Топическая диагностика поражений нервной системы

Топическая диагностика поражений нервной системы — определение локализации и распространенности патологического очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы. В связи с этим важнейшее значение в топической диагностике  принадлежит представлениям и конкретным сведениям о локализации функций в центральной нервной системе. ( Триумфов А.В. 1974)

Топическая диагностика строится на теории Сеченова. Универсальность рефлекса, возможность его использования для объяснения даже наиболее сложных проявлений человеческой деятельности подчеркивал И. М. Сеченов: “Все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы”.

Теоретические положения о рефлекторной природе деятельности центральной нервной системы человека, выдвинутые И. М. Сеченовым, убедительно подтвердили в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных  И. П. Павлов и его ученики. Они создали теорию рефлекторной деятельности нервной системы, которая так и называется: “Рефлекторная теория Сеченова — Павлова”.

И. П. Павлов выделил три основных принципа этой теории:

• Принцип детерминизма (от лат. determinо — ограничиваю, определяю) означает, что любой возникающий в организме эффект, любое действие всегда причинно обусловлены. Нет раздражения — нет ответного действия.
• Согласно принципу анализа и синтеза вся деятельность организма осуществляется на основе анализа и синтеза действующих на него сигналов.
• Принцип структурности означает, что любой рефлекс может осуществиться только при наличии определенных нервных образований, при условии их целостности и существовании между ними связей. Если, например, перерезать зрительный нерв, то зрительное раздражение не вызовет ответной реакции.

Виды рефлексов

Бесчисленное множество рефлексов делится на группы по тому или иному признаку.

По биологическому значению различают рефлексы пищевые, оборонительные, половые, ориентировочные, двигательные и позотонические (поддерживающие позы тела). По расположению рецепторов (вызывающих определенный рефлекс) — экстероцептивные (рецепторы на внешней поверхности тела), интероцептивные (рецепторы во внутренних органах) и проприоцептивные (рецепторы в мышцах, сухожилиях, суставах).

По характеру ответной реакции — двигательные (мышечное сокращение), секреторные (выделение секрета железами) и сосудодвигательные (расширение и сужение сосудов). По длительности протекания — физические и тонические (быстрые и медленные).

Паралич

Существует всего два вида паралича. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нервной системы, определяют его характер: происходит ли он вследствие поражения центральных или периферических двигательных нейронов.

Поражение центральных мотонейронов на любом уровне корково-спинномозгового пути обусловливает возникновение центрального или спастического паралича.

Центральный мотонейрон. Поражение двигательной области коры больших полушарий или пирамидного пути приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до вентральных рогов спинного мозга. Результатом является паралич соответствующих мышц. Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мышц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Могут пройти дни и недели, прежде чем этот рефлекс восстановится.

Периферический мотонейрон.  Повреждение может захватывать вентральные рога, вентральные корешки, периферические нервы. В пораженных мышцах не выявляется ни произвольной, ни рефлекторной активности. Мышцы не только парализованы, но и гипотоничны; наблюдается арефлексия вследствие прерывания моносинаптической дуги рефлекса на растяжение. Через несколько недель наступает атрофия, а также реакция перерождения парализованных мышц. Это свидетельствует о том, что клетки вентральных рогов оказывают на мышечные волокна трофическое влияние, которое является основой для нормальной функции мышц.

Основные симптомы центрального паралича (спастический паралич всегда свидетельствует о поражении ЦНС – головного или спинного мозга):

• Снижение силы в сочетании с утратой тонких движений.
• Спастическое повышение тонуса (гипертонус).
• Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него.
• Появление патологических рефлексов (голени, на большом вертеле и т.д.).
• Патологические содружественные движения.

Основные симптомы периферического паралича (Вялый паралич). Возникает при поражении периферических мотонейронов на любом участке (вентральный рог, корешок, сплетение и периферический нерв):

• Понижение тонуса иннервируемых мышц (нет ни произвольной ни рефлекторной активности).
• Атрофия мышц (в течение двух трех недель).
• Ослабление  рефлексов (вплоть до  полного отсутствия).

Неврологическое обследование

Наиболее часто встречаемые синдромы

Синдром Шифф–Шеррингтона

Повреждение грудной части спинного мозга влияет на тормозящие нейроны, тела которых находятся в краниальной части поясничного отдела спинного мозга, а их аксоны проектируются краниально, подавляя функцию мышц-экстензоров грудной конечности.

Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (Синдром Броун-Секара)

На стороне поражения развивается центральный паралич происходит выключение глубокой болевой чувствительности, расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; периферический парез мышц соответствующего миотома; диссоциированная анестезия на противоположной стороне (связано с нарушением кровообращения в спиноталамическом тракте). Встречается при ишемических спинальных инсультах, нарушении кровообращения в сулко-комиссуральной артерии, в результате эмболии, травмы и.т.д. Эта артерия снабжает кровью почти всю боковую половину поперечника спинного мозга, за исключением задних канатиков, поэтому в данном случае при ишемии синдром Броун – Секара будет неполный, так как будут отсутствовать проводниковые расстройства эпикритической чувствительности на стороне поражения.

