Возможности современных методов диагностики опухолей печени у мелких домашних животных

Вилковыский И.Ф^1,2., Лисицкая К.В¹., Телицын В.В¹., Кривова Ю.В¹., Куриннова С.В.¹

1.Клиника экспериментальной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

2.Российский университет дружбы народов

Собственные исследования с обзором литературы? 2009 г

Введение                         

Опухоли печени – относительная редкая группа опухолей у мелких домашних животных, встречающаяся менее чем у 1% животных (6,8). Как правило, большая часть пациентов поступает в лечебные учреждения с запущенными формами заболевания. Эти и другие факторы осложняют выбор рациональных методов диагностики заболевания. Несмотря на возникновение и активное внедрение современных методов диагностики опухолей печени в гуманной медицине, в ветеринарной практике зачастую не употребляется весь спектр диагностических манипуляций. К настоящему моменту, решающим методом диагностики опухолей печени у мелких домашних животных является диагностическая лапаротомия. Вместе с тем, существует ряд современных методик, которые позволяют определить функциональное состояние печени и, во многих случаях, верифицировать диагноз и определить тактику лечения и прогноз без проведения высокоинвазивных манипуляций.

В рамках настоящей статьи будут освещены возможности современных методов диагностики опухолей печени и алгоритм обследования данной группы пациентов.

Эпидемиология

По международной статистике большую половину  всех первичных злокачественных новообразований печени занимает гепатоцеллюлярный рак (6,8). На втором по частоте встречаемости месте находятся опухоли желчных протоков. По нашим данным гепатоцеллюлярный рак среди первичных поражений печени составляет 82%, холангиокарцинома составляет 12%. Остальную долю первичных злокачественных опухолей у собак составляют фибросаркома и карциноид. Также отмечено, что у кошек превалируют доброкачественные перерождения печени. Преимущественно гематогенным путем метастазирования обладают меланомы слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, опухоли желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, молочной железы, репродуктивной системы, а также саркомы мягких тканей. При этом метастазы, по различным источникам встречаются в 2.5-30 раз чаще первичных новообразований печени, что связано с недостаточной диагностикой и проведением патолого-анатомических вскрытий онкологических больных животных (3,5,8).

Методы диагностики

В основе диагностического алгоритма при новообразованиях печени лежат инструментальные, преимущественно, лучевые, а также лабораторные и оперативные методы диагностики.

Сбор анамнеза является первым этапом плана диагностических мероприятий при новообразованиях печени. Факторами риска для первичных опухолей печени являются животные в возрасте 9-12 лет с хроническими заболеваниями печени, с циррозом печени, с нарушением накопления меди у отдельных пород собак и т.д. Группа риска метастатических опухолей печени составляют животные с различными онкологическими заболеваниями в анамнезе.

Клиническое обследование

Клиническая манифестация опухолей печени варьирует от полиурии и полидипсии до гепатоэнцефалопатии и определяется многообразием выполняемых органом функций(1,2,4,5).

Нарушение экскреторной функции печени проявляется изменением химических свойств желчи, а также нарушением ее оттока в двенадцатиперстную кишку, приводит к ухудшению переваривания корма, анорексии, запорам, диарее, рвоте, при этом рвотные массы приобретают желтушное окрашивание.

Нарушение синтетической функции печени, в том числе факторов свертывания крови (фибриноген, протромбин, антигемофилические глобулины), проявляется петехиями, геморрагиями на коже и слизистых оболочках, кровотечениями из естественных полостей, желудочно-кишечного тракта и наружных половых органов.

Нарушение детоксикационной функции печени приводит к развитию функциональных нарушений в жизненно важных органах, включая почки, головной мозг. Гепаторенальный синдром приводит к развитию полиурии/полидипсии, мочекаменной болезни (наличие), в тяжелых случаях к развитию анурии. При декомпенсированной форме гепатопатии токсические продукты метаболизма, в первую очередь, аммиак, фенолы, неконъюгированный билирубин проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают симптомы энцефалопатии.

По мере прогрессирования портальной гипертензии развивается застой крови в органах брюшной полости, что вторично провоцирует расширение подкожных вен брюшной стенки и проявляется асцитом, кровотечением из вен пищевода и толстой кишки.

При печеночной недостаточности через кожу вместе с неорганическими солями, летучими жирными кислотами, мочевиной выводятся токсические продукты обмена. Длительное негативное влияние токсических веществ в сочетании с наружными механическими, термическими и химическими раздражителями приводят к развитию различных видов дерматитов, себорее.

