Тиреоидэктомия: гипертиреоидизм кошек. Опухоли щитовидной железы у собак

Сокращения: ТЭ – тиреоидэктомия П/О – послеоперационный ЩЖ – щитовидная железа уни/билатеральный – одно/двусторонний пЩЖ – паращитовидная железа CCC – сердечно-сосудистая система ОА – общая анестезия ЦВК – центральный венозный катетер

Введение

Хирургическое лечение гипертиреоза у кошек имеет свои преимущества: этот метод является широкодоступным, не требующим дорогого оборудования, технически несложным (для хирургов, обладающих опытом) и дает в большинстве случаев постоянный результат. Однако он не лишен недостатков: как правило, гипертиреозом страдают пожилые животные, имеющие также отягощающую патологию, анестезию и послеоперационный период; не всегда возможно удаление всей измененной тиреоидной ткани, а также существует определенный риск операционных осложнений (повреждение гортанных нервов и др). Использование различных техник тиреоидэктомии у кошек, страдающих от гипертиреоза, – попытка найти баланс между максимально эффективной и органосберегающей (паращитовидные железы) операцией.

При хирургическом лечении новообразований щитовидной железы у собак сложности вызывает удаление инвазивных опухолей, плотно спаянных с подлежащими тканями. Хирургическое лечение в некоторых случаях может носить не радикальный, а паллиативный характер. Целью является улучшение качества жизни пациентов в том случае, когда полное удаление инвазивной опухоли грозит повреждением возвратных нервов и паращитовидных желез.

Рекомендуемые инструменты и расходные материалы: общий хирургический набор; биполярный электрокоагулятор; сосудистые ножницы (микро); анатомический пинцет (микро, по Адсону); желатиновая, рассасывающаяся губка; стерильные ватные тампоны-аппликаторы, они же палочки без среды (стерильные ватные палочки). Используются при выполнении интракапсулярной техники для тупой диссекции железистой ткани из капсулы, а также для тупого отделения ткани щитовидной железы при выполнении других техник (Рис. 12).

Операционное поле:

• Обработка операционного поля должна проводиться в соответствии с принципами асептики/антисептики;
• Область: вентральная область шеи, от угла нижней челюсти и в каудальном направлении до грудной клетки;
• Положение животного: лежачее положение на спине, с грудными конечностями, отведенными каудально;
• Положение головы и шеи должно быть идеально ровным, возможно незначительное переразгибание (для этого можно использовать подручные средства, мешки с песком, полотенца);
• Бельевые цапки (зажимы Бакгауза) не должны повредить яремную вену.

Оперативное лечение не представляет особой сложности. Однако есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать в ходе оперативного лечения, преимущественно при двусторонней тиреоидэктомии (ТЭ) (см. ниже).

Цель – сохранить паращитовидные железы, чтобы предотвратить развитие ятрогенного гипопаратиреоза в постоперационном периоде. Решение относительно унилатеральной или билатеральной тиреоидэктомии необходимо принимать интраоперационно.

За неделю перед операцией не рекомендуется производить какие-либо манипуляции в данной области, которые могут привести к кровотечению в области шеи (забор крови, постановка центрального венозного катетера (ЦВК)). Возможна потеря детализации структур (изменение цвета в результате гематомы и отека местных тканей), а именно паращитовидной железы.

Хирургия шаг за шагом

Цели:

1. Удалить все пораженные ткани ЩЖ;
2. Обеспечить гемостаз;
3. Пытаться сохранить по крайней мере одну из паращитовидных желез;
4. Избегать повреждения возвратных гортанных нервов. Ниже будет рассмотрена подробная техника модифицированной экстракапсулярной ТЭ как наиболее часто рекомендуемая и предпочтительная техника.

Ориентиры:

• Верхняя граница. Щитовидный хрящ – центральная точка.
• Нижняя граница. Вход в грудную полость, центр – рукоятка грудины (manubrium sterni).

Доступ:

• Разрез кожи от щитовидного хряща проходит над трахеей каудально и при необходимости до нижней границы (manubrium sterni).
• Грудино-подъязычные (m. sternohyoideus) и грудино-щитовидные мышцы (m.sternothyreoideus) разъединяются тупым способом по срединной линии и аккуратно оттягиваются (Рис. 3).

Для лучшей визуализации можно использовать ранорасширитель Гелпи (Рис. 4).

Рис. 5. Две артериальные ветви (зеленые стрелки) идут от краниальной щитовидной артерии (синие стрелки) к пЩЖ

После этого становятся видны обе доли щитовидной железы и наружные паращитовидные железы (Рис. 5). Доли ЩЖ с прилегающими паращитовидными железами (пЩЖ) расположены в шейных «желобках» вместе с сонной артерией, яремной веной и возвратной ветвью гортанного нерва (Birchard, 1998).