Ведущими клиническими признаками синдрома Броун-Секара (видео 24) являются:

• Спастический (центральный) паралич (парез) на ипсилатеральной стороне (стороне поражения) ниже уровня повреждения в результате прерывания нисходящего кортикоспинального тракта, который уже совершил переход на противоположную сторону на уровне перехода продолговатого мозга в спинной мозг.
• Вялый (периферический) паралич или парез в миотоме на ипсилатеральной стороне вследствие разрушения иннервирующих его периферических мотонейронов.
• Выпадение глубоких видов чувствительности (чувства осязания, прикосновения, давления, вибрации, массы тела, положения и движения) на стороне поражения. Симптоматика возникает ипсилатерально, так как пучки Голля и Бурдаха на уровне спинного мозга проводят афферентные импульсы своей стороны, а переход их волокон на противоположную сторону происходит только по выходу из собственных ядер ствола мозга в межоливарном слое.
• Утрата болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на контрлатеральной стороне вследствие поражения нео-спино-таламического тракта, причем большее значение имеет поражение бокового спинно-таламического тракта. Контрлатеральность локализации процесса связана с тем, что аксоны вторых нейронов бокового спинно-таламического пути переходят на противоположную сторону спинного мозга через переднюю серую спайку и вступают в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны. Необходимо отметить тот факт, что волокна проходят не строго горизонтально, а косо и вверх. Таким образом, переход осуществляется на 1–2 сегмента выше, что приводит к "перекрытию" сегментов. Это необходимо учитывать при определении уровня поражения спинного мозга. Так, при определении горизонтального уровня поражения чувствительности в зоне определенного дерматома необходимо сопоставить его с сегментом спинного мозга и "подняться" на 1–2 сегмента, а на уровне грудных – на 3 сегмента выше. При экстрамедуллярном характере процесса, необходимо учитывать закон "эксцентрического расположения проводников": вновь вступающие проводники оттесняют ранее вступившие кнаружи. Таким образом, проводники от задних конечностей располагаются латерально, а от передних– медиально. Поэтому при экстрамедуллярном характере процесса с учетом соматотопического представительства в ходе волокон спинно-таламического тракта имеет место "восходящий" тип нарушения чувствительности (от дистальных отделов конечностей и выше с наличием горизонтального уровня поражения).
• Расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу на стороне поражения, если повреждено два сегмента и более.
• Вегетативные (сосудисто-трофические) нарушения выявляются на стороне поражения и в зоне соответствующих сегментов.
• Отсутствие расстройств функций мочеиспускания и дефекации, так как произвольные сфинктеры  мочевого пузыря имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Видео 24

Синдром воблера. Шейная спондилопатия или Wobblers синдром собак

У догов истинный wobbler обычно замечают в возрасте между 3-12 месяцами. Ведущими симптомами заболевания является медленное развитие прогрессирующих нарушений координации и паралич задних конечностей. Этот парез и/или нарушение координации вызваны сдавлением спинного мозга в шейном отделе костномозгового канала в области 3-х нижних шейных позвонков, которые и в норме являются наиболее выпуклыми участками. При этом заболевании животное может казаться неуклюжим, "шатающимся", которому трудно удерживать равновесие задними ногами. Такие животные с трудом передвигаются по гладкому полу или вовсе не могут по нему идти. Собака может падать при попытке повернуть голову, а пальцы задних ног могут при ходьбе «шаркать» о пол. Нарушена проприорецепция. Диагностируется парез или паралич с симптомами поражения верхнего двигательного нейрона для передних и задних конечностей. Собаки обычно расставляют ноги в максимально возможной степени, чтобы лучше себя балансировать. Первоначально вовлеченность передних конечностей минимальна или вовсе не проявляется. По мере дальнейшего развития болезни появляется характерное укорочение шага с характерным толчкообразным шагом за счет передних конечностей. Поскольку компрессия спинного мозга становится более тяжелой, передние ноги могут иметь те же симптомы, как задние ноги. Боль в области шеи обычно минимальная или вовсе отсутствует, но собака предпочитает держать шею согнутой (т.е. опущенной вниз). Такое положение шеи уменьшает сдавление спинного мозга и облегчает самочувствие животного. Многие собаки противятся всяким манипуляциям в области шеи и могут даже упасть от совершения насильственных действий, изменяющих положение шеи. Иногда, может быть острое начало симптомов. Такое начало болезни имеет более тяжелые клинические проявления и последствия, нежели постепенно прогрессирующее течение болезни. Вовлеченность передних конечностей обычно всегда присутствует при таком начале. При остром начале более часто имеется боль в шее. Этот тип wobbler синдрома наиболее часто бывает у пяти - семилетних Doberman Pinchers и редко бывает у молодых догов. Если острое начало шейной неврологической симптоматики все-таки случается у дога, то причиной острого начала болезни чаще всего является перелом шейного отдела позвоночника или смещение межпозвоночного диска в просвет спинномозгового канала. Сдавление спинного мозга происходит из-за асинхронного формирования анатомических частей, окружающих спинной мозг в процессе его роста.

