JE. Fluoroscopically guided percutaneous disk aspiration in 10 dogs with diskospondylitis. J Vet Intern Med. 1997;11(5):284–7.
46. Lucio E, Adesokan A, Hadjipavlou AG, Crow WN, Adegboyega PA. Pyogenic spondylodiskitis: a radiologic/pathologic and culture correlation study. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(5):712–6.
47. Ahmad Z, Rai A, Donell S, Crawford R. Letter to the editor concerning: “Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy” by Albert HB et al. Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J. 2013;22(10):2344–5.
48. Sotto A, Dupeyron A. Letter to the editor concerning: “Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy” by Albert HB et al. Eur Spine J (2013) 22:697-707. Eur Spine J. 2013;22(8):1704–5.
49. Birkenmaier C. Should we start treating chronic low back pain with antibiotics rather than with pain medications? Korean J Pain. 2013;26(4):327–35.
50. Albert HB, Kjaer P, Jensen TS, Sorensen JS, Bendix T, Manniche C. Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses. 2008;70(2):361–8.