Болезнь межпозвонковых дисков: прошлое, настоящее и будущее

Введение

Болезнь межпозвонковых дисков включает как острое (болезнь межпозвонковых дисков I типа по Хансену), так и хроническое (болезнь межпозвонковых дисков II типа по Хансену) состояния. Патогенез у этих болезней различный, и поэтому терапевтические решения также различаются. Хотя, по-видимому, об исходах острых заболеваний межпозвонковых дисков имеется больше информации, чем о любом другом заболевании в ветеринарной неврологии, все же возникают разногласия относительно наиболее подходящего лечения. Кроме того, обычно ветеринарные врачи считают острые и хронические заболевания дисков вариантами одной и той же болезни. Это может привести к неправильному лечению. В данной презентации будет обсуждаться имеющаяся информация о диагностике и лечении обоих типов болезни межпозвонковых дисков и будут описаны проводимые в настоящее время исследования терапии и патогенеза.

Болезнь межпозвонковых дисков I типа по Хансену

Этиология и патогенез

Это очень распространенное состояние, которое встречается главным образом, но не исключительно, у хондродистрофоидных собак. Примерно 50% случаев приходится на такс, и часто поражаются собаки других хондродистрофоидных пород, такие как пекинесы, бигли, ши-тцу, бассет-хаунды и кокер-спаниели. Также могут заболевать собаки крупных пород, такие как лабрадор-ретриверы, немецкие овчарки, доберман-пинчеры и шарпеи. Иногда острыми заболеваниями дисков страдают кошки. Исследования генетической восприимчивости к этой болезни и разработка чипа для анализа однонуклеотидного полиморфизма (SNP) у собак будут способствовать выяснению генетической основы этой распространенной болезни.

Хондроидная дегенерация межпозвонкового диска возникает с возрастом. Диск дегидратируется, пульпозное ядро замещается гиалиновым хрящом и минерализуется. Дегенеративный диск теряет способность амортизировать удары, а в фиброзном кольце возникают трещины, и оно ослабляется. В результате минерализованный ядерный материал остро выпячивается через кольцо в позвоночный канал, вызывая одновременно компрессию и контузию спинного мозга. Для развития этих изменений необходимо время, поэтому пиковый возраст для появления острых заболеваний дисков находится в диапазоне от 3 до 6 лет. Наиболее распространенными местами появления острых заболеваний дисков в шейном отделе позвоночника являются С2/3-С4/5, а в тораколюмбальном отделе – от Т11/12 до L1/2. Они могут возникать от С2/3 до С7/Т1 и от Т9/10 до L7/S1.

Клинические данные

Симптомы отражают локализацию пораженного диска; в тораколюмбальном отделе позвоночника симптомы прогрессируют от болей в позвоночнике до атаксии и парапареза, параплегии и последующей потери болевой чувствительности. У большинства собак имеются симптомы поражения верхних мотонейронов (ВМН) и отсутствует панникулярный рефлекс каудальнее поражения. У 10-15% собак имеются симптомы поражения нижних мотонейронов (НМН), отражающие поражение L3-L7. Степень дисфункции при заболеваниях тораколюмбальных дисков классифицируют следующим образом:

1 степень – только боль;

2 степень – нарушение сознательной проприоцептивной чувствительности, атаксия, парапарез;

3 степень – неамбулаторный парапарез;

4 степень – параплегия с интактной чувствительностью нижних конечностей;

5 степень – то же, что и при 4 степени, но с утратой болевой чувствительности.

Примерно у 10% собак с повреждениями 5 степени развивается восходящая миеломаляция. Это заболевание является смертельным, и его можно распознать по увеличению уровня отсутствия панникулярного рефлекса, утрате рефлексов нижних конечностей, тетрапарезу и дыхательной недостаточности. В шейном отделе позвоночника наиболее распространенными симптомами являются сильная боль в шее, которая часто сочетается с признаками поражения корешков нервов (хромота на передние конечности и удерживание передней конечности в согнутом состоянии). При более тяжелых поражениях у животных возможны тетрапарез или тетраплегия. Степень дисфункции при заболеваниях дисков шейного отдела оценивают как только боль, тетрапарез, тетраплегию и тетраплегию с гиповентиляцией.

Диагностика

Подозрение относительно данного диагноза возникает на основании характерных клинических признаков у собаки с типичными проявлениями болезни. Обзорные рентгенограммы позвоночника могут свидетельствовать о диагнозе, однако они позволяют точно идентифицировать положение пораженных дисков только в 50-60% случаев, и дефинитивный диагноз не должен основываться исключительно на обзорных рентгенограммах. Компьютерная томография (КТ) надежно, чувствительно и быстро выявляет минерализованный материал дисков. Однако, если материал дисков не минерализован, он не будет виден на этих изображениях, в таком случае можно использовать миелографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Консервативное лечение заболевания тораколюмбальных и цервикальных дисков