Сдавление может происходить из-за какой-то одной причины или их комбинации:

• Слабые связки, которые в норме должны удерживать позвонки на месте, позволяют позвонкам совершать избыточные движения со смещенем их относительно друг друга при изменении положения шеи, что и приводит к сдавлению спинного мозга.
• Гиперплазия (избыточное разрастание) желтых связок, представленных в норме тонкими свободными эластичными пластинами, которые прикрепляются между арками смежных позвонков. Под ними (связками) расположена узкая щель эпидурального пространства, за которым располагается сам спинной мозг со своими оболочками. Избыточная ткань этих связок может сдавливать спинной мозг.
• Порок развития самих позвонков. Это  может случиться различными способами: 
  · a. костный спинномозговой канал имеет слишком маленький диаметр для спинного мозга;
  · b.  асимметричные дефекты межпозвоночных хрящей, вызывающие подвывихи (смещения) позвонков;
  · c. изменение  суставных поверхностей хрящей, которые также приводят к подвывихам;
  · d. стеноз черепного позвоночного отверстия, вызывающее сдавление спинного мозга (Bruce R. Wittels, D.V.M.).

Клинические симптомы цервикальной грыжи диска связаны с динамической силой сжатия и механического смещение спинного мозга и цервикальных нервных корешков вытесненным дисковым материалом. (Olsson SE 1951). Симптомы могут включать гиперестезию шеи, болезненные спазмы мышц шеи, парез, атаксию, или тетраплегию. Несмотря на большую компрессию, может присутствовать только боль  постоянная или периодическая. (Bailey CS, Holliday TS 1975, Hoerlein BF 1978, Shores A 1982) Боль может быть вызвана  компрессией корешков, оболочек мозга или может быть  дискогенной. (Prata RG, Stroll SG1973). Подобные симптомы могут наблюдаться при миелитах и менингитах, а также опухолях спинного мозга и тел позвонков. Для дифференциальной диагностики проводят миелографию. Миелография также полезна в определении места поражение  (Bartels JE, Hoerlein BF, Boring JG: 1978  Morgan JP 1972)

Синдром Хорнера.(окулярно-симпатико-паралитический)

Проявляется сужением пальпебральной щели век, миозом зрачка, энофтальмией (провал глаза в орбиту). Причины синдрома  Хорнера - поражение симпатического нерва со стороны проявления синдрома:

• Первого порядка – повреждения шейной и краниальной частей спинного мозга.
• Второго порядка- поражения корешков нервов плечевого сплетения и мягких тканей шеи.
• Третьего порядка- поражения среднего уха.

Синдромы поражения различных сегментов  спинного мозга собаки (сегменты спинного мозга  и позвонки не совпадают)

Верхний шейный отдел (C1-C5)

Паралич диафрагмы
Спастическая тетраплегия
Утрата всех видов чувствительности
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами(неотложными))
Боли в шее и затылке

Шейное утолщение (C5-Th1-3) (Видео 25, 26)
Периферический паралич передних конечностей
Центральный паралич задних конечностей
Синдром Бернара-Горнера
Боли в области повреждения
Утрата всех видов чувствительности
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами (неотложными)).

Видео 25

Видео 26 

Рис. 1 Повреждение в шее и начало вялого паралича в груди у кота.

Видео 27

Грудопоясничный отдел (Th1-3 - L 2)

Задняя спастическая параплегия (Центральный паралич задних конечностей)
Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения Отсутствие паникулярного рефлекса ниже уровня поражения
Центральное нарушение функции мочевого пузыря (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами (неотложными)) 
Боли в участке повреждения  гиперестезия.

Поясничное утолщение (L2-3-S3) (Видео 28)

Вялая нижняя параплегия
Анестезия задних  конечностей и хвоста
Нарушение функции мочевого пузыря (возможно вялый паралич стенки и спастический сфинктера)
Боли в участке повреждения  гиперестезия.

Видео 28

Конский хвост (кауда эквина) (Видео 29)

Боли в области повреждения
Периферический паралич задних конечностей
Расстройства всех видов чувствительности в задних конечностях и промежности
Периферическое нарушение функции мочевого пузыря
Снижение анального рефлекса вплоть до зияния анального отверстия, недержание кала
Трофические нарушения в области крестца и задних конечностей.

Видео 29

Структурные нарушения, локализующиеся в продолговатом  мозге, мосту и ножках мозга, вовлекают в патологический процесс ядра черепных нервов. Симптомы поражения тех или иных ядер свидетельствуют об уровне локализации очага. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон обычно сочетается с поражением близко расположенных двигательных или чувствительных путей. Периферический парез мышц, иннервируемых черепными нервами, на стороне очага поражения и проводниковые расстройства движений и чувствительности на противоположной стороне характерны для половинного поражения ствола головного мозга и названы альтернирующими синдромами.

Поражения продолговатого мозга сопровождаются в числе других симптомов бульбарным параличом. Двусторонние надъядерные патологические процессы вызывают псевдобульбарный паралич. Бульбарный паралич - периферический паралич, развивающийся при поражении девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией и дисфагией.

При осмотре выявляются атрофии языка, мышц гортани и мягкого неба, фибриллярные подергивания (особенно в мышцах языка), снижение глоточных рефлексов и выявление реакции перерождения в мышцах языка.

Псевдобульбарный паралич - центральный паралич, развивающийся при поражении кортиконуклеарных путей девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией, дисфагией.

При осмотре, в отличие от бульбарного паралича, при псевдобульбарном параличе не бывает атрофий и фибрилляций, отсутствует реакция перерождения при проведении ЭНМГ. Глоточный рефлекс сохранен или усилен. Остро развившийся бульбарный паралич может закончиться смертью в результате дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности, так как бульбарный синдром развивается при поражении продолговатого мозга, где наряду с центрами, ответственными за  глотание и голосообразование, находятся жизненно важные центры, регулирующие акт дыхания и сердечной деятельности (Видео 30).