Чтобы интраоперационно не повредить возвратный гортанный нерв, необходимо его выделить. Он лежит в непосредственной близости от долей щитовидной железы (Рис. 1).

Рис. 1. Хирургическая анатомия щитовидных желез

Ревизия ЩЖ, а также ревизия краниальной области шеи. Для принятия решения относительно унилатеральной или билатеральной тиреоидэктомии необходимо оценить размер железы, ее форму и цвет.

Внешне паращитовидные железы, как правило, от 1 до 3 мм в диаметре, бледнее, чем ткань щитовидной железы, и расположены на вентральной поверхности краниального полюса щитовидной железы (Рис. 2). При аденоме или аденоматозной гиперплазии ткани имеют округлый вид, по цвету (коричневый или красно-коричневый) напоминают печень (Рис. 6). При унилатеральном поражении противоположная, интактная железа – маленькая, тонкая и бледная из-за атрофии. Если же противоположная ЩЖ у кошки нормальных размеров, а не атрофичная, то она, скорее всего, тоже поражена. Однако реально оценить размер и понять, что есть норма, представляется затруднительным: в 15% случаев визуально нормальная ткань щитовидной железы поражена (E. C. Feldman, R. W. Nelson, 2008).

Идентифицируйте пЩЖ. После выведения в область операционной раны ткани ЩЖ необходимо найти наружные паращитовидные железы (пЩЖ), чтобы не повредить их во время операции. В норме пЩЖ расположены в области краниального полюса щитовидной железы (ЩЖ). Внутренние пЩЖ находятся в толще ткани щитовидной железы (ЩЖ).

Выделить ветвь пЩЖ от краниальной щитовидной артерии. Для лучшей визуализации можно использовать налобную хирургическую лупу с увеличением на х2 (х2.5). Лезвием №11, 15 разрезать капсулу ЩЖ по контуру вокруг пЩЖ (Рис. 7, 14, 15).

Мягко, без сильного натяжения захватить ткань пЩЖ и осторожно отпрепарировать (микродиссекция), не нарушая кровоснабжение (Рис. 8). Если не удается визуализировать пЩЖ, то можно использовать интракапсулярную технику тиреоидэктомии (ТЭ) (Рис. 16).

Но в связи с высокой частотой рецидивирования гипертиреоза ее использование не рекомендуется.

Слева - Рис. 14-15. Экстракапсулярная (модифицированная) техника ТЭ. А) Биполярным коагулятором выполнить «точечную» каутеризацию по контуру пЩЖ (в 2-х мм.). В) Микроножницами вырезать долю ЩЖ по границе коагуляции, не задевая ткань пЩЖ. С) Мобилизовать ткань ЩЖ. Справа - Рис. 16. Интракапсулярная техника ТЭ. А) Выполнить мини-разрез в менее васкуляризированной части капсулы ЩЖ и далее разрез расширить ножницами. B) Грубой препаровкой удалить железу из капсулы с помощью стерильного ватного аппликатора. C) Лигировать или коагулировать кровеносные сосуды по мере необходимости.

Если ткань пЩЖ была каким-либо образом повреждена, то на данном этапе возможно применение аутотрансплантации ткани пЩЖ (Рис. 13) (см. подробное описание ниже).

Выполнить лигирование каудальной щитовидной артерии и вены на каудальном полюсе (Рис. 9, 11). Пересечь ткани дистальнее места лигирования. Оптимально использовать синтетический рассасывающийся монофиламентный шовный материал 4-0.

Выполнить лигирование краниальной щитовидной артерии и вены дистальнее бифуркации ветви пЩЖ (Рис. 10, 11). При обнаружении эктопической ткани щитовидной железы (ЩЖ) необходима очень тщательная ревизия вентральной части шеи от подъязычной области вплоть до входа в грудную полость.

Гемостаз оптимально осуществлять с помощью биполярного коагулятора или портативного хирургического лазера (рис. 17), или гемоклипс (Holzworth et al, 1998; Dr. Neuman, 2010). Хороший гемостаз обеспечивает желатиновая губка.

Перед ушиванием – ревизия операционного поля. Послойное ушивание операционной раны: подкожная клетчатка, кожа. Можно использовать рассасывающийся синтетический шовный материал 3-0, 4-0.

Существует ряд техник, имеющих как ряд преимуществ, так и ряд недостатков (Flanders et al., 1997; Welches et al., 1998). Модифицирование техник направлено на снижение вероятности развития гипопаратиреоза и, соответственно, гипокальциемии путем сохранения ткани пЩЖ.

