УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ЭТА СТАТЬЯ БЫЛА ОПУБЛИКОВАНА УЖЕ НЕСКОКЛЬКО ЛЕТ НАЗАД, НО ДО СИХ ПОР ОНА НЕ ТЕРЯЕТ СВОЕЙ АКТУАЛЬНОСТИ. ДО СИХ ПОР, И В РОССИИ И В ЕВРОПЕ СУЩЕСТВУЕТ РЯД ЛАБОРАТОРИЙ, КОТОРЫЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ ДЛЯ "ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГИЙ". УЧЕНЫЕ ГОВОРЯТ О ТОМ, ЧТО ТАКОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕТ! ТАК ВОПРЕПЯТСВУЕМ ЖЕ ПРЕУМНОЖАЮЩИМСЯ ХИМЕРАМ ПОСРЕДСТВОМ НАШИХ ЗНАНИЙ СУТИ ЭТОГО ВОПРОСА! ОТ НАШЕЙ ДОВЕРЧИВОСТИ К НЕДОБРОСОВЕСТНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ СОТРУДНИКАМ СТРАДАЮТ НАШИ С ВАМИ ПАЦИЕНТЫ И КОШЕЛЬКИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ЖИВОТНЫХ!
Несколько слов об этике ветеринарного врача
Один из основоположников этики в искусстве врачевания, Гиппократ (жил около 500 лет до нашей эры), дал следующее определение медицине: «врач – философ, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной». Врач древности Гиппократ, желая оградить коллег от неких пагубных ошибок, мешающих врачеванию, сформулировал еще одно известное изречение: «Все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде...». Многие этические соображения этого древнего ученого-медика явились основополагающими для современного предмета «деонтология», который преподает основы этики, столь необходимой врачу в его повседневной практике.
Несомненно, что для деятельности ветеринарного врача, осуществляющего лечение всеми любимых членов семьи, те же самые правила морали, которые присущи для медицины человека, могут и должны являться основополагающими.
Гиппократ отождествлял медицину с мудростью. Путь же к мудрости лежит через познание.
Трудности в познании в условиях современности порождают врачебные ошибки
Россия переживает очередной кризис в культуре, науке, образовании.
Если говорить об образовательной системе, то она, увы, не сумев должным образом адаптироваться по ряду причин, на сегодняшний день оказалась мало полезной для людей, желающих получить образование или повысить квалификацию в сфере лечения мелких домашних животных.
С одной стороны, это порождает ряд неверных представлений, основанных на ошибочных стереотипах мышления, формирующихся из-за отсутствия должных школ и/или направлений в ветеринарной медицине мелких животных.
С другой стороны, это дает толчок для изучения того, несомненно, ценного опыта, который сформировался в период жизни и трудов не одного поколения врачей за рубежом. Этот опыт уже позволил выработать «там» необходимые алгоритмы к действию, основанные на глубоком понимании разнообразных аспектов в медицине мелких животных. Чтобы удостоверится в этом, достаточно просмотреть некоторые из предлагаемых вниманию студентов и врачей учебники, ознакомиться с некоторыми из многочисленных научных публикаций на различные темы.
Лишь осознание объективной реальности может привести к созидательному процессу познания уже открытого и понятого «не у нас», к сожалению. Вероятно, только тогда многие из ошибочных стереотипов навсегда прекратят свое существование.
Коротко об алгоритмах действия при зуде
Дерматология мелких домашних животных – это целая структура знаний. Эти знания систематизированы и логичны.
В основном выделяют две большие группы причин, которые могут формировать зуд у кошек и собак: это наличие паразитов кожи и аллергия. Безусловно, зуд также может возникать и при инфекциях кожи, таких как пиодермия или дерматофития, и в ряде иных случаев, например, таких как пемфигус, дерматомиозит, цинк-зависимый дерматоз и прочих. Но поскольку чаще всего причиной возникновения зуда являются паразиты и аллергии, то, опираясь на эти представления, мы и выстраиваем всю последовательность действий. Собираем анамнез, проводим физикальное обследование и первичные исследования.
Анамнез очень важен, так как он зачастую помогает понять причинно-следственную связь развития болезни и представить свои дальнейшие действия.