Видео 30 Паралич языка

Рис. 2 Новообразование мозжечка с симптомами поражения продолговатого мозга у лабрадора

Топический диагноз поражения мозжечка ставят при расстройстве координации в виде статической и локомоторной атаксии, наблюдающейся на стороне очага поражения, а также нистагма и мозжечковой дизартрии (видео 31).

Видео 31

Поражения таламуса. Характерны расстройства чувствительности, особенно выраженные в дистальных отделах конечностей, так называемые таламические боли и гиперпатия на противоположной очагу стороне. Нарушения мышечно-суставной чувствительности проявляются сенситивной атаксией.

Синдромы поражения базальных ядер головного мозга состоят из сложных изменений тонуса мышц и двигательной активности.

Топический диагноз поражения различных отделов гипоталамуса основывается на анализе нарушений водно-солевого, жирового, белкового и углеводного обмена, функций сна, терморегуляции, функций эндокринных и внутренних органов, расстройств эмоциональных реакций.

Поражение внутренней капсулы  проявляется гемиплегией, гемианестезией и гемианопсией на стороне, противоположной очагу поражения.

Топический диагноз поражения коры большого мозга ставят при наличии симптомов раздражения, сочетании признаков нарушения корковых отделов анализаторов с расстройством высших корковых функций. В связи с тем, что высшие корковые функции отражают сложную интегративную деятельность мозга в целом, определение места расположения патологического очага в коре большого мозга представляет большие трудности, которые иногда могут быть преодолены лишь с помощью комплексных исследований.

Топический диагноз поражения периферической нервной системы ставят на основании двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, соответствующих анатомическому распределению зон иннервации периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов.

Современная топическая диагностика  располагает, помимо неврологического осмотра, такими методами исследования, как компьютерная томография спинного и головного мозга, ядерно-магнитно-резонансная томография, ангиография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, радионуклидное сканирование, электромиография, нейроофтальмологическими методами исследования, с помощью которых могут быть получены данные, уточняющие локализацию патологического очага и характер неврологических симптомов.

Исследование зрачковых реакций в дифференциальной диагностике повреждений зрительного нерва.

Возможны сочетанные повреждения зрительного и глазодвигательного нервов как гомолатеральные, так и контратеральные по отношению друг к другу, при этом наблюдается различные варианты нарушений зрачковых реакций на свет (рис. 3).

При сочетанном гомолатеральном повреждении зрительного и глазодвигательного нервов будут наблюдаться анизокория, на стороне повреждения - мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции (за счет нарушения афферентного и эфферентного звеньев зрачкового рефлекса); на противоположной стороне будет вызываться прямая, и отсутствовать содружественная реакция. При сочетанном контралатеральном повреждении глазодвигательного и зрительного нервов отмечается другая картина: анизокория, на стороне повреждения глазодвигательного нерва - мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции (нарушение эфферентного звена); на стороне повреждения зрительного нерва – меняющиеся размеры зрачка в зависимости от освещенности противоположной сетчатки, отсутствие прямой реакции при сохранности содружественной (нарушение афферентного звена).

Во всех этих случаях ключом к диагностике повреждения зрительного нерва будет являться состояние содружественной реакции на свет на своей или противоположной стороне.

Несомненно, клиническое выявление повреждения зрительного нерва возможно в той стадии, когда имеются только односторонние зрачковые нарушения.

Рис. 3 Зрачковые реакции в норме и при повреждениях зрительного и глазодвигательного нервов (Еолчиян С.А., 1996)

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы – специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.

Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей – разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью, поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини – тепловыми.

Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные веретена. Они реагируют на растяжение мышц и ответственны за осуществление рефлекса растяжения.

Тельца Гольджи-Маццони – толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.

Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения, вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.

Рецепторы – периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть дорсального корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.

Проходя в спинной мозг через дорсальные корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону дорсальных корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация, так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер– и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам  ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.

Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования является следующая классификация чувствительности:

• поверхностная (экстероцептивная) – болевая, температурная и тактильная чувствительность;
• глубокая (проприоцептивная) – мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);
• сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения;
• ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными (или кожными) и, исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящие пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном, проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть дорсальных корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон, который формирует латеральный спино-таламический путь.

Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика, и далее - вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от тазовых конечностей, расположены латерально; а те, которые идут от более краниальных отделов, – медиально – эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона, которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре. В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет спинно-таламический тракт. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон, который формирует спинно-таламический тракт. Этот тракт пересекает белую спайку вентрально от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в вентральном канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса – третий нейрон, проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.

Животное  осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на конечности. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам, а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам дорсальных и вентральных  рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в дорсальный канатик. Некоторые из них идут вниз, другие – вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе дорсальных  канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от задней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, передних конечностей и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон, проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном. Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре.

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках вентральных рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в дорсальном роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают латеральный канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути – спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный – соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото– и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация – различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит дорсальным канатикам спинного мозга.

Методика исследования

Исследование поверхностной чувствительности. Для проверки болевой чувствительности, зажимая кожу и фаланги пальцев. Пользуются обычной иглой или гемастатическим зажимом, что гораздо эффективней. Обращают внимание на поведение животного - его желание укусить проверяющего.

Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом: необходимо поставить животное на конечности, проверяемую конечность ставят не на подушечки пальцев, а на тыльную сторону. В норме собака сопротивляется попытке поставить конечность неправильно.

Расстройства чувствительности. Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов. Болевая чувствительность практически не представлена на корковом уровне (раздражение коры не вызывает боли), поэтому считают, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60 % нейронов в соответствующих ядрах четко реагирует на болевое раздражение. Таким образом, спиноталамическая система играет важную роль в организации генерализованных ответов на действие болевых, температурных и тактильных раздражителей.

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,– отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина – Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки).

Нарушения чувствительности могут  быть охарактеризованы как гипестезия – понижение чувствительности; анестезия – отсутствие чувствительности; дизестезия – извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.);  аналгезия – потеря болевой чувствительности;  топанестезия – отсутствие чувства локализации;  термоанестезия – отсутствие температурной чувствительности; гиперестезия или гипералгезия – повышение чувствительности;  гиперпатия – повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более значительных - возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений); парестезии – неверное распознавание раздражения; фантомные боли – ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Отмечаются невралгия – боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) – боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении дорсальных корешков) – парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют конечность, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности:

• Сегментарные расстройства чувствительности, диссоциированный тип расстройства чувствительности – нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии.
• Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения.
• Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении дорсальных канатиков) – нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия.
• Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) – нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности – на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) – параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) – гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути по сегментарному типу на морде на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) – гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия).

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении дорсальных канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе этих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов.

Механизм регуляции движения

Начиная лечение пациентов с неврологическими расстройствами, необходимо прежде всего установить, имеются ли в анамнезе данные об изменениях поз и походки, а также исследовать эти функции при осмотре. Изменения позы и походки могут возникать в результате поражения нервной системы на различных уровнях, и часто тип клинических изменений указывает на локализацию поражения.

Образования нервной системы, контролирующие стояние и движение. Образованиями центральной нервной системы, контролирующими положение стоя и постановки конечностей, являются базальные ядра, «локомоторная зона» среднего мозга, мозжечок и спинной мозг. Важную роль, несомненно, играет кора больших полушарий, однако в экспериментах на животных при полном удалении коры головного мозга в периоде новорожденности с сохранением базальных ядер, зрительного бугра и нижележащих образований стояние и ходьба остаются возможными. Электростимуляция так называемой локомотивной зоны среднего мозга приводит к возникновению движений, характерных для ходьбы, а скорость и манера движений могут изменяться от медленной ходьбы до быстрого шага или бега соответственно изменениям интенсивности раздражения. Эта зона получает проекции из базальных ядер, включая субталамическое и эндопедункулярное ядра и черное вещество.

Нервные образования, координирующие движения мышц, располагаются в спинном мозге. После экспериментальной перерезки спинного мозга на уровне средних грудных сегментов задние конечности, помещенные на движущуюся дорожку, сохраняют способность выполнять координированное передвижение. При увеличении скорости движения дорожки движения видоизменяются и напоминают таковые при беге. При высокой перерезке спинного мозга и верхние, и нижние конечности могут генерировать согласованные чередующиеся движения. Таким образом, нервная система спинного мозга может координировать движения всех четырех конечностей. Многие движения, необходимые для передвижения, контролируются мозжечком, удаление его приводит к выраженным расстройствам стояния и передвижения.

Таким образом, передвижение является результатом совместной деятельности базальных ядер, среднего мозга, мозжечка и спинного мозга.

Повреждения ствола мозга

Кортикоспинальный (корково-спинномозговой) передний (прямой) и латеральный (перекрещенный)  от пирамидных нейронов пирамидной и экстрапирамидной коры, обеспечивающие регуляцию произвольных движений) и красноядерно-спинномозговой, или руброспинальный, путь (tractus rubrospinalis) состоит из аксонов нейронов красного ядра. Эти аксоны сразу после выхода из ядра переходят на симметричную сторону и делятся на три пучка. Один идет в спинной мозг, другой - в мозжечок, третий - в ретикулярную формацию ствола мозга. 

Нейроны, дающие начало этому пути, участвуют в управлении мышечным тонусом. Рубромозжечковый и руброретикулярные пути обеспечивают координацию активности пирамидных нейронов коры и нейронов мозжечка, участвующих в организации произвольных движений. Чувствительные сигналы от движений суставов и афферентного аппарата мышц обеспечивают важные составляющие контроля за передвижением. Без соответствующей чувствительной информации по типу обратной связи походка может значительно изменяться.

ПФК - префронтальная кора. МК - моторная кора. ДМК - дополнительная моторная кора. ПМК - премоторная кора. ЛМЗ - мезенцефальная локомоторная зона. ЛВЯ - латеральное вестибулярное ядро. МРФ - медулярная ретикулярная формация. ПТ - пирамидный тракт. РСТ - ретикулоспинальный тракт. ВСТ - вестибулярный тракт.
I - спинальный уровень регуляции. II - стволово-мозжечковый уровень регуляции.III - высший (корково-подкорковый )уровень регуляции.