Аутотрансплантация пЩЖ для предотвращения ятрогенного гипопаратиреоза (гипокальциемии)

Представляет собой пересадку ткани наружной пЩЖ из одного места в другое, отдаленное от ее нормального расположения у одной и той же особи. У человека данная процедура производится с 1991 г. (Shaha et al, 1991). Данную процедуру ряд авторов рекомендует во всех случаях после билатеральной, а также унилатеральной ТЭ, особенно если во время операции пЩЖ были повреждены/деваскуляризированы (E. C. Feldman, R. W. Nelson, 2008).

Методика:

1. Тщательно отделить наружную пЩЖ от окружающих тканей (рис. 7, 8).
2. Максимально (по возможности) очистить аутотрансплантат от всех аденоматозных тканей ЩЖ.
3. Разрезать ткань пЩЖ на кусочки не более 3 мм в диаметре.
4. Выполнить небольшой разрез в одной из грудино-подъязычных мышц (рекомендуется), сформировав в мышце «карман» (рис. 13).
5. Брюшко мышцы можно прошить (маркировать), чтобы отметить место пересадки.
6. Поместить нарезанную ткань пЩЖ в сформированный «карман» мышцы. Также возможно выбрать любое другое место для имплантации ткани (например, грудино-щитовидные мышцы).
7. Ушивание мышечного «кармана». Можно использовать синтетический, рассасывающийся монофиламентный шовный материал 3-0, 4-0.

Реваскуляризация и восстановление функции пересаженных пЩЖ ожидается в период 14-21 дней (Birchard SJ, 2006), через 7-14 дней (Padgett et al, 2003). Поэтому незначительная гипокальциемия в первую неделю после операции может сохраняться и при отсутствии клинических симптомов коррекции не требует.

Частота осложнений зависит от опытности хирурга, тщательности обследования в предоперационный период, качества предоперационной подготовки животного, своевременного выявления и лечения сопутствующих заболеваний, сохранения или аутотрансплантации тканей пЩЖ и максимального сокращения времени оперативного вмешательства и общая анестезия (ОА).

Ранее были даны рекомендации о двухэтапной тиреоидэктомии через 3-4 недели при билатеральном поражении с целью снизить вероятность развития послеоперационного гипопаратиреоза (Gaskell, Chandler; 1998). Однако, по последним данным, двухэтапная хирургическая техника не дает существенного преимущества (Karen M. Tobias, 2008).

Таблица 1. Основные техники ТЭ. Авторское обобщение и краткое описание возможных техник ТЭ.

Таблица 2. Преимущества/недостатки и возможные осложнения оперативного лечения гипертиреоза у кошек. В таблице наиболее полно приведены и обобщены возможные осложнения, курсивом выделены часто встречающиеся (авторский ретроспективный анализ данных).

Повторные операции гораздо чаще сопровождаются осложнениями и не рекомендуются из-за высокой частоты возникновения опасных для жизни осложнений (Welches et al, 1989; Peterson, 1995). Также диагностическая торакотомия с целью обнаружения эктопической ткани щитовидной железы не рекомендуется (E. C. Feldman, R. W. Nelson, 2008).

Тщательная ревизия краниальной области шеи вплоть до входа в грудную полость необходима, т. к. послеоперационное сохранение гипертиреоза говорит о наличии оставшейся активной ткани щитовидной железы (наиболее часто в средостении, перикарде, перитрахеальной области).

Последние данные

Согласно последним исследованиям, униполярная термокоагуляция позволяет на время (средний период 7-12 мес.) добиться стойкой ремиссии гипертиреоза у кошек. По предварительным данным, лучшие результаты дает билатеральная термокоагуляция. В настоящее время оценивается эффективность данной процедуры (Goldstein and al., 2011).

Чрескожная инъекция этанола под контролем УЗИ при гипертиреозе кошек с односторонним поражением ткани ЩЖ является эффективным способом лечения при среднем времени ремиссии 18 месяцев (Goldstein et al, 2001). Но для введения данного метода в рутинную практику пока недостаточно достоверных данных.

У людей данная методика применяется при первичном гиперпаратиреозе и, по ряду сообщений, весьма успешно (Livraghi et al, 1990; Lippi et al, 1996; Monzani et al, 1997; Bennedbaek et al, 2005).

Противопоказания к оперативному лечению:

• Отказ владельцев
• Слишком высокая степень анестезиологического риска из-за сопутствующих патологий (сердечная/почечная недостаточность).

