Диагностика и определение местоположения разрыва грудного протока: применимость лимфангиографии и КТ

Peter B. Sachs¹; Margaret G. Zelch¹; Thomas W. Rice²; Michael A. Geisinger¹; Barbara Risius¹; Gary K. Lammert¹

Получено 11 апреля 1991; принято после пересмотра 10 мая 1991 г.

¹   Отделение рентгенологической диагностики, Кливлендская клиника, One Clinic Ctr., 9500
Euclid Ave., Кливленд, Огайо 44195-5103. По поводу получения оттисков обращайтесь к M. G. Zelch.

²   Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Кливлендская клиника, One
Clinic Ctr., 9500 Euclid Ave., Кливленд, Огайо 44195-5066.

Применимость лимфангиографии и КТ для диагностики и определения места разрыва грудного протока оценивалась на 12 пациентах с хилотораксом или хилезным асцитом после хирургических вмешательств. Всем 12 пациентам проводилась лимфангиография с введением контраста в сосуды обоих нижних конечностей. Последним четырем пациентам также проводили КТ после лимфангиографии. У 7 пациентов обнаружены отклонения на лимфангиограммах: у пяти – подтекание жидкости из грудного протока, у одного – лимфоцеле в полости после удаления почки и у одного – обструкция кишечных лимфатических сосудов после торакотомии. У пяти пациентов не было признаков подтекания лимфы. У одного пациента с признаками подтекания при лимфангиографии КТ показала экстравазацию контрастного вещества в средостение и плевральное пространство. КТ у трех пациентов без отклонений при лимфангиогрпафии также не показала отклонений. Четыре из пяти случаев разрыва грудного протока и лимфоцеле были подтверждены хирургически. На обструкцию кишечных лимфатических сосудов указывали клинические признаки. У четырех из пяти пациентов с нормальными результатами лимфангиографии накопление плеврального выпота прекратилось, а за период последующего наблюдения в течение от1до 27 месяцев не было выявлено рецидива. Одному пациенту с нормальными результатами лимфангиографии во время хирургического вмешательства был поставлен альтернативный диагноз. При помощи лимфангиографии был точно диагностирован разрыв грудного протока и определено его местоположение, что позволило провести окончательное хирургическое восстановление. КТ почти не давала дополнительной значимой информации при диагностике таких повреждений. Распространенность разрыва грудного протока в выбранных сериях случаев варьирует от (в среднем) 0,5% до 2,0%. Смертность при нелеченном послеоперационном хилотораксе достигает 50%, при этом возможны тяжелые нарушения, включая нарушения сердечной деятельности и дыхания, обезвоживание, недостаточность питательных веществ и иммунодефицит [1-10].

Из-за вариабельности анатомического строения лимфатической системы перед хирургическим восстановлением необходимо точно установить место повреждения. Применимость лимфангиографии для оценки предполагаемого разрыва грудного протока оценили на 12 пациентах. Четырем пациентам после лимфангиографии проводили КТ, чтобы установить, может ли КТ дать дополнительную диагностическую информацию и данные о местоположении повреждения.

Пациенты и методы

За период с 1984 по 1990 гг было исследовано 12 пациентов на возможное подтекание лимфы. Возраст пациентов (9 мужчин, 3 женщины) варьировал от 31 до 74 лет - среднее 60 лет. Все пациенты перенесли абдоминальные или торакальные операции от 3 дней до 9 месяцев до лимфангиографии. Проведенные операции включали удаление доли легкого (3 пациента), резекцию пищевода (2 пациента), хирургическое лечение аневризмы грудных или брюшных сосудов (2 пациента), удаление легкого, торакотомию для резекции лимфатического узла средостения, иссечение левой стороны шеи и удаление почки. Клинические проявления включали хилоторакс (6 пациентов), хилезный асцит (2 пациента) и нехилезный плевральный выпот молочного цвета (4 пациента).

Рис. 1. Лимфангиограмма 58-летнего мужчины с плевральным выпотом после резекции доли левого легкого, показывающая нормальный грудной проток.

Лимфангиографию проводили по технике, описанной Clouse and Wallace [11]. После установки канюли в лимфатический сосуд на дорсальной поверхности каждой стопы в каждую нижнюю конечность вводили путем инъекции 7-10 мл этиодолсодержащего масла, а затем 7-10 мл физиологического раствора. Если удавалось ввести канюлю только в один лимфатический сосуд, через эту конечность вводили 10-15 мл контрастного материала и 10-15 мл физиологического раствора. Примерно через 1-2 ч после инъекции делали снимки таза в передней проекции и снимки брюшной и грудной полостей в передней и боковой проекциях. Дополнительные рентгеновские снимки делали до тех пор, пока не получалось полное изображение грудного протока без признаков подтекания, или по необходимости для определения наличия, местоположения и размера зоны подтекания. При необходимости делали снимки в дополнительных проекциях. Все рентгеновские снимки рассматривались независимо двумя рентгенологами. При рассмотрении снимков по меньшей мере одному из рентгенологов не была известна клиническая информация.

Подтекание определяли как скопление контрастного вещества за пределами нормальных лимфатических каналов, увеличивавшееся со временем.

