Отравление виноградом и изюмом

Виноград, изюм и продукты с содержанием винограда нередко становятся причиной развития острой почечной недостаточности у собак. В период с января 2001 по август 2004 годов в Центр Контроля Отравлений Животных (ASPCA) поступило более 200 сообщений об отравлении собак виноградом (1)

 Рис. 1 Рост количества зафиксированных случаев отравления виноградом. VPIS London - 2000-2005 (2).

К сожалению, многие владельцы и некоторые ветеринарные врачи не знают об опасности данного продукта питания для домашних хищников и не включают его в список дифференциальных диагнозов при острых заболеваниях почек.

Путаница усиливается отсутствием достоверной информации о том, какое именно вещество, содержащееся в винограде, приводит к острому некрозу канальцев почек. С 1992 года по настоящее время в мире было проведено множество исследований винограда на содержание тяжелых металлов, производных витамина D, пестицидов, гербицидов и инсектицидов. Однако ни одна гипотеза не подтвердилась (1).

Наиболее популярным долгое время было мнение, что нефротоксичным является охратоксин, иногда обнаруживаемый в винограде. Данный микотоксин действительно может вызывать тубулярный некроз, но в тех случаях отравления, когда проводилось исследования на охратоксин, он не был обнаружен (4).

Теория, актуальная на данный момент, называет возможной причиной поражения почек метаболическое нарушение, спровоцированное высокой концентрацией фруктозы и глюкозы в винограде (15%) и изюме (40%). Собаки чувствительны к высокой концентрации глюкозы, и поступление большого количества моносахаридов может привести к интоксикации, сопровождающейся гиперкальциемией(4).

В рамках данной теории повреждение почек вызывается именно гиперкальциемией, что косвенно подтверждается минерализацией данного органа, выявляемой при отравлении виноградом гистологически и при ультразвуковом исследовании. Но примерно каждая третья собака с отравлением виноградом имеет нормальный уровень кальция в крови(4). Следует отметить, что поедание других богатых моносахаридами продуктов не приводит к развитию острой почечной недостаточности у собак.

В настоящее время точная причина интоксикации при поедании винограда и изюма остается неизвестной.

Токсичность

Виноград без косточек вызывает тот же спектр поражений, что и сорта винограда с косточками. На данный момент экстракт виноградных косточек признан безопасным для собак, а поиски токсического вещества в мякоти и кожуре ягоды продолжаются. В серии экспериментов проведенных  ASPCA Animal Poison Control Center в 1998-2004 годах выявлена одинаковая токсичность как покупного винограда, так и выращенного во дворе собственного дома без применения удобрений и инсектицидов(1).

В условиях эксперимента выяснилось, что не имеет значения сорт и регион произрастания винограда, а также пол, возраст и порода собак. Клиническая картина и характер течения отравления одинаковы во всех уголках мира(1). Следует отметить, что доказана токсичность винограда именно для собак, вредна ли эта ягода для животных других видов, достоверно неизвестно.

Минимальная токсическая доза винограда, документально подтвержденная, составляет 0,32 – 0,65 унций на кг. веса, то есть 9,07 – 18,43 граммов на кг в привычных русскому читателю единицах. Токсическая доза изюма значительно меньше – 0,11 унций на кг., то есть - 3 грамма на кг(1,2,5). Но поскольку механизм отравления не известен, ко всем случаям поедания винограда, даже в количестве заведомо меньшем токсической дозы, следует относиться серьезно (1,2).

Клиническая картина

Все случаи отравления виноградом или изюмом сопровождаются однократной рвотой, возникающей чаще всего через 2 (1) – 6 (2,4) часов или в течение суток после поедания лакомства (2). Затем наблюдается эпизод диареи, во время которого выделяется водянистый, иногда геморрагический кал, с большим количеством газов, содержащий не переваренные частицы пищи. Также отмечается полиурия (1,2,5).