Опухоли щитовидной железы у собак

Эпидемиология:

• На опухоли щитовидной железы у собак приходится 75 % всех опухолей и приблизительно 10-15% всех неоплазий в области головы и шеи у собак (Brodey и Kelly, 1968; Mitchell et al., 1979; Birchard и Rousel, 1981; Harari et al., 1986).
• Большинство опухолей щитовидной железы у собак не являются гормонпродуцирующими. Менее 20% этих опухолей вызывают гипертиреоз (Rijnberk, 1996; Verschueren, 1992).
• 50-70% всех опухолей щитовидной железы, диагностируемых после смерти, являются карциномами (Kent M. S., Griffey S. M., Verstraete F. J. M., et al; 2002).
• У 30% собак с определяемыми опухолями щитовидной железы наблюдается гипотиреоз (Feldman и Nelson, 1996). Чаще это связано с деструкцией ткани щитовидной железы агрессивными двусторонними карциномами.
• Карциномы плохо инкапсулированы и часто прорастают в близлежащие структуры: трахею, мышцы шеи, пищевод, гортань, нервы и кровеносные сосуды.
• Ранняя инвазия в краниальную и каудальную щитовидные вены с образованием тромбов из клеток опухоли приводит к множественным метастазам в легких, часто до вовлечения в процесс региональных лимфоузлов. Другие отмеченные, но редкие места метастатического поражения включают почки, надпочечники, печень, селезенку, спинной мозг и кости.
• Метастазы чаще распространяются в заглоточное пространство и шейные лимфатические узлы.
• В 60-80% случаев на момент обнаружения патологии имеются отдаленные метастазы в легкие (MS, Griffey S. M.).
• У собак с маленькими опухолями щитовидной железы (< 20 см3) менее чем в 20% случаев развивается метастатическое заболевание, тогда как приблизительно у всех собак с большими опухолями (>100 см3) имеются метастазы (Lawrence et al., 1991).

Предоперационно рекомендуется выполнить (по возможности):

• компьютерную/МР-томограмму (для оценки смещения структур);
• УЗИ щитовидной железы;
• рентгенографию грудной клетки в нескольких проекциях (обязательно).

Рекомендуемые инструменты и расходные материалы:

• общий хирургический набор;
• биполярный электрокоагулятор;
• ранорасширители (Гельпи (Gelpi), Вайтланер (Weitlaner), Фарабефа);
• желатиновая, рассасывающаяся губка;
• дренажные системы или вакуумные дренажные системы (Penrose, Jackson-Pratt).

Хирургическая техника

Цели:

• Максимально возможно резецировать пораженную ткань щитовидной железы (ЩЖ);
• Попытаться сохранить одну из паращитовидных желез (пЩЖ);
• Минимизировать потерю крови при обширной инвазии;
• Стараться не повредить гортанные нервы, а также не перфорировать пищевод и трахею.

Техника операции:

1. Подготовка такая же, как и у кошек;
2. Рассечение кожи, п/к клетчатки (острая диссекция или с помощью электроножа);
3. Опухоли щитовидной железы обычно очень хорошо васкуляризированы, соответственно прецизионная диссекция предпочтительна;
4. Наиболее важные структуры, повреждения которых следует избегать: пищевод, сонная артерия, яремная вена, вагосимпатический ствол, возвратный гортанный нерв (Рис. 20);
5. Постановка желудочного зонда или эндотрахеальной трубки в пищевод помогает идентифицировать его при обширной инвазии опухоли щитовидной железы;
6. Лигирование или каутеризация обширной сосудистой сети и тщательная диссекция пораженной опухолью щитовидной железы. Рассечение тканей лучше начать с каудального полюса с постепенной мобилизацией ЩЖ и далее, двигаясь краниально;
7. При билатеральной тиреоидэктомии попытаться сохранить пЩЖ. Часто при обширных злокачественных поражениях это не представляется возможным. Тогда необходимо оставить часть пораженной ткани ЩЖ, предварительно уменьшив ее объем, которая ближе к гортани, где анатомически располагаются паращитовидные железы;
8. Гемостаз;
9. Ушивание. Закрытие операционной раны. Если после резекции формируются значительные полости (мертвое пространство), то необходимо использовать дренажные системы (Рис. 21). Это могут быть как обычный «перчаточный» дренаж (система Penrose), так и специальные вакуумные системы (Jackson-Pratt) (Рис. 22).
   Помнить о том, что дренаж должен выходить через контрапертуру;
10. Мышцы, подкожная клетчатка, кожа ушиваются простым, непрерывным швом. Лучше использовать рассасывающийся, синтетический шовный материал. Хотелось бы отметить, что на протяжении 5-7 лет в нашей клинике при оперативных вмешательствах различного профиля при ушивании операционной раны используется непрерывный (скорняжный или обвивной) шов, что значительно экономит время и нивелирует послеоперационное образование сером. Такой же техники придерживаются ветеринарные хирурги в Швейцарии (Берн), Германии;
11. Осмотр каждые 3 месяца на предмет рецидива опухоли;
12. В послеоперационный период – лучевая или химиотерапия по показаниям.