Мозжечок. Мозжечок сам по себе не инициирует движений, однако, взаимодействуя с двигательной корой, базальными ядрами и некоторыми стволовыми образованиями, он участвует в контроле над выполнением большинства движений. Мозжечок необходим для поддержания правильного положения тела и устойчивости при ходьбе и беге, для совершения тонких целенаправленных движений, приема пищи; для быстрого выполнения чередующихся повторных движений для согласования следящих целенаправленных движений глаз. Мозжечок контролирует некоторые качественные показатели движения, такие как направление, скорость и ускорение. Произвольные движения могут существовать и при нарушении деятельности мозжечка, однако они будут неловкими и неорганизованными. Двигательные расстройства, вызываемые нарушением деятельности мозжечка, называют диссинергией (а также аснергией или атаксией).

Мозжечок состоит из центрально расположенного червя и двух полушарий, прилегающих к продолговатому мозгу, мосту и среднему мозгу и соединяющихся с ними с помощью трех ножек с каждой стороны. Поверхность мозжечка покрывает кора мозжечка или слой серого вещества, окружающий расположенное внутри белое вещество. Внутри мозжечка располагаются три пары глубоких ядер мозжечка, порядок расположения их от центра к периферии следующий: ядро шатра, промежутчатое (пробковидное и шаровидное) и зубчатое ядра.

Мозжечок состоит из трех долей. Клочково-узелковая доля, филогенетически являющаяся самой старой частью мозжечка, состоит из парных клочка и узелка. Она получает проекции преимущественно из вестибулярных ядер. Передняя доля, также старая часть мозжечка, состоит из червя и расположенных около него образований в передневерхней части мозжечка. Она получает проекции главным образом из спинного мозга. Задняя доля является самой большой и филогенетически наиболее молодой частью мозжечка и располагается между двумя другими долями. Задняя доля получает проекции из больших полушарий головного мозга через ядра моста.

Кора мозжечка состоит из трех слоев: поверхностного молекулярного слоя, среднего слоя клеток Пуркинье и внутреннего зернистого слоя. Афферентные волокна, достигающие коры мозжечка, посылают коллатеральные проекции в глубокие ядра мозжечка и оканчиваются либо в зернистом слое в виде моховидных волокон, либо на дендритах клеток Пуркинье в виде ползучих волокон. Афферентные сигналы в моховидные волокна приходят от спинного мозга, ядер моста, вестибулярных рецепторов, ядер тройничного нерва, ретикулярной формации и глубоких ядер мозжечка. Афферентная иннервация к ползучим волокнам приходит исключительно от нижних олив. Импульсы, приходящие к моховидным и ползучим волокнам, являются возбуждающими для глубоких ядер мозжечка и коры мозжечка. Клетки Пуркинье обеспечивают единственный путь для всей информации, исходящей из коры мозжечка, и являются возбуждающими для глубоких мозжечковых и вестибулярных ядер.

Мозжечок также получает проекции из голубоватого места и ядер шва ствола головного мозга. Афферентные проекции в мозжечок из голубоватого места являются норадренергическими; из ядер шва — серотонинергическими; и те и другие оказывают тормозное влияние. Предполагаемыми нейротрансмиттерами мозжечка являются некоторые аминокислоты: глутаминовая, используемая зернистыми клетками; аспарагиновая, используемая ползучими волокнами, и гамма-аминомасляная, используемая клетками Пуркинье, Гольджи и корзинчатыми клетками.

Нижняя ножка мозжечка (веревчатое тело) состоит в основном из афферентных волокон. В ножке проходит один эфферентный путь, шатрово-бульбарный, содержащий проекции к вестибулярным ядрам и завершающий вестибулярный круг, проходящий через мозжечок. Афферентные волокна приходят в нижнюю ножку мозжечка по меньшей мере из шести источников: волокна из вестибулярного нерва и его ядер; волокна оливомозжечкового пути из нижних оливных ядер; задний спиномозжечковый путь; некоторые из волокон заднего спиномозжечкового пути; клиновидно-мозжечковый пучок из добавочного ядра клиновидного пучка в продолговатом мозге; ретикуломозжечковые волокна. Средняя ножка мозжечка почти полностью состоит из перекрещенных афферентных волокон, идущих от ядер моста в сером веществе основания моста (мостомозжечковые или поперечные волокна моста) В ядра моста ведущие проекции приходят из коры головного мозга. Верхняя ножка мозжечка состоит в основном из эфферентных проекций мозжечка. Из зубчатого и промежуточного ядер идут проекции к красному ядру, зрительному бугру и ретикулярной формации. Часть волокон шатрово-бульбарного пути также на некотором протяжении проходит в составе верхней ножки, до того как достигнет нижней ножки мозжечка. Верхняя ножка мозжечка содержит афферентные проекции переднего спиномозжечкового пути и проекции в мозжечок из ядер тройничного нерва.

За исключением прямых проекций клеток Пуркинье в вестибулярные ядра, эфферентные пути мозжечка начинаются от глубоких ядер. От ядра шатра отходят волокна к вестибулярным ядрам и ядрам ретикулярной формации ствола мозга.