Владельцы обычно не связывают состояние собаки с поеданием винограда, поэтому ветеринарный врач на приеме может не узнать, давали этот продукт животному или нет, если не попросит подробно рассказать обо всех пищевых продуктах, присутствовавших  в рационе пациента за сутки до ухудшения состояния.

Рвота, как правило, больше не повторяется, кал становится более оформленным, и у владельца может возникнуть иллюзия выздоровления собаки. Но спустя 1-2 дня состояние питомца ухудшается, собака становится вялой и апатичной, аппетит снижается или пропадает вовсе. Брюшная стенка остается мягкой, безболезненной (1,2).

Вялость и слабость продолжают нарастать, развивается тремор, собака полностью отказывается от еды и воды, мочеиспускание становится более редким или отсутствует вовсе. Без своевременной и адекватной ветеринарной помощи животное погибает от развившейся острой почечной недостаточности. От момента отравления до развития олигурической стадии почечной недостаточности может пройти от 24 до 72 часов (2,4,5).

Возможности диагностики

При обращении на ранней стадии отравления, до развития олигурии клинический и биохимический профиль крови могут соответствовать норме. Иногда отмечают гиперкальциемию и признаки гемоконцентрации либо анемии, связанной с микро- или макрогематурией(2). Некоторые авторы упоминают лейкоцитоз (2), но он наблюдается не во всех случаях отравления. На фоне рвоты и диареи может развиваться гипонатриемия и гипохлоремия (5).

На ранней, до азотемической стадии поражения почек, по мнению автора, наиболее информативен анализ мочи. Любое острое поражение почек проявляется нарушением концентрирующей способности органа, что отражается в изостенурии (7). Плотность мочи становится равна плотности плазмы крови - 1007 – 1012 г/л в любой порции мочи.

Для исключения ошибки лучше проанализировать несколько проб в течение суток. Хотя даже разовое получение изостенуричной мочи от животного с клинически выраженной дегидратацией достоверно свидетельствует о повреждении канальцев почек и утрате способности концентрировать мочу(7). Другим подтверждением поражения почек служит наличие почечного эпителия в моче (7).

Образование мочи выше или ниже плотности плазмы, указывает на то, что почки способны её разбавлять или концентрировать, а значит, вероятность поражения канальцев мала (7). Иногда анализ мочи может выявить глюкозурию, протеинурию, микрогематурию, а изредка и кристаллурию (2); наличие данных изменений не специфично для отравления виноградом, но отмечается исследователями. Следует помнить, что моча, содержащая глюкозу или белок, может быть более концентрированной, несмотря на поражение канальцев почек (7).

Полученные после развития олигурии или анурии анализы крови отражают классическую картину острой почечной недостаточности: значительное повышение уровня креатинина, азота мочевины и фосфора. Довольно часто наблюдается значительная гиперкальциемия (1,5). Некоторые исследователи отмечают в крови повышение щелочной фосфатазы, амилазы, глюкозы, а также лейкоцитоз (2). При отсутствии мочеиспускания более 12 часов следует ожидать гиперкалиемию(5).

Специфические для отравления виноградом тесты отсутствуют, можно диагностировать только последствия воздействия на почки неизвестного токсического агента.

Ультразвуковое исследование почек может оказаться полезным на любой стадии отравления. Острое поражение почек сопровождается отеком органа, что выражается в  небольшом увеличении почек в размере (особенно дорсовентрально), повышении эхогенности кортикального слоя и более четкой визуализации структур почечного синуса (6). В литературе упоминаются очаги минерализации на уровне эпителия почечных канальцев (4), что может проявляться повышением эхогенности в области кортико-медуллярной границы (6). Но есть сообщения о том, что УЗИ исследование почек собак с отравлением виноградом не выявило никаких отклонении (4).

