Диагностика и лечение остеоартроза

Остеоартроз – наиболее распространенное заболевание суставов, при котором происходит нарушение равновесия между процессами восстановления и разрушения в хряще, в кости, расположенной под хрящом, и в окружающих тканях: капсуле сустава, связках, мышцах. Остеоартроз (ОА) является распространенной проблемой как у человека, так и у животных. Остеоартроз, к сожалению, существенно понижает качество жизни, приводит к ограничению в движениях и боли. Вызван дегенерацией хряща и образованием новой костной ткани вокруг пораженного сустава. Структура хряща в суставе изменяется в связи с потерей протеогликанов, что приводит к потере воды из хрящей и делает их более хрупкими.

Остеоартроз – это результаты общего старения или травмы. Другие факторы могут также влиять на развитие этого процесса, например дисплазия локтя, вывихи, переломы, разрывы крестообразных связок и болезнь Легг-Кальве-Пертеса. В этих случаях заболевание классифицируют как вторичный остеоартроз.

Существует два типа остеоартроза:

Первичный идиопатический остеоартроз (причины возникновения идиопатического остеоартроза неизвестны). Это редкий тип артроза, который был зарегистрирован у собак таких пород, как лабрадор, ротвейлер, далматин, чау-чау. Причина заболевания всегда есть, но точные причины, характерные для развития идиопатического остеоартроза, пока не определены. При наличии такого типа артроза, как правило, повреждения симметричны в двух конечностях.

Эрозивно (атрофический) остеоартрит. Иногда локальные эрозивные изменения могут быть обнаружены на рентгеновском снимке в суставах собак. В этом случае предпочтительно сделать артроскопию. Причина появления этого типа остеоартроза неизвестна, однако эрозивные изменения можно связать с ревматоидным артритом и инфекционными заболеваниями.

Симптомы и диагностика

Первая стадия

В первой стадии развивающейся ортопедической болезни у собак проявляется хромота на тазовую конечность (с дисплазией ТБС, вывихом коленной чашки) или хромота на переднюю конечность (с нестабильностью локтя, дисплазией локтя, РОХ плечевого сустава). Она может быть периодической или постоянной. Клинические симптомы болезни в этой стадии часто плохо определяются: собака может быть вялой, менее игривой, у нее неуклюжая походка. К сожалению, развитие болезни на этой стадии часто пропускается владельцами и врачами. Врачи списывают проявляющиеся симптомы на процесс роста, обманываясь расхожим мнением, что растущий щенок чаще всего здоров. Кроме того, они могут ложно приписать хромоту к случайным незначительным травмам. Когда болезнь вступает в хроническую фазу, клинические симптомы ее становятся более дискретными и непостоянными, могут стихать, что вводит в заблуждение владельцев, часто не осведомленных о хронических особенностях ортопедической болезни. Большая часть владельцев дезинформирована некоторыми заводчиками или просто не знают, что щенка надо проверить на наличие дисплазии с 3-4-месячного возраста и обязательно при малейших признаках хромоты. К сожалению, укоренилось мнение, что определить наличие дисплазии того или иного сустава можно только после года. Это заблуждение лишает многих собак возможности прожить свою жизнь без периодической боли.

Вторая стадия

Во второй стадии болезни симптомы часто неустойчивые, могут стихать после отдыха. Эти симптомы часто связываются с более интенсивными периодами активности. Наблюдается ограничение подвижности сустава в незначительной мере; движения ограничены только в одном, определенном направлении. Рентгенологическое обследование собаки с артрозом не показывает наличия костных разрастаний; поверхность сустава неровная; на суставе наблюдаются окостеневшие участки; щель сустава сужена, но не очень сильно. ОА может быть не диагностированным в течение этой короткой стадии. Вероятность диагностирования остеоартроза неодинакова между разными суставами. Некоторые болезни легче визуализировать. Например, легче обнаружить подвывих бедра на вентродорсальной рентгенограмме таза, чем выявить плечелучевой подвывих на рентгенограммах локтевого сустава (1, 2). Кроме того, владельцы собаки и врачи намного больше знают о дисплазии тазобедренного сустава, чем о дисплазии локтя. Удивительно, нет большого различия между количеством собак с дисплазией тазобедренного сустава и дисплазией локтя. Даже при том, что общие статистические данные по ортопедическим болезням у собак не ведутся, согласно статистике Ортопедического Фонда Животных, из 50 наиболее подверженных пород дисплазия тазобедренного сустава имелась у 21% (проверено было 430 000 собак) и дисплазия локтя присутствовала у 16% из 180 000 проверенных собак (3, 4). Такая высокая встречаемость дисплазии у собак не исключает наличия этого состояния практически у любой собаки, даже если у родителей она не выявлена. Каждая собака должна быть проверена в 4-5 месяцев на наличие дисплазии, а еще лучше – уже с 3-меячного возраста наблюдаться у ветеринарного ортопеда.