Видео 32

Эти ядра проецируются в спинной мозг и имеют отношение к управлению положением тела в пространстве и устойчивостью. Промежуточные ядра с каждой стороны посылают аксоны через верхние ножки мозжечка к красному ядру противоположной стороны. Красное ядро осуществляет связь со спинным мозгом посредством красноядерно-спинномозгового пути. Этот путь пересекает среднюю линию и проходит вниз к спинному мозгу. Начало этого пути в промежуточных ядрах и окончание его в спинном мозге находятся с одной стороны. Зубчатое и промежуточное ядра посылают проекции через верхнюю ножку мозжечка к контралатеральному вентролатеральному ядру зрительного бугра. Вентролатеральное ядро дает проекции к двигательным зонам лобной доли на одноименной стороне. Окончания волокон, идущих от зрительного бугра, образуют в коре головного мозга связи с кортико-спинальными нейронами, эфферентные волокна которых проходят в составе пирамидного пути и переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Таким образом, начало мозжечково-таламокоркового пути в зубчатом и промежуточном ядрах и его окончание в спинном мозге находятся на одной стороне.

Для клинических целей принят метод описания мозжечка, основывающийся на наличии продольных сагиттально расположенных зон. Каждая половина мозжечка разделяется на три продольные полоски, расположенные по направлению от центра к периферии, в них входят кора мозжечка, прилежащее белое вещество и глубокие ядра мозжечка. Различают срединную зону, состоящую из области червя и ядра шатра; промежуточную зону, включающую образования, расположенные вокруг червя, и промежуточные ядра; латеральную зону, состоящую из полушария мозжечка и зубчатого ядра.

Поражения срединной зоны приводят к изменениям поз и походки, атаксии туловища и неустойчивости при движении, а также к вынужденному повороту или запрокидыванию головы. Повреждения латеральной зоны приводят к нарушениям координированных движений в конечностях (атаксии), дизартрии, гипотонии, нистагму и кинетическому тремору. Поражения промежуточной зоны вызывают симптоматику, характерную для повреждений обеих (срединной и латеральной) зон.

Атаксия

Атаксия возникает в результате дисметрии и несоразмерности движений.

Дисметрией называют нарушение направления или положения конечности во время активного движения, при котором конечность опускается, не достигнув цели (гипометрия), или продвигается дальше цели (гиперметрия). Несоразмерность движений означает ошибки в последовательности и скорости отдельных составляющих движения. В результате возникает потеря скорости и ловкости движений, требующих плавной совместной деятельности различных мышц. Движения, бывшие до того плавными и точными, становятся неровными и неточными. Клинически атаксия бывает представлена в виде нарушений темпа и объема отдельных движений и обычно возникает при поражении мозжечка или нарушении различных видов чувствительности. Атаксия ходьбы характеризуется неравномерным темпом, продолжительностью и последовательностью движений с пошатыванием из стороны в сторону.

Видео 33

Физиологические реакции, имеющие значение для стояния и передвижения

Удерживание положения осуществляется посредством многочисленных механизмов, реагирующих на изменение постуральных рефлексов: локальными статическими реакциями отдельных конечностей; сегментарными статическими реакциями, обеспечивающими согласованность движений; общими статическими реакциями, возникающими при перемещении головы в пространстве. К локальным статическим реакциям относятся реакции растяжения мышцы и положительные реакции удержания положения. Простейший рефлекс растяжения мышцы можно представить в виде напряжения мышцы (глубокий сухожильный рефлекс), кратковременного мышечного сокращения, вызванного резким натяжением сухожилия мышцы. Удержание мышцы в состоянии растяжения приводит к длительному сокращению этой мышцы, происходящему благодаря рефлексу растяжения. Положительная реакция удержания положения,  у животных, возникает вследствие контакта кожи подушечек пальцев, а также натяжения межкостных мышц, приводящего к возникновению проприоцептивной стимуляции. В результате этого раздражения возникает разгибательный толчок в конечности.

К сегментарным статическим реакциям относят перекрестный разгибательный рефлекс и согласованность движений конечностей. При перекрестном разгибательном рефлексе чрезмерное раздражение конечности приводит к ее сгибанию и одновременному разгибанию противоположной конечности. При более интенсивном раздражении перекрестный разгибательный рефлекс, приводящийся в действие пораженной задней конечностью, может вызвать сгибание противоположной передней конечности и разгибание гомолатеральной передней конечности. Таким образом, все туловище движется по диагонали благодаря разгибанию контралатеральной задней конечности и гомолатеральной передней конечности, удаляя раздражаемую конечность от источника раздражения. Данный диагональный характер согласованных движений обеспечивает изменение положения тела в различных ситуациях.

Общие статические рефлекторные реакции делятся на два типа. В первом случае тонические шейные и лабиринтные рефлексы совместно обеспечивают регуляцию положения тела при различных движениях головы относительно туловища, во втором -установочный рефлекс возникает при лабиринтных, шейных и зрительных раздражениях и помогает животному восстановить вертикальное положение после падения.

Среди других видов общих статических реакций отмечают рефлексы положения и прыгания, а также регулирование положения тела во время движения конечностей. Поражения мозжечка и его связей приводят к значительным затруднениям при стоянии животного и передвижении без посторонней помощи. Трудности усугубляются при попытке идти по узкой линии. Собака или кошка обычно стоят, широко расставив лапы (особенно задние), само по себе стояние может вызвать пошатывание, крупноразмашистые движения туловища вперед и назад или падение. Некоторые пациенты не могут получать пищу, потому что не попадают мордой в миску. Неустойчивость сохраняется при открытых и закрытых глазах. При односторонних поражениях мозжечка собака падает в сторону поражения.