Гистологически отмечается дегенерация и некроз канальцев почек (1,2,4). Диаметр почечных канальцев увеличен, основные изменения происходят в эпителии канальцев и характеризуются вакуольной дегенерацией и тубулярным некрозом (4). При этом повреждены именно проксимальные канальцы, тогда как дистальная часть нефрона и клубочки остаются не задетыми (4). Сосуды почечной коры патологическим изменениям не подвержены, как и интерстициальные волокна, хотя для отравления виноградом и характерно наличие в интерстиции массивных депозитов кальция (4). Некоторые авторы отмечают отложения гемосидерина в почках, что указывает на кровотечение почечной природы(4).

Дифференциальная диагностика 

Следует рассматривать все возможные причины ОПН у собак: отравление этиленгликолем,  прием нефротоксичных лекарств, травму, лептоспироз, боррелиоз и другие инфекции.

Диагноз ставится после исключения иных причин ОПН, при обнаружении характерной гистологической картины в биоптате почек.

Лечение 

В первые несколько часов после поедания винограда или изюма полезно промывание желудка. Во многих источниках рекомендуется вызвать рвоту у собак (1,2,5), но существующие методики небезопасны и могут ухудшить состояние животного. Так введение внутрь перекиси водорода может привести к ожогу желудка и пищевода, а дача соленой воды – к солевому отравлению.

Оптимальной стратегией в первые несколько часов после поедания винограда, как и любого другого токсичного продукта, будет промывание желудка в условиях ветеринарной клиники (2). Если с момента отравления прошло много времени, данная процедура неэффективна, но дача сорбентов (активированного угля, смекты, энетросгеля) уменьшает тяжесть интоксикации в том случае, если сохранена нормальная перистальтика кишечника (2).

Исследователи (3) отмечают, что во всех зафиксированных ими случаях легкого течения отравления виноградом собаки получали сорбенты в течение часа после появления симптомов отравления. А в восьми случаях отравления, закончившихся смертью собак, желудок животных не очищался ни одним из методов.

При затяжной рвоте рекомендовано применение противорвотных средств, предпочтительно с прокинетическим действием, например, метоклопрамида. Дозировка -0,5-1 мг/кг перорально, подкожно или внутримышечно каждые  6-8 часов или 1-2 мг / кг в день в виде медленной внутривенной инъекции(2).

Инфузионная терапия на раннем клиническом этапе отравления позволяет предотвратить развитие ОПН (1,5). Как правило, в большинстве случаев достаточно 72 часов лечения для клинического выздоровления животного. Но необходимо контролировать состояния почек по биохимическим показателям и общему анализу мочи в течение 2-3 недель для предотвращения осложнений.

Собаки, поступившие в клинику с олигурической стадией ОПН, должны быть помещены  в отделение интенсивной терапии для проведения агрессивной инфузионной терапии с постоянным контролем функции почек, содержания электролитов крови и, по возможности, центрального венозного давления(2).

При отсутствии адекватного диуреза применяется фуросемид - 5 мг / кг внутривенно болюсно, с последующим внутривенным введением препарата - 5 мг / кг в час(2).  При необходимости применяется маннит в дозировке 0,25-0,5 г/кг через 10 минут после восполнения дефицита жидкости(2). Эффективность препаратов для стимуляции диуреза при выраженном тубулярном некрозе может быть не высока(5).

Для улучшения перфузии почек может использоваться допамин в виде инфузии с постоянной скоростью в дозировке 1-3 мкг/ кг в минуту. В некоторых случаях рекомендована экстракорпоральная очистка крови (1,2,5).

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов: тяжести состояния собаки при поступлении в клинику, своевременности и адекватности лечения, степени повреждения почек и ответа на терапию. При развитии анурии, не отвечающей на лечение, прогноз неблагоприятный (1,2,5). Оценка отдаленных последствий перенесенного отравления и минерализации почек требует дальнейшего изучения.