Инструментальная диагностика

Инструментальным методам диагностики опухолей печени отводится центральное значение. При этом ведущими задачами являются определение локализации поражения, дифференциальная диагностика природы образования (воспалительные и дистрофические процессы, доброкачественные и злокачественные опухоли), количество очагов, состояние лимфоузлов ворот печени и инвазия опухоли в окружающие ткани.

Как правило, обследование больных начинается с ультрасонографии брюшной полости, которая позволяет дифференцировать солидные образования и кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Метод высоко информативен для определения локализации поражения и распространенности процесса. В нашей клинике УЗИ выполняется на аппарате DC6 – Mindrey.

В последние годы в гуманной медицине «золотым стандартом» в диагностике новообразований печени является интраоперационное УЗИ(2,3). Показанием к интраоперационному ультразвуковому исследованию печени являются выявленные при предшествующем трансабдоминальном УЗИ очаговые образования в паренхиме органа. Методика интраоперационного ультразвукового исследования позволяет точно определить локализацию и количество новообразований, их форму и структуру, а также взаимоотношение с окружающими сосудами. Особенно это касается образований, которые не выявляются при наружном осмотре и пальпации печени после проведенной широкой лапаротомии. Четкость изображения существенно повышается из-за отсутствия искажающих факторов: кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов, расположенных в эпигастральной области (желудок, участки тонкой и толстой кишки), артефактов, дыхательной подвижности органа, что в некоторых случаях может сократить время операции или изменить ее ход, и в результате уменьшается риск послеоперационных осложнений. Интраоперационное УЗИ печени выполняется на аппарате  с помощью мультичастотного микроконвексного датчика частотами 6,5-8 МГц. Такой диапазон частот позволяет получить наилучшее изображение на небольшой глубине (до 15 см). Улучшению качества информации, получаемой при УЗИ, способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: изменение плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.д.

Исследование проводится асептично в условиях стерильной операционной. Если нет возможности подвергнуть аппарат и датчик стерилизации, то его следует поместить в стерильную перчатку с небольшим количеством буфера (геля для узи) на внутренней поверхности (фото1). Интраоперационное УЗИ выполняет врач ультразвуковой диагностики или непосредственно хирург, выбирая оптимальный режим работы аппарата (фото2). Из 48 операций на печени в 3 случаях мы не выявили новообразования печени, которое раннее было диагностировано с помощью УЗИ. Лишь после выполнения интраоперционного УЗИ нам удалось обнаружить опухоли печени. В 6 случаях при множественных поражениях данный метод позволил выявить несколько образований, которые располагались интрапаренхиматозно

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости в латеральной и дорсальной проекциях обладает высокой чувствительностью при выявлении новообразований  и позволяет визуализировать новообразование в 86% и 73%, соответственно.

К современным методам функциональной оценки печени в гуманной медицине является динамическая сцинтиграфия, которая заключается в введении больному радиофарм препарата и одновременно проводится динамическая сцинтиграфия. Этот метод позволяет точнее определить поглотительно-выделительную функцию печени, оценивая ее функциональные возможности(3). К сожалению, данных об использовании данного метода у животных нет.

Компьютерная томография в настоящее время в гуманной и ветеринарной практике считается одним из классических методов диагностики различных новообразований печени(3, 6,8).

Магнитно-резонансную томографию можно считать одним из лучших методов выявления новообразований печени. МРТ брюшной полости стала применяться лишь после разработки быстрых и сверхбыстрых МР-последовательностей(3, 6,8).

 Лабораторные методы

Лабораторные методы диагностики функционального состояния печени имеют важное значение при диагностике новообразований печени, поскольку позволяют определить не только тяжесть поражения органа, но и определить тактику лечения и прогноз заболевания. Основной задачей лабораторных методов исследования является определение функционального состояния как непораженной опухолью паренхимы печени, так и других систем: мочевыделительной, пищеварительной, свертывающей системы крови.

Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют абсолютно объективные тесты функционального состояния печени, поэтому оценку состояния органа необходимо проводить с учетом комплексного подхода, который включает как стандартную панель биохимических показателей, так и различные дополнительные лабораторные методы.

Наряду с рутинно исследуемыми АЛТ, АСТ, общим билирубином для оценки состояния органа необходимо базироваться на следующих биохимических показателях, указывающих на цитолиз клеток органа и холестаз:

1) альбумин, мочевина, глюкоза – позволяют оценить синтетическую функцию печени. Так, понижение альбумина и мочевины указывает на ее снижение данной функции и могут косвенно указывать неблагоприятный прогноз заболевания.

2) желчные кислоты, ГГТ, ЩФ – позволяют проводить дифференциальный диагноз паренхиматозной и холестатической желтухи, наличие первичных или вторичных порто-системных шунтов. При гепатопатиях данные показатели могут повышаться за счет вторично развивающегося холестаза.