Физикальное обследование позволяет определить область поражений, оценить их характер, а также предположить, какие конкретно на данный момент будут использованы дерматологические тесты.
Дерматологические исследования уже на начальном этапе могут помочь установить диагноз (например: при демодекозе, нотоэдрозе, хейлетиеллезе, дерматофитии, реже при саркоптозе или определиться с тем, какая конкретно микрофлора выступает в роли вторичной инфекции (кокковая группа бактерий, палочки, дрожжевые грибы).
Принимая во внимание то, что большинство диагнозов, сопровождающихся зудом, связаны либо с паразитами, либо с аллергией, мы обычно назначаем пробные обработки против паразитов и часто, одновременно с этим, аллергодиагностические тесты.
В том случае, если пробные обработки не приносят успеха, укрепляется уверенность в том, что мы, вероятнее всего, столкнулись с аллергией.
Принято считать, что после исключения паразитов, в том числе блошиной аллергии, существует две группы возможных причин, которые могут сформировать аллергию. Первая – пищевые факторы, вторая – непищевые факторы.
Соответственно этим представлениям и выстраивается аллергодиагностика.
Аллергодиагностика у собак и кошек
«Золотой стандарт» диагностики пищевых аллергий – проведение элиминационных (исключающих) диет, которые основаны на введении в рацион животного двух новых (до этого не входивших в рацион питания) продуктов – белка и углевода, в течение 6–8 недель. За этим следуют провокационные тесты, основанные на возвратной диете, в течение 14 дней. Затем проводится оценка данных тестов. Если на фоне элиминационных диет улучшается клиническое состояние пациента, а на фоне провокации, напротив, ухудшается, то в этом случае приходят к выводу, что у животного имеет место пищевая аллергия.
В том случае, если на фоне элиминационных диет клиническая ситуация не меняется или при проведении пищевых провокаций не отмечается ухудшения состояния, напрашивается вывод, что вероятной причиной зуда и вторичных инфекций кожи является непищевая аллергия, т.е. аллергия на воздушные аллергены.
У собак для окончательного диагноза непищевой аллергии и подбора аллергенов для дальнейшей иммунотерапии обычно используют внутрикожное тестирование (кожную аллергопробу), определение реакции в ответ на внутрикожное введение аллергенов. В том случае, если реакция оказывается позитивной (появление эритемы и волдыря, свидетельствующих о наличии аллерген-специфических IgE в коже), устанавливается диагноз – непищевая аллергия.
У кошек до недавнего времени также применяли внутрикожное тестирование. Но в последнее время все чаще стали прибегать к диагностическим тестам ИФА (ELISA), используемым для определения концентрации аллерген-специфических IgE в крови, ввиду сложностей, возникших при интерпретации результатов внутрикожного тестирования.
У собак ИФА также может использоваться с целью определения концентрации аллерген-специфических IgE. Но, как правило, это происходит нечасто и только в тех случаях, когда технически невозможно провести внутрикожные тесты (при выраженном дерматите в области тестирования, при наличии абсолютных противопоказаний к седации, при отказе владельцев от тестов).
Прогностическая ценность – важный критерий при диагностике аллергий
Важным фактором, на который опираются в дерматологической практике, является взаимосвязь между результатами, полученными в том или ином лабораторном тесте и клиническими данными. И если определение уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов класса Е (АС IgE) при диагностике аллергий, вызванных аэроаллергенами у собак и кошек, является значимым тестом для выбора дальнейшей терапии (аллерговакцины или иммунотерапия), то совсем не так обстоит дело в случае определения уровня специфических иммуноглобулинов при диагностике пищевых аллергий.
В этом случае высокая концентрация специфических иммуноглобулинов как класса Е, так и класса G может ровным счетом ничего не означать для конкретного пациента. То есть, предположим, у животного берут кровь, проводят серологическое исследование ИФА, определяют высокую концентрацию содержания специфических иммуноглобулинов (класса Е и/или G), которые, как предполагается, вырабатываются в повышенном количестве в результате иммунной реакции на антигенное воздействие конкретных пищевых продуктов. При этом логично предположить, что именно эти продукты и могут вызывать аллергию. В дальнейшем данные пищевые продукты вводят в рацион (пищевая провокация), а в ответ ничего не происходит – клинически ситуация не меняется. То есть прогностическая ценность положительного теста в таком случае отсутствует.