Консервативное лечение применимо у собак с еще сохраненной двигательной функцией. Собаки должны быть строго ограничены в движении, находясь в течение по меньшей мере двух недель в клетке, из которой их вынимают 3-4 раза в день для мочеиспускания, дефекации и выполнения пассивных двигательных упражнений. Через две недели объем контролируемой физической нагрузки, которую может выполнить собака, выпущенная из клетки, можно медленно увеличивать, при этом собака находится на поводке, при необходимости поддерживается слингом и только ходит. Боль можно контролировать нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как Капрофен или Этогезик, и опиатами, такими как Торбугезик (можно давать орально) или Фентанил. Мышечные релаксанты, например Диазепам или Метакарбамол, помогают при болях в шее, поскольку боль в наибольшей степени вызвана мышечным спазмом. Противовоспалительные дозы кортикостероидов (0,25-0,5 мг/кг/день Преднизолона) можно использовать у собак с болями в шее, если диагноз подтвержден, но они обычно неэффективны при болях в спине, и ни в коем случае нельзя их использовать без ограничения движения пациента в клетке. Собаку следует регулярно оценивать на нарушение неврологического статуса или отсутствие улучшения в течение двух недель, т.к. оба этих явления свидетельствуют о неэффективности лечения. Если у собаки сохранена двигательная функция, то животное должно мочиться самостоятельно, однако владельцев следует обучить пальпированию и опорожнению мочевого пузыря их питомцев, а также предупредить о своевременном обращении за ветеринарной помощью в случае, если собака не мочится спонтанно два раза в день. Если через 2 недели происходит улучшение, консервативное лечение можно продолжить, и пациента возвращают к нормальной активности (исключая прыжки и скручивание), постепенно увеличивая физическую нагрузку в период между пятой и восьмой неделями.

Хирургическое лечение – гемиламинэктомия и фенестрация тораколюмбальных дисков, вентральная щель и фенестрация цервикальных дисков

Хирургическая операция (гемиламинэктомия и фенестрация) – это лечение выбора для любой неамбулаторной собаки, а вентральный пропил – для собак с сильными стойкими болями в шее или тетрапарезом. Хирургическую операцию следует выполнять как можно быстрее (в течение 24-48 часов после появления неврологических симптомов), в противном случае (в частности – у собак с дефицитами 5 степени) состояние пациентов быстро ухудшается. Хирургическая операция в первую очередь рекомендована для собак с параплегией (4 степень), собак с параплегией и отсутствием болевой чувствительности (5 степень) в течение менее чем 48 часов, а также при ухудшении или отсутствии реакции на нехирургическое лечение и при рецидиве после предыдущего лечения. Сопутствующая фенестрация дисков с Т11/12 до L2/3 и с С2/3 до С5/6 снижает риск рецидива и настоятельно рекомендована. Реабилитация после хирургической операции является важной частью лечения.

Прогноз

Есть много информации об исходах болезни тораколюмбальных дисков, которые лечили хирургическим способом, и, как правило, у всех собак с интактной болевой чувствительностью имеется потенциальная возможность восстановиться после хирургической операции. У собак с утратой болевой чувствительности имеется примерно 50-60%-ный шанс восстановления болевой чувствительности и двигательной функции по истечении 3-месячного периода. Примерно у 40% этих восстановившихся пациентов имеются небольшие проблемы с недержанием кала и у 30% есть проблемы с недержанием мочи. Еще у 25% собак с отсутствием глубокой болевой чувствительности ее восстановление невозможно, однако в течение длительного периода восстанавливаются некоторые полезные двигательные функции, кроме способности к удержанию мочи и кала. Неамбулаторные собаки, получавшие консервативное лечение, обычно восстанавливаются дольше и могут не восстановиться до того уровня, которого достигли аналогичные собаки, получавшие хирургическое лечение, хотя шанс хорошего восстановления у них все же превышает 70%. Исключением из этого правила являются параплегичные собаки с утратой болевой чувствительности. Прогноз у таких собак без хирургического лечения неблагоприятный, и их следует лечить как неотложных хирургических пациентов. Имеется мало данных относительно исходов заболевания шейных дисков. В целом, все собаки с сохраненной двигательной функцией должны восстановиться после хирургической операции, и, хотя консервативный подход применим к пациентам с болями в шее, сильные боли в шее, как правило, не излечиваются консервативным лечением, поэтому таким животным ( в конечном итоге) часто необходима хирургическая операция. У собак с тетраплегией и нарушениями дыхания (гиповентиляцией) прогноз неблагоприятный, кроме тех случаев, когда можно обеспечить механическую вентиляцию.