Когда поражение ограничивается срединными образованиями мозжечка (червь), как, например мозжечковой дегенерации, изменения позы и походки могут возникать без других мозжечковых расстройств, таких как атаксия или нистагм. В отличие от этого при поражении полушарий мозжечка, одностороннем или двустороннем, нарушения походки часто возникают в сочетании с атаксией и нистагмом. При поражении одного полушария мозжечка изменения походки часто сопровождаются нарушением поз и движений на стороне поражения. На стороне поражения  выявляют снижение сопротивления конечности в ответ на пассивные движения (гипотония).

Сенситивная атаксия. Характерное изменение походки развивается при потере чувствительности в конечностях, возникающей вследствие поражения периферических нервов, дорсальных корешков, дорсальных столбов спинного мозга или медиальной петли. Наибольшие трудности возникают при выпадении чувства пассивных движений в суставах, определенный вклад вносят также прерывание афферентных сигналов от рецепторов мышечных веретен, вибрационных и кожных рецепторов. Животные  с сенситивной атаксией не ощущают положение конечностей, поэтому испытывают затруднения как при стоянии, так и при движении; стоят они обычно с широко расставленными конечностыми; в зависимости от степени повреждения,  могут удерживать равновесие,  они пошатываются и часто падают. Собаки и кошки с сенситивной атаксией широко расставляют лапы при движении, поднимают их выше, чем это необходимо, и порывисто раскачиваются вперед и назад. Шаги различны по длине. Поражение периферических мотонейронов или нервов приводит к возникновению слабости в дистальных отделах конечностей. При поражениях периферических мотонейронов слабость в конечностях развивается в сочетании с фасцикуляциями и атрофией мышц.

Видео 34

Отразить результаты неврологического обследования можно в подобном бланке неврологического обследования.

Лист неврологического обследования

Владелец___________________________Вид животного порода_______________________

Кличка ____________возраст_______________ Пол________________________

Анамнез______________________________________________________________________________________

Пателлярный рефлекс ЛЕВ Нор. Усил, осл, отс,  псевдоусиление.    ПР. Нор Усил, осл, отс,  псевдоусиление.

Рефлекс на  седалищном нерве ЛЕВ Нор. Усил, осл, отс. Нор.         ПР. Нор Усил, осл, отс,.

Рефлекс на большом вертеле ЛЕВ Прис, отс.                                     ПР. Прис, отс.

Рефлекс с ахиллова сухожилия  ЛЕВ Усил, осл, отс, Нор.                 ПР. Усил, осл, отс,. Нор

Рефлекс на голени. ЛЕВ. Присутствует, отсутствует.                  ПР. Присутствует, отсутствует

Рефлекс на подтягивание (сгибательный)

Тазовая конечность правая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,

Грудная конечность правая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,

Рефлекс на подтягивание (сгибательный)

тазовая левая Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,

грудная Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,

Рефлекс с трехглавой мышцей плеча. ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,

Рефлекс с двуглавой мышцей плеча ЛЕВ Усил, осл, отс, ПР. Усил, осл, отс,

Рефлекс  с Panniculus (панникулярный рефлекс). ЛЕВ ___________________. ПР. __________________

Рефлекс с мышцами брюшной стенки ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,

Рефлекс с области анального отверстия. Нормальный Усилен, ослаблен, отсутствует,

Роговичный  рефлекс. ЛЕВ, Нор осл, отс, ПР. Нор, осл, отс,

Зрачковый рефлекс на свет ЛЕВ, Нор осл, отс, ПР. Нор осл, отс,

содружественная реакция зрачков на свет Нормальная. Ослаблена. Отсутствует

Лицевая чувствительность. ЛЕВ Нор Усил, осл, отс, ПР. Нор Усил, осл, отс,

Рефлекс угрозы Нормальный, Вялый. Отсутствует.

Сосуды глазного дна _______________________                 Нистагм __________________________

Координация движений____________________________________________________________

Сознательная проприоцепция ЛЕВ тазовая Нор, осл, отс, ПР.тазовая. Нор, осл, отс,

Сознательная проприоцепция ЛЕВ грудная Нор, осл, отс, ПР. грудная. Нор, осл, отс

Реакция на обращение______________________________________________________________

Мочеиспускание____________________________________________________________________

Синдромы ___________________________________________________________________________

Болевая чувствительность большеберцового нерва (ветвь седалищного).( плантарная поверхность стопы ). ЛЕВ, осл, отс, Нор.  ПР., осл, отс, Нор

(малоберцового нерва) (краниальная поверхность стопы). ЛЕВ, осл, отс, Нор.  ПР., осл, отс,. Нор

Подкожный нерв - ветвь бедренного нерва (второй палец задней лапы) ). ЛЕВ, осл, отс, Нор.  ПР., осл, отс,. Нор

Лучевой нерв (грудная конечность.) ЛЕВ, Нор. Осл, отс, ПР.Нор, осл, отс,

Состояние мышц конечностей___________________________________________________________

Степень неврологических расстройств

• I степень – боль
• II степень – боль, нарушение постановки конечности, (нарушение проприоцепции) парез. Сохранена способностьпередвигаться.
• III степень – боль, нарушение постановки конечности, (нарушение проприоцепции) парез. Отсутствует способность к передвижению.
• IV степень – отсутствие сенсорных и двигательных функций (паралич). Сохранено восприятие глубокой боли.
• V степень – отсутствие сенсорных и двигательных функций (паралич). Отсутствует восприятие глубокой боли(синдром поперечного разрыва спинного мозга).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ_локализация_поражения__________________________________________________