Третья стадия

Третья стадия остеоартроза встречается у собак средних возрастов. Симптомы следующие: животные колеблются или отказываются подняться в автомашину или по лестнице. Изменения в этой стадии остеоартроза более глубоки: повреждение хряща, суставная сумка утолщена и может ограничивать движение измененного сустава, часто наблюдается потеря мышечной массы в поврежденных конечностях. Реакция боли при движении (гиперразгибание, перерастяжение) или прыжках намного более вероятны в третьей стадии. Сустав средне ограничен в движении; при изменении положения сустава наблюдается грубый хруст. Рентгенологическое обследование показывает наличие значительных костных разрастаний, щель сустава сужена в большой мере – в 2-3 раза уже нормы; имеется субхондральный склероз. В третьей стадии поставить диагноз намного проще, потому что клинические симптомы и рентгенографические изменения гораздо выраженнее.

Четвертая стадия

Четвертая стадия остеоартроза самая тяжелая. Чаще всего встречается у гериатрических собак, которые теряют способность идти и выполнять активные движения. Изменения в суставах с остеоартрозом подобны изменениям, представленным в третьей стадии: потеря суставного хряща, утолщение суставной сумки, боль при нагрузке. Потеря мышечной массы более выражена. Происходит ярко выраженная деформация пораженного артрозом сустава, его движение резко ограничивается. Суставная щель при артрозе исчезает практически полностью, большая часть поверхности сустава костенеет, она увеличивает площадь за счет заметных краевых разрастаний сустава. Собаки, особенно грузные, теряют способность нормально передвигаться. Потеря способности передвижения из-за остеоартрита – ключевая причина эвтаназии у больших собак (5). Но на сегодняшний день в связи с возможностью эндопротезирования локтевого, коленного и тазобедренного суставов ситуация меняется в лучшую сторону. Собаки могут вновь обрести подвижность.

Почему же развивается остеоартроз при дисплазии почему разрушается сустав?

Рассмотрим на примере частного случая дисплазии локтя.

Слева -Одним из вариантов дисплазии локтевого сустава является ситуация, когда лучевая кость короче, в результате этого латеральный мыщелок плечевой кости не соприкасается с суставной поверхностью лучевой кости. (Рис 1. Обозначено стрелкой.) В центре -В норме в движении участвует вся суставная поверхность лучевой и локтевой кости (рис. 2. Окрашено желтым и черным цветом). Если лучевая кость короче (окрашена желтым), вся нагрузка переносится на локтевую кость (окрашена черным); такая маленькая по площади поверхность не может выдержать нагрузки веса всей собаки, особенно если собака имеет больший вес, чем должна. Происходит разрушение гиалинового хряща и образуется отшлифованная часть остатка медиального венечного отростка. Это очень хорошо видно на артроскопии (рис. 3). При других методах диагностики настолько точно оценить состояние сустава нельзя. Справа -Отсутствие гиалинового хряща на поверхности латерального мыщелка плечевой кости (толстая стрелка). Гиалиновый хрящ на латеральном мыщелке (тонкая стрелка).

Лечение. Когда и как мы должны вмешаться?

Максимально раннее вмешательство более эффективно, чем последующие, часто связанные с заменой сустава. Болезнь легче профилактировать, чем лечить.

Фактически это означает, что владельцы и врачи не должны ждать проблем, которые будут обнаружены случайно; нельзя ждать, когда болезнь зайдет далеко и собака не сможет ходить. Ключ к раннему вмешательству – образование и понимание сути болезни.

Диагноз ортопедических болезней должен быть поставлен как можно раньше для всех пород, находящихся в группе риска. Вмешательства должны быть пропорциональны серьезности болезни. Например, не рассматривают выполнение иссечения головки бедренной кости у собак, чьи симптомы дисплазии тазобедренного сустава являются умеренными, недавними и легко контролируются отдыхом и противовоспалительными препаратами. Терапевтические вмешательства должны выполняться по методикам, которые доказали свою эффективность у собак, не должны применяться методики и лекарственные препараты без доказанных эффектов (6, 7, 8).

К сожалению, экспериментализм очень характерен для ветеринарии в России, но связан он не с тем, что врачи исчерпали все известные методики, а с незнанием методик, принятых в ветеринарии развитых стран США и Англии, с засильем фармакологического рынка псевдолекарственными и даже псевдогомеопатическими препаратами.