3) протромбиновое время, уровень тромбоцитов, время кровотечения – указывают на изменение синтеза факторов свертывания.

Наряду с биохимическими тестами рекомендуется проведение клинического анализа крови.

В табл. 1 приведены данные S.Withrow, 2007 и наши данные об изменении показателей крови у собак со злокачественным поражением печени.

К дополнительным методам исследования можно отнести проведение различных функциональных тестов. К ним относятся антипириновый тест, определение клиренса лидокаина, радиоизотопные методы, а также бромсульфалеиновая и индоцианиновая пробы. Особое место среди этих методов занимают последние две.

Проба с бромсульфалеином основана на способности гепатоцитов улавливать из крови и выделять в желчь бромсульфолеин. При наличии патологических изменений в гепатоцитах процесс экскреции замедляется и БСФ удерживается в крови долгое время. Для проведения теста животному вводят в/в 5% раствор БСФ 5 мг/кг. Берут кровь из вены через 45 мин. К 1мл сыворотки добавляют 2,39 мл р-ра NaСI и 0,1 мл 5%-го КОН. При наличии БСФ – фиолетовый цвет. Обнаружение БСФ через 45 мин после введения свидетельствует о нарушении поглотительно-выделительной функции, что значительно ухудшает прогноз и осложняет реабилитацию животных после проведениях объемных или экономных резекций печени(1,3,5) (фото 3).

   Индоцианин зеленый удаляется из сосудистого русла только печенью в не конъюгированном виде. Клиренс индоцианина менее 0.4 мг/кг/мин даже после небольших резекций печени ассоциируется с достоверно более высокой частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде(3,5).

Определение онкомаркеров на сегодняшний день не находит широкого применения. Хотя, по данным авторов, увеличение альфафетопротеина у собак может свидетельствовать о наличии гепатоцеллюлярного рака, гепатита или цирроза(3,5,6,8).

Морфологическое исследование

   При выявлении опухолевого очага в печени и планировании оперативного лечения  рекомендуется брать тонкоигольную аспирационную биопсию с получением анализа для цитологического исследования. При этом выполнять это рекомендуем спинальной иглой Spinocan 25 Gx.

При неясности диагноза или для оценки качества лечения рекомендуется взятие материала для проведения гистологического анализа. Мы провели исследование 3-х типов игл (фото4,5,6), в котором выявили, что игла типа «tru-cut»(фото6) в 99% случаев позволяет получить необходимый столбик для проведения гистологического анализа.

Наиболее частым осложнением биопсии печени является кровотечение. Из 27 биопсий, проведенных в нашей клинике ни одного случая серьезного осложнения мы не встретили.

Заключение

Из вышеперечисленных методов наиболее простым и доступным для ветеринарного врача у нас в стране является диагностический комплекс «УЗИ + развернутая лабораторная диагностика + пункционная биопсия печени», который позволяет достоверно судить о морфологической структуре опухоли печени, ее размерах и локализации, распространенности процесса.  Причем, лабораторная диагностика должна проводиться в максимально полном объеме, особенно, если планируется оперативное вмешательство, т.к. это позволяет максимально снизить риск послеоперационных осложнений, а также определить прогноз. Также не следует пренебрегать таким современным методом диагностики, как интраоперационное УЗИ, которое выявляет невидимые глазом и непальпируемые опухоли печени, а также позволяет, в сложных случаях, определить расположение крупных сосудов, что значительно облегчает операцию и минимизирует риск кровотечений.

 Табл.1 Изменение биохимических показателей крови у собак со злокачественным поражением печени.

Список литературы.

1. Денисенко В.Н., Кесарева Е.А. Диагностика и лечение болезней печени у собак, Колосс, 2006
2. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Показания и противопоказания к резекциям печени по поводу метастазов колоректального рака. Ценность факторов прогноза и их классификация // Анналы хирургической гепатологии, 2003, том 8, №1, С. 10-18
3. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени, Практическая медицина, 2005
4. Тилли Л., Смит Ф., Болезни собак и кошек. Консультация за 5 минут, ГЭОТАР-МЕД, 2001
5. Matrin RA et all, Liver and billiary system in dogs and cats, Textbooks of small animal surgery, edition 3, Philadelphia, 2003
6. Jane M. Dobson Canine and feline oncology, second edition, BSAVA, 2003
7. John M.Williams Canine and feline abdominal surgery, BSAVA, 2005
8. Withrow S, et all, Small animal clinical oncology, fourth edition, Canada, 2007