Многие исследования подтверждают тот факт, что пищевые аллергии не могут диагностироваться посредством определения концентрации уровня IgE и IgG в сыворотке крови. Джексон с соавторами (Evaluation of the clinical and allergen specific serum immunoglobulin E responses to oral challenge with cornstarch, corn, soy and a soy hydrolysate diet in dogs with spontaneous food allergy H. A. Jackson, M. W. Jackson, L. Coblentz and B. Hammerberg. Veterinary Dermatology 2003, 14, 181–187) излагают в своей статье те данные, которые были получены в проведенном ими эксперименте. Объектом изучения были мальтигли (помесь собак пород бигли и мальтезе) с аллергией на кукурузу и сою. Целью исследований являлась, с одной стороны, проверка гипотезы о том, что у собак с подтвержденной гиперчувствительностью на определенный протеин не возникает сенсибилизация на его гидролизат. С другой стороны, в этих исследованиях авторы охарактеризовали низкую диагностическую ценность ИФА и внутрикожных тестов у собак, страдающих пищевыми аллергиями.
Тщательное планирование эксперимента, использование значимых клинических тестов, обработка полученных данных и многое другое в совокупности указывает на адекватность выводов, к которым пришли исследователи. Поскольку в наши цели не входит желание передать все нюансы данного эксперимента, то мы не станем на этом подробно останавливаться. Но для того, чтобы можно было в этом удостовериться, на наш взгляд, крайне желательно обратиться к первоисточнику.
В отношении определения уровня пищевых антиген-специфических иммуноглобулинов класса Е по методу ИФА был получен ряд интересных данных:
- было отмечено, что на фоне пищевых провокаций наблюдался очевидный быстрый эффект увеличения концентрации в сыворотке АС IgE, но это не носило прогностической ценности в отношении возможного развития клинических признаков гипер-чувствительности в дальнейшем, поскольку у некоторых собак на фоне пищевой провокации кукурузой отмечалось одновременное повышение уровня АС IgE не только для кукурузы, но и для сои. Как указывают авторы, маловероятно, что существует перекрестная реакция между соей (бобовые) и кукурузой (злаковые). Поэтому ими было высказано предположение, что при получении антигена в момент пищевой провокации возникает стимуляция Т-клеток иммунной памяти, в связи с чем происходит инициация продукции сразу нескольких типов IgE, имеющих специфическое различие;
- авторы отмечают, что в медицине человека устранение аллергена из пищевого рациона приводит к уменьшению в сыворотке крови АС IgE и к улучшению клинических признаков, в связи с этим определение уровня пищевых АС IgE было принято в качестве мониторинга при диагностике пищевых аллергий у людей. Напротив, в случае данного эксперимента на фоне диеты, свободной от сои и кукурузы, отмечали увеличение уровня АС и общего IgE. Причина этого до конца неясна, и одним из объяснений этому может быть, по мнению исследователей, уменьшение формирования комплексов IgE с IgG и анти-IgE, что, в свою очередь, приводит к увеличению общего уровня IgE у собак, не имеющих признаков аллергических проявлений. Данная гипотеза, представленная исследователями как возможный вариант развития такого рода событий, требует подтверждения.
- исследователи установили, что уже после первой пищевой провокации кукурузным крахмалом определялось значительное увеличение суммарной концентрации сывороточного IgE. Несмотря на такое повышение уровня общего IgE, не было установлено прогностической значимости для развития аллергических заболеваний у собак. В связи с чем был сделан вывод о том, что исследуемая популяция собак, предрасположенных к аллергиям, могла быть подвержена кумулятивному и хроническому воздействию аллергена.
Итак, суммируя данные исследователей, можно предложить некоторое резюме и сделать краткие выводы в отношении ценности метода в конкретном исследовании ИФА с целью определения аллерген-специфических IgE при пищевых аллергиях:
- При введении в рацион значимого аллергена может повышаться уровень общего IgE, и АС IgE. Но дновременно с этим может повышаться и уровень других АС IgE даже несмотря на то, что аллергены, на которые должны продуцироваться эти иммуноглобулины, в рацион не вводились.