Новые виды лечения

Метилпреднизолона натрия сукцинат (МПНС) пропагандировали в качестве лечения, обеспечивающего захват свободных радикалов, при контузионном повреждении, вызванном экструзией вещества межпозвонкового диска, на основании результатов клинических испытаний на человеке NASCIS. Однако в выводах, сделанных по результатам этих испытаний, есть много противоречий, и хорошо известно, что предлагаемые высокие дозы могут вызвать тяжелые вторичные осложнения. Недавно в клиническом исследовании Фазы I было показано, что безопасным вспомогательным средством при лечении болезни межпозвонковых дисков у собак является Полиэтиленгликоль (ПЭГ), однако заявления о его эффективности еще не подтверждены. В настоящее время проводится многоцентровое клиническое исследование, финансируемое Ветеринарным фондом Морриса, в котором сравнивают применение МПНС и ПЭГ с плацебо у собак, прооперированных по поводу острых заболеваний межпозвонковых дисков. Это исследование должно помочь получить ответы относительно наилучшей вспомогательной лекарственной терапии.

Болезнь межпозвонковых дисков II типа по Хансену

Этиология и патогенез

Это заболевание возникает у пожилых собак крупных пород, а также у пожилых собак мелких нехондродистрофоидных пород (например, у чихуахуа). Диск подвергается фиброидной дегенерации, поскольку его ядро дегидратируется и замещается фиброзной тканью. Это приводит к гипертрофии и выпячиванию фиброзного кольца. Болезнь обычно проявляется в наиболее подвижных отделах позвоночника (каудальном цервикальном, тораколюмбальном и люмбосакральном (ЛС)) и вызывает хроническую прогрессирующую компрессию спинного мозга. Этот процесс играет роль в каудальной цервикальной спондиломиелопатии (синдром Воблера) и дегенеративной ЛС-болезни.

Клинические данные и диагностика

Болезнь межпозвонковых дисков II типа вызывают симптомы прогрессирующей миелопатии, включая атаксию, парез и нарушения сознательной проприоцепции, соответствующие участку компрессии. Хотя процесс является хроническим, у некоторых собак симптомы могут возникать остро или внезапно ухудшаться.

Диагноз ставят на основании результатов миелографии или МРТ. Обзорные рентгенограммы часто демонстрируют дегенеративные изменения, такие как деформирующий спондилез и коллапс межпозвонковых дисковых пространств, но эти результаты не являются диагностическими для данного заболевания. Компьютерная томография может помочь диагностировать выпячивание диска в области ЛС-сочленения, поскольку эпидуральный жир позволяет видеть мягкотканные структуры в этой области, однако данный метод не дает возможности отличить материал кольца диска от спинного мозга в других отделах позвоночного столба. Результаты визуализации следует тщательно сопоставлять с клиническими симптомами, поскольку у многих животных с помощью МРТ будут выявлены множественные зоны компрессии, некоторые из которых могут быть незначимыми.

Лечение и прогноз

Одним из вариантов является консервативное лечение противовоспалительными препаратами (в некоторых случаях может быть полезной низкая доза кортикостероидов) в сочетании с программой реабилитации. Неясно, насколько успешным является консервативное лечение, однако в случаях с высоким анестезиологическим риском, слабыми и медленно прогрессирующими симптомами, или если при визуализационном исследовании видно несколько зон сильной компрессии, данный подход может быть наилучшим вариантом. Более агрессивное лечение сводится к хирургической декомпрессии и в некоторых случаях – к стабилизации. Общим правилом является то, что хирургическое лечение болезни дисков II типа в тораколюмбальной области сопровождается более высоким риском возникновения неврологических нарушений, чем лечение острых заболеваний дисков I типа. Это обусловлено тем, что диск часто тесно связан со спинным мозгом, и степень повреждения спинного мозга, уже возникшего в результате этого медленно прогрессирующего процесса, гораздо больше. Хирургическую операцию рекомендуют, если у животного имеются тяжелые симптомы или если симптомы быстро прогрессируют. Всегда лучше выполнить хирургическую операцию до того, как животное потеряет способность ходить, и если достаточную декомпрессию можно обеспечить без значительного повреждения спинного мозга, то исход может быть хорошим.

Ссылки:

1. Scott H. W. Hemilaminectomy for the treatment of thoracolumbar disc disease in the dog: a follow‐up study of 40 cases. J Small Anim Pract. 1997; 38, 488‐494.
2. Ferreira A. J., Correia J. H., Jaggy A. Thoracolumbar disc disease in 71 paraplegic dogs: influence of rate of onset and duration of clinical signs on treatment results. J Small Anim Pract. 2002; 43:158‐63.
3. Laverty P. H., et al. A preliminary study of intravenous surfactants in paraplegic dogs: polymer therapy in canine clinical SCI. J Neurotrauma. 2004; 21:1767‐77.
4. Olby N. J., et al. Long term functional outcome of dogs with severe thoracolumbar spinal cord injuries. J Am Vet Med Assoc. 2003; 222:762‐769.
   1. Scott H. W., McKee W. M. Laminectomy for 34 dogs with thoracolumbar intervertebral disc disease and loss of deep pain perception. J Small Anim Pract. 1999; 40:417.
5. Kraus K. H. The pathophysiology of spinal cord injury and its clinical implications. Semin Vet Med Surg (Small Anim).
6. Olby N. J. Current concepts in the management of acute spinal cord injury. J Vet Int Med. 1999; 13, 399.