Небольшие, подвижные опухоли поддаются резекции. По данным одного исследования, оперативное лечение было выполнено у животных, имеющих инкапсулированные, подвижные опухоли щитовидной железы. Среднее время выживаемости составило 20 месяцев (Klein M. K., Powers B. E., Withrow S. J., et al. 1995).

Выводы

Тиреоидэктомия у кошек является относительно простой и недорогой процедурой, которую возможно выполнить во многих ветеринарных клиниках и которая проходит весьма успешно при соблюдении всех рекомендаций по пред- и послеоперационному ведению пациентов. Кошки хорошо переносят данную процедуру и в большинстве случаев удается добиться «излечения» гипертиреоза. Исключения составляют случаи эктопической ткани щитовидной железы (в средостении, перикарде, перитрахеальной области), субтотальная ТЭ, унилатеральная ТЭ, с сохранением визуально нормальной ткани щитовидной железы, которая оказывается пораженной и в дальнейшем, сохраняя свою активность, приводит к сохранению гипертиреоза. Оперативное лечение опухолей щитовидной железы (ЩЖ) у собак носит больше паллиативный характер и используется для улучшения качества жизни. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Однако раннее выявление и оперативное лечение небольших, подвижных, неинвазивных опухолей щитовидной железы может привести к хорошей выживаемости (до 3 лет). По вопросам, консультациям, предложениям пишите: Gorschkov.vet@gmail.com

Литература

1. Karen M. Tobias. Manual of small animal soft tissue surgery; Ch. 59, 2010.
2. Saunders manual of small animal practice, 3rd ISBN-13: 978-0-7216-0422-0 Edition; 2006.
3. Feldman Edward C., Nelson R. W. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd Edition; 2004.
4. BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3rd ed. Gloucester, UK: British Small Animal Veterinary Association; 2004.
5. Chandler E. A., Gaskell R. M., Gaskell C. J. Feline Medicine and Therapeutics; 1998.
6. Norsworthy Gary D. The Feline Patient, 4th Edition, Blackwell Publishing Ltd, 2011.
7. Small Animal Surgery, 3rd Edition, Fossum; 2007.
8. Vid Thomas D. Atlas der Kleintierchirurgie: Weichteilchirurgie; 2000.
9. Birchard S. J. Thyroidectomy in the cat. Clin Tech Small Anim Pract 2006; 21:29–33.
10. Naan E. C. et al. Results of thyroidectomy in 101 cats with hyperthyroidism. Vet Surg 2006; 35: 287–293.
11. Padgett S. L. et al. Efficacy of parathyroid gland autotransplantation in maintaining serum calcium concentrations after bilateral thyroparathyroidectomy in cats. J Am Anim Hosp Assoc 1998; 34: 219–224.
12. Peterson M. E. Radioiodine treatment of hyperthyroidism. Clin Tech Small Anim Pract 2006; 21: 34–39.
13. Trepanier L. A. Medical management of hyperthyroidism. Clin Tech Small Anim Pract 2006; 21: 22–28.
14. Leav I., Schiller A. L., Rihnberk A., et al. Adenomas and carcinomas of the canine and feline thyroid. Am J Pathol 83: 61-122, 1976.
15. Harari J., Patterson J. S., Rosenthal R. C. Clinical and pathologic features of thyroid tumors in 26 dogs. J Am Vet Med Assoc 188: 1160-1164, 1986.
16. Kent M. S., Griffey S. M., Verstraete F. J. M., et al. Computer-assisted image analysis of neovascularization in thyroid neoplasms from dogs. Am JVet Res 63: 363-369, 2002.
17. Klein M. K., Powers B. E., Withrow S. J., et al. Treatment of thyroid carcinoma in dogs by surgical resection alone: 20 cases (1981-1989). J AmVet Med Assoc 206: 1007-1009, 1995.
18. Klein M. K., Powers B. E., Withrow S. J., et al. Treatment of thyroid carcinoma in dogs by surgical resection alone: 20 cases (1981-1989). J AmVet Med Assoc 206:1007-1009, 1995.
19. Mooney C. T., Peterson M. E.: Feline hyperthyroidism. In Mooney C. T., Peterson M. E. (eds), 2004, pp. 95–111.