- Вместо того чтобы уровень АС IgE при устранении пищевого аллергена снижался, происходило обратное - уровень АС IgE повышался.
- Суммарная продукция IgE может быть высокой в течение длительного времени, уже после окончания пищевой провокации. Таким образом, повышение общего уровня IgE вряд ли может указывать на наличие аллергического процесса у собак, в отличие от того, как это принято в медицине человека.
Вместо выводов хочется высказать предположение, что если врач клинической практики, учитывая данные, полученные в пр оведенном исследовании, будет держать в руках бланк с результатами исследований сыворотки крови на наличие пищевых АС IgE, то у него вместо ответов на его вопросы, скорее всего, возникнут новые вопросы:
- Есть ли аллергия у данного животного на пищу?
- В связи с чем повысился уровень АС IgE (в связи с обострением или ремиссией)?
- Суммарный уровень IgE повышен потому, что происходит стимуляция каким-то аллергеном? Каким именно?
Ральф Мюллер с соавторами (Food allergen-specific serum IgG and IgE before and after elimination diets in allergic dogs. Anja Zimmer, Jennifer Bexley, Richard E. W. Halliwel, l Ralf S. Muller. Veterinary Immunology and Immunopathology, 144(2011) 442–447) провели исследование, целью которого было измерение уровня пищевых АС IgE и АС IgG к 16 пищевым антигенам до и после элиминационной диеты. Считается, что именно эти антигены могут наиболее часто вызывать пищевую аллергию у собак, а потому используются в тест-системах для ИФА.
Тщательные подходы к проведению эксперимента, подобные тем, которые были использованы в исследовании Джексона и соавторов (о чем мы уже упоминали выше), также указывают на адекватность выводов, к которым пришли исследователи. Для того чтобы удостовериться в этом, мы рекомендуем обратиться к первоисточнику.
Авторы установили следующее:
- При определении продукции IgE:
IgE против утки, яйца и белой рыбы не были обнаружены и только у одной собаки определялись IgE против курицы и индейки соответственно. Только два образца крови содержали IgE против пшеницы, сои, ячменя, риса, картофеля, овса и кукурузы; которые определялись и после диеты у тех же двух собак. Ни один из этих аллергенов не был включен в статистическую оценку в связи с небольшим числом реакций. Не было выявлено никаких существенных отличий между сывороткой, содержащей специфические антитела до и после диеты как для любого из отдельных аллергенов, так и для групповой концентрации IgE всех антигенов (P = 0,55). Кроме того, не было никакой разницы между концентрациями IgE собак, находившихся на коммерческой диете, в сравнении с теми, кто употреблял приготовленную пищу в домашних условиях.
- При определении продукции IgG:
только у одной собаки были IgG против картофеля и яйца соответственно. Только в двух образцах крови содержались IgG против пшеницы и ячменя, а четыре собаки отреагировали на сою. Ни один из этих аллергенов не был включен в статистическую оценку в связи с небольшим числом реакций. Не обнаружено никаких существенных различий между сывороточными пищевыми специфическими антителами до и после элиминационной диеты как для любого из отдельных аллергенов, так и для сгруппированных концентраций IgG для всех антигенов (P = 0,53). Кроме того, не было никакой разницы между концентрациями IgG собак, содержавшихся на коммерческой диете, в сравнении с теми, которые получали пищу, приготовленную в домашних условиях.
То есть определение уровня иммуноглобулинов различных классов не несет никакой информации о клиническом состоянии пациента. Элиминационные диеты улучшали это состояние, а до их проведения имели место явные клинические признаки аллергии. Но уровень иммуноглобулинов совершенно не менялся. Из чего следует заключить, что такой тест, как определение концентрации АС IgE и АС IgG, вряд ли может оказаться полезным для того, чтобы можно было дать ответ на следующие вопросы:
- На какой из антигенов имеется аллергия?
- У пациента обострение аллергии или ремиссия?