В первой стадии развития заболевания врачи никогда не должны откладывать проведение диагностики до усиления боли, потому что неопределенный диагноз, который подразумевает самокорректирующуюся проблему, приводит не к выздоровлению, а только к ухудшению ситуации.

Потеря в весе, регулярные прогулки на поводке и плавание могут серьезно изменить ситуацию в сторону стабилизации состояния.

Кормление должно быть оптимизировано, особенно у собак в первой стадии развития заболевания, потому что замедление набора веса, как показывали исследования, оказывает значительное положительное влияние, уменьшает выраженность остеоартрита (9).

Во второй стадии владельцы должны идентифицировать особенности хромоты, которая следует за определенной активностью. Собаки должны тренироваться ежедневно, выполняя упражнения, которые не вызывают хромоту и развитие остеоартроза. Очень хорошо использовать плавание и движение в воде. Для этого существуют беговые дорожки под водой, бассейны или естественные водоемы. Владельцы должны нормализовать вес собак, потому что уменьшение веса оказывает глубокое положительное влияние на суставы (10). Собаки во второй стадии остеоартроза должны ежегодно проходить осмотр у врача-ортопеда, который оценит их походку, массу мышцы и другие изменения, вызванные остеоартрозом.

В третьей стадии контроль должен быть более полным. Необходимо полное исследование сустава: боль, масса мышцы (окружность бедра, плеча), гониометрия, исследование степени подвижности. Осуществление программы реабилитации пациентов должно строго выполняться. Врачи должны обсудить с владельцами типы упражнений, это позволит собакам поддерживать стабильное состояние или даже улучшить его. Упражнения должны быть определенными, подобранными индивидуально с учетом возможностей владельцев и способностей собаки. Контроль боли очень важен в третьей стадии, потому что собаки не способны тренироваться или даже просто жить без длительного контроля боли. Наконец, программа оптимизации веса имеет более высокий приоритет в этой стадии, чем в предыдущих, потому что потеря в весе положительно воздействует на передвижение (10).

Так же как в предыдущие фазы остеоартроза, врач должен удостовериться, что все методики и рекомендации выполняются, потому что последствия бездействия в этой стадии болезни более серьезны. Переоценка состояния должна проводиться каждые три – шесть месяцев.

Еще во второй стадии заболевания владельцы с помощью врача должны идентифицировать структурные нарушения в суставах, которые становятся опасными в четвертой стадии. К счастью, потеря способности ходить может быть отсрочена на несколько лет, сохраняя небольшой вес собаки (5).

Контроль боли – самый важный аспект лечения в четвертой стадии.

Лучше поместить пациента в стационар, чтобы оптимизировать нагрузки, обеспечить кратковременную помощь в способности передвигаться, осуществлять полный контроль боли и максимизировать возможности программы тренировки (плавание, подводная беговая дорожка). Часто владельцы не могут обеспечить снижение веса, в стационаре это сделать проще. В профилактике заболевания и восстановлении очень важна роль правильного питания.

Список литературы

1. Lust G., Todhunter R. J., Erb H. N., et al: Comparison of three radiographic methods for diagnosis of hip dysplasia in eight-month-old dogs. J Am Vet Med Assoc 219: 1242-1246, 2001.
2. Wosar M. A., Lewis D. D., Neuwirth L., et al: Radiographic evaluation of elbow joints before and after surgery in dogs with possible fragmented medial coronoid process. J Am Vet Med Assoc 214: 52-58, 1999.
3. http://offa.org/stats_hip.html. Accessed February 11, 2011
4. http://offa.org/stats_ed.html. Accessed February 11, 2011
5. Lawler D. F., Evans R. H., Larson B. T., et al: Influence of lifetime food restriction on causes, time, and predictors of death in dogs. J Am Vet Med Assoc 226: 225-231, 2005.
6. Zhang W., Moskowitz R. W., Nuki G., et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 15: 981-1000, 2007.
7. Zhang W., Moskowitz R. W., Nuki G., et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 16: 137-162, 2008.
8. Marcellin-Little D. J. Medical treatment of coxofemoral joint disease, in Bonagura J. D., Twedt D. C. (eds): Kirk's Current Veterinary Therapy XIV. Philadelphia, PA, Elsevier, 2008, pp 1120-1125.
9. Dämmrich K. Relationship between nutrition and bone growth in large and giant dogs. J Nutr 121: S114-121, 1991.
10. Smith G. K., Paster E. R., Powers M. Y., et al: Lifelong diet restriction and radiographic evidence of osteoarthritis of the hip joint in dogs. J Am Vet Med Assoc 229: 690-693, 2006.
11. Impellizzeri J. A., Tetrick M. A., Muir P. Effect of weight reduction on clinical signs of lameness in dogs with hip osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 216: 1089-1091, 2000.