Последним четырем исследованным пациентам сразу после завершения лимфангиографии делали КТ грудной клетки без орального или в/в введения контрастного вещества. При этом получали аксиальную непрерывную серию снимков всей грудной клетки с толщиной среза 10 мм. Снимки интерпретировались независимо как минимум двумя рентгенологами. По крайней мере один рентгенолог не знал о результатах лимфангиографии при рассмотрении КТ-снимков.

6 из 12 пациентов перенесли операции после завершения визуальной диагностики. За оставшимися 6 пациентами наблюдали в течение 1-27 месяцев, в среднем 11 месяцев.

Результаты

Было получено 12 лимфангиограмм 12 пациентов. У 5 из 12 пациентов не было обнаружено подтекания лимфы (рис. 1). Подтекание лимфы из грудного протока обнаружено у 5 из 12 пациентов (рис. 2 и 3). У одного пациента обнаружено лимфоцеле в полости после удаления почки. У последнего пациента, хотя подтекания не обнаружено, результаты лимфангиографии, указывающие на обструкцию, объясняли хилезный асцит. Результаты оценки результатов лимфангиографии обоими специалистами согласовались во всех случаях. Ни у одного из 12 пациентов не было осложнений после лимфангиографии.

У четырех из пяти пациентов с признаками подтекания на лимфангиограмме лигировали грудной проток. Результат определения места подтекания при помощи лимфангиографии оказался правильным во всех четырех случаях, когда проводилось хирургическое восстановление. Ни у одного из четырех пациентов не было рецидива хилоторакса после операции. У пятого пациента хилоторакс с доказанным подтеканием спонтанно разрешился после ангиографии, а через 11 месяцев он умер без признаков хилоторакса. Лимфоцеле у пациента после удаления почки было подтверждено при диагностической лапаротомии. Пациент умер месяц спустя по не связанным с этим причинам. Пациенту с признаками обструкции лимфатических сосудов кишечника в качестве причины хилезного асцита требовался повторный парацентез вплоть до его смерти, наступившей через 27 месяцев после постановки диагноза.

Рис. 2. Разрыв грудного протока у 68-летней женщины с хилотораксом после резекции пищевода. А- лимфангиограмма в передне-задней проекции, показывающая экстравазацию контрастного вещества из грудного протока (короткие стрелки) со скоплением в средостении (изогнутая стрелка) и плевральном пространстве (черная стрелка). В - лимфангиограмма в боковой проекции, также показывающая значительное вытекание содержимого грудного протока (сплошная стрелка) и скопление контрастного вещества в плевральном пространстве сзади (контурная стрелка).

Рис. 3. Разрыв грудного протока в необычном месте у 65-летней женщины с левосторонним хилотораксом после иссечения левой стороны шеи. На лимфангиограмме в передне-задней проекции видно подтекание из верхушки грудного протока (стрелка).

Из пяти пациентов, у которых не было признаков подтекания, у двух плевральный выпот разрешился спонтанно, у одного - после нескольких торакоцентезов, у одного – после плевродеза и у одного – после устранения подтекания через анастомоз после гастропластики. Ни у одного из этих пациентов не было рецидива выпота на протяжении периода наблюдения, который составил 1-27 месяцев (среднее 11 месяцев).

КТ подтвердила результаты лимфангиографии у трех пациентов без признаков подтекания на лимфангиограмме. КТ проводили только одному пациенту с признаками подтекания на лимфангиограмме, при этом подтекание подтвердилось. Кроме того, было подтверждено сообщение участка подтекания с плевральным пространством.

Обсуждение

Случаи разрыва грудного протока описаны после ряда чрескожных и хирургических вмешательств. Сообщалось, что транслюмбарная аортография вызывает хилоторакс в 0,15% случаев [1]. Причиной хилоторакса становились такие вмешательства, как резекция пищевода (распространенность 0,5-0,9%) [2]; восстановительная операция при врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, аномальное впадение легочных вен, открытый артериальный проток и сужение (0,2-0,5%) [3]; удаление легкого [4]; резекция желудка [5]; хирургическое лечение аневризмы грудных сосудов [6]; замена клапанов [7] и коронарное шунтирование [8].

Природу жидкости можно установить путем анализа содержания триглицеридов и по результатам электрофореза, характерных для наличия хиломикронов [2]. Начальные лечебные процедуры включают торакоцентез, торакотомию с целью дренирования, плевродез и покой грудного протока. Полностью парентеральное питание и диета, содержащая триглицериды со средней длиной цепи, способны уменьшить ток лимфы. Если эти меры оказались неэффективны или, как у большинства пациентов в нашей серии случаев, подтекание лимфы сохранялось,  несмотря на плевральную дренажную трубку или хирургический дренаж, необходимо выполнить хирургическое лигирование [2, 4, 5, 6, 10]. Для диагностики и определения места лигирования грудного протока применяется ряд методов визуальной диагностики. Непосредственная визуализация при операции или с помощью дуктографии или инъекции красителя в пищевод возможна, однако занимает много времени и приводит к мешающему в работе окрашиванию тканей в операционном поле [12]. КТ может дать косвенные данные о подтекании, если показывает скопление жидкости низкой плотности [13]. Недавно была описана техника контрастирования грудного протока после приема внутрь этиодолсодержащего масла для КТ [14]. В отдельных случаях  эффективна МРТ-лимфангиография [15].

Однако анатомическое