В связи с чем вновь подтверждается отсутствие диагностической ценности данных тестов. Анализируя результаты эксперимента, Ральф Мюллер и соавторы сопоставляют их с иными подобными и ссылаются на других исследователей (данные по ссылкам в библиографии первоисточника): «Многие авторы указывают, что определение уровня сывороточных IgE и IgG для выявления неблагоприятных реакций на пищу является неприемлемым. Результаты тестирования с помощью использования поликлональных антител IgE также не считаются воспроизводимыми (воспроизводимость – степень близости друг к другу независимых результатов измерений, полученных одним и тем же методом, на идентичных объектах испытаний, в разных лабораториях, разными операторами, с использованием различного оборудования) (Wilhelm and Favrot, 2005), и измерение сывороточных аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам с моноклональными ИФА также ненадежно (Mueller and Tsohalis, 1998) … Многие пищевые ингредиенты вызывают продукцию антител (IgE и IgG) у пациентов, которые не имеют признаков дерматитов или желудочно-кишечных расстройств (Foster et al., 2003)… Существует несколько исследований, которые оценивали изменения в сыворотке крови концентрации пищевых специфических антител в зависимости от предлагаемой диеты (Jackson and Hammerberg, 2002; Jackson et al., 2003). В этих исследованиях не было обнаружено клинически значимых параметров в отношении изменения сывороточных специфических антител сыворотки, в связи с чем их концентрация не может быть использована для прогнозирования клинической гиперчувствительности.
Хотя мы видели значительные клинические улучшения на фоне элиминационных диет и могли определять специфические пищевые аллергены IgE и IgG в сывороточных концентрациях, уровень этих антител не изменялся во время диеты, несмотря на воздействие значимых аллергенов в данный период времени».
Также, как отмечают авторы: «Собаки с атопическим дерматитом, связанным с аллергенами окружающей среды, имеют более высокий уровень сывороточных пищевых специфических IgE, нежели здоровые собаки и собаки с желудочно-кишечными заболеваниями (Foster et al., 2003; Halliwell et al., 2005)… В настоящее время роль IgE-опосредованной гиперчувствительности с точки зрения развития у собак клинических признаков неблагоприятных реакций на пищу не была четко доказана (Hillier and Griffin, 2001). Кроме того, изменения в сыворотке крови концентрации пищевых специфических IgE и IgG могут быть отмечены даже у клинически здоровых собак независимо от используемой диеты(Foster et al., 2003). В человеческой медицину выработка антител в ответ на употребленную пищу является повсеместным явлением как у детей, так и у взрослых и не связана в целом с повышенной чувствительностью против внедрения антигена (Johanson et al., 1984).
В этом исследовании некоторые собаки показали очень высокий уровень специфических антител до и/или после диеты, в то время как у других собак этот уровень не определялся. Тем не менее результаты концентраций в сыворотке пищевых специфических антител не коррелируют с изменениями в рационе. Целый ряд факторов может повлиять на продукцию антиген-специфических IgE. Они включают возможные генетические изменения внутри породы и между породами, тип антигенов, а также дозы, пути проникновения, частоту и интервал воздействия и наличие сопутствующей гиперчувствительности (Foster et al., 2003). Иммунный ответ может быть подвергнут влиянию перенесенных или одновременно протекающих микробных или паразитарных инфекций желудочно-кишечного тракта (Olsen et al., 2000).
Кроме того, адъюванты вакцин или сами вакцины могут оказывать влияние на серологические реакции (Hogen Esch et al., 2002; Tater and KC, 2005). К сожалению, не был учтен период вакцинации собак, участвующих в этом исследовании.
В заключение следует отметить, что концентрация в сыворотке пищевых специфических антител не меняется в процессе элиминационной диеты, то есть элиминационная диета не влияет на результаты тестирования сывороткина наличие пищевых антигенов».