Несколько клинических случаев

1.Арчибальд, 10-летний цвергшнауцер, вакцинирован. За 2 дня до обращения в ветеринарную клинику у собаки возникла острая рвота, а затем - диарея. Владельцы дали собаке активированный уголь, после чего состояние животного стабилизировалось, но через сутки Арчибальд отказался от еды и питья, стал вялым и малоподвижным.

Обычное кормление собаки состоит из готового рациона «Ориджен» и пищи со стола, особенно часто владельцы подкармливают питомца фруктами. В течение суток до момента появления рвоты собаке кроме корма давались кусочки яблока и большое количество (15-20 крупных ягод) винограда без косточек.

При осмотре: Температура - 40,7 °C. Тургор кожи незначительно снижен. Слизистые оболочки ротовой полости анемичные. Брюшная стенка мягкая, безболезненная. Тремор. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены.

Клинический анализ крови выявил анемию и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Биохимические показатели крови находились в пределах нормы, поскольку собаку доставили в клинику до развития почечной недостаточности. Моча изостенуричная, с клетками почечного эпителия в осадке.

От проведения УЗИ почек и помещения собаки в стационар владельцы отказались в связи с ограниченными материальными возможностями. Проведена интенсивная инфузионная терапия натрием хлорида 0,9% в течение 3х суток. После первой же инфузии у собаки наблюдалось улучшение общего состояния, появление аппетита и нормальной жажды. На третий день лечения Арчибальд был клинически здоров.

2. Пинч, джек-рассел- терьер, 7,5 лет, не вакцинирован. В течение месяца собака проходила лечение по назначениям другой клиники, выполняя лечебные и диагностические процедуры в месте работы автора. 1,5 года назад, со слов владельцев, собаку перевели на вегетарианский рацион, в который входили каши, овощные супы, фрукты и ягоды, в том числе виноград. Изредка давали яйца или кефир. Все это время периодически возникала рвота и диарея, выздоровление наступало само по себе. До перевода на новый тип кормления Пинча кормили промышленным рационом, при этом кал был оформленным, рвота отсутствовала.

Владельцы уезжали на 2 недели, во время их отсутствия рацион собаки не менялся, виноград в этот период давался регулярно. Вернувшись, владельцы обнаружили у собаки рвоту и снижение аппетита, запах аммиака из пасти. Обратились за помощью в ветеринарную клинику по месту жительства.

Моча в период полиурии изостенуричная, содержит клетки почечного эпителия.

В биохимическом анализе крови отмечалась выраженная азотемия. Несмотря на назначенное лечение, состояние собаки продолжало ухудшаться, развилась слабость, полный отказ от еды и питья. При попытке принудительного кормления возникала сильная рвота.

Владельцы приняли решение обратиться в клинику, где работает автор. На момент приема собака была истощена, тургор кожи значительно снижен, слизистые ротовой полости анемичные с точечными язвами. Температура - 37,1 °C. Выраженный уремический запах из пасти. Состояние ступора. Положение тела вынужденное, лежачее. Брюшная стенка мягкая, почки пальпаторно увеличены. Мочеиспускание отсутствовало в течение суток.

Клинический анализ крови отражал гемоконцентрацию. УЗИ почек выявило повышение эхогенности кортикального слоя обоих почек, наличие гиперэхогенного кольца в области кортико-медулярной границы и очаги минерализации без выраженной эхоакустической тени в медуллярном слое.

Биохимический анализ крови: выраженная азотемия, гиперфосфатемия, а также снижение уровня хлора, характерное для потерь с рвотой.

ПЦР и ИФА на лептоспироз отрицательные. Бактериологический посев мочи, взятой цистоцентезом, оказался стерилен.

Собака была размещена на сутки в ОРИТ, владельцев предупредили о неблагоприятном прогнозе. За сутки агрессивной инфузионной терапии удалось восстановить тургор кожи и диурез собаки. Пинч охотно пил воду, реагировал на внешние раздражители и был способен к самостоятельному передвижению, но анорексия сохранялась.

Уровень креатинина через сутки нахождения в ОРИТ составлял 1737,8, а мочевины - 129,7. В связи с недостаточной эффективностью инфузионной терапии Пинч был направлен в другую клинику на проведение экстракорпоральной очистки крови, но умер во время процедуры. От проведения вскрытия владельцы отказались.

У автора отсутствуют достоверные доказательства наличия отравления виноградом в данном случае. Но поскольку другие причины развития ОПН исключены, а кормление виноградом доказано, полагаю это достаточным основанием для включения данного клинического случая в статью.

3. Джек, джек-рассел-терьер, 5 месяцев, вакцинирован. В течение суток наблюдалась рвота (6 раз), размягчение кала. С утра щенок был вялым, отказывался от еды и воды. При этом активность сохранена, Джек игрив и весел. Рацион собаки включал промышленные корма, листья салата, в течение 3х дней подряд владельцы давали виноград по 2-3 ягоды несколько раз в день. Джек склонен поедать инородные предметы: винные пробки, обои, игрушки.

Температура - 38.7°C, тургор кожи не снижен. Брюшная стенка мягкая, пальпация безболезненна. Рентгенологическое исследование не выявило рентгеноконтрастных инородных предметов, признаки пневматизации ЖКТ отсутствуют.

УЗИ: нормальная перистальтика желудка и кишечника. Эхогенность кортикального слоя почек понижена, почки увеличены в дорсовентральном размере (6,1 см), стенки сосудов уплотнены, возможно, минерализованы.

Общий и биохимический анализ крови без отклонений. Моча изостенурична, содержит клетки почечного эпителия.

После проведения первой процедуры инфузионной терапии аппетит восстановился, жалобы на самочувствие отсутствовали. Инфузии проводились в течение трех суток. Контрольный анализ мочи соответствовал норме.

Через месяц Джек вновь поступил в клинику с жалобами на беспокойство при мочеиспускании и ухудшение аппетита. Клинический и биохимический анализ соответствовали норме. УЗИ картина почек – уплотнение стенок сосудов, мочевой пузырь без особенностей. В анализе мочи выявлены трипельфосфаты, проведено лечение струвитного уролитиаза, назначено диетическое кормление. Вопрос, связан ли уролитиаз с ранее произошедшим отравлением виноградом, остается открытым.

Отравление виноградом требует дальнейшего изучения. Перспективными направлениями можно считать поиск токсического вещества, выявление отдаленных последствий отравления и разработка максимально эффективной схемы лечения.

Список использованной литературы:

1. Veterinary Technician February 2005 TOXICOLOGY BRIEF 135 GRAPE AND RAISIN TOXICITY IN DOGS Katrina McKnight, BS, CVT ASPCA Animal Poison Control Center Urbana, Illinois Grapes and raisins can be toxic to dogs.
2.  Small animal toxicology UK Vet – Vol 12 №1 January 2007 Grapes, raisins and suitanas, and other foods toxic to dogs. Alexander Campbell VPIS (London) Medical Toxicology Unit, Avonley road, London.
3.  Campbell, Bates N. Raisin poisoning in dogs. Vet Rec 152[12]:376 2003.
4.  Koch U., Koch A., Überschär S. (2005): Akutes Nierenversagen bei einem Hund nach Aufnahme von Rosinen. Kleintierpraxis 12
5.  Mazzaferro E. M, Eubig P. A, Hackett T. B, et al. Acute renal failure associated with raisin or grape ingestion in 4 dogs. J Vet Emerg Crit Care 2004
6.  Зуева Н. М., Сургина В. А. УЗИ в ветеринарии. Мелкие домашние животные. Органы брюшной полости. – Москва: Издательский дом Видар – М, 2015
7.  Нефрология и урология собак и кошек (Под редакцией Джона Байнбриджаи Джонатана Эллиота). – М.: «Аквариум ЛТД», 2003