К выводам о том, что ИФА не является методом выбора при диагностике пищевых аллергий, пришли достаточно давно. Так, Джефферс с соавторами, пытаясь использовать в качестве методов диагностики у собак внутрикожные тесты и ИФА, заключают, что эти методы не могут заменить элиминационных диет, которые являются «золотым стандартом» диагностики пищевых аллергий (Diagnostic testing of dogs for food hypersensitivity. J. G. Jeffers, K. J. Shanley, E. K. Meyer. J Am Vet Med Assoc. 1991 Jan 15; 198(2):245–50). Ральф Мюллер с соавтором (Evaluation of serum allergen-specific IgE for the diagnosis of food adverse reactions in the dog. Mueller, Tsohalis. Article first published online: 5 JAN 2002. DOI: 10.1046/j.1365–3164.1998) использовали моноклональную иммуноферментную систему (ИФА; CMG IMMUNODOT, Фрибург, Швейцария) для измерения пищевых сывороточных антиген-специфических IgE при попытке исследовать АС IgE у собак. Была взята сыворотка крови от восьми собак с клинически доказанными побочными реакциями на специфические белки. Сыворотка была протестирована на антигены говядины, коровьего молока, свинины, баранины, яйца куриного, сои, смеси рыбы (треска + морской язык), арахиса, кукурузы, пшеничной муки. В контрольную группу авторы включили трех здоровых собак, трех собак с неаллергическими заболеваниями кожи и двух собак с атопией. В результате тестов были выявлены только три умеренно позитивные реакции на говядину, баранину и арахис соответственно. При этом, что, безусловно, весьма показательно, повышение уровня этих антител было обнаружено отнюдь не в сыворотке собак с аллергией, а в сыворотках, взятых от двух контрольных собак с такими клиническими диагнозами, как дерматофития и атопия. Ни одно из животных с подтвержденными неблагоприятными побочными реакциями на пищу не показало положительных реакций. Это исследование показывает, по мнению авторов, что диагноз на пищевые побочные реакции у собак путем измерения АС IgE с используемыми моноклональными антителами для ИФА не является надежным. Мы присоединяемся к такому выводу и вряд ли станем далее рассуждать на эту тему, считая ее исчерпанной.
Часто ли возникает пищевая аллергия?
Несмотря на то что пищевой аллергии уделяется большое внимание со стороны врачей, в действительности это не столь частая проблема. Так, в одном исследовании из 55 обследованных собак с признаками аллергии после исключения блошиной аллергии только 5% имели пищевую аллергию. У остальных был установлен диагноз атопический дерматит (то есть непищевая аллергия) (Food hypersensitivity dermatitis in the dog: diagnostic possibilities. S. Wilhelm, C. Favrot. Schweiz Arch Tierheilkd. 2005 Apr;147(4):165–71).
Применение ИФА при диагностике непищевых аллергий
То, что ИФА может быть использован как один из методов диагностики непищевых аллергий у собак и кошек, доказано. В частности, проведен ряд серьезных исследований, в которых была установлена высокая степень сопоставимости результатов, полученных при проведении внутрикожного тестирования и ИФА (Comparison of intradermal testing and serum testing for allergen-specific IgE using monoclonal IgE antibodies in 84 atopic dogs. R. S. Mueller, A. Burrows, J. Tsohalis. Australian Veterinary Journal Volume 77, Issue 5, pages 290–294, May 1999; Comparison of intradermal and serum testing for allergen-specific IgE using a FceRIa-based assay in atopic dogs in the UK. A. P. Foster, J. D. Littlewood, P. Webb, J. L. N. Wood, K. Rogers, S. E. Shaw. Veterinary Immunology and Immunopathology 93 (2003) 51–60).
На сегодняшний день в мире существует несколько компаний, которые производят качественные тест-системы для этих целей. Это компания HESKA (США), компания GREER (США) и компания ARTU (Голландия).
Мы пользуемся услугами лаборатории компании ARTU с целью подбора аллергенов для вакцинации (то есть для проведения аллерген-специфической иммунотерапии).
Выводы
- Определение уровня иммуноглобулинов различных классов (IgE, IgG) в крови не представляет никакой диагностической ценности при определении пищевых аллергий.
- «Золотой стандарт» для диагностики пищевых аллергий – элиминационные диеты с последующей пищевой провокацией.
- ИФА может применяться только как один из методов диагностики непищевых аллергий у кошек и собак на ее заключительном этапе, в основном с целью подбора воздушных аллергенов для иммунотерапии или выбора мер по ограничению контакта пациента с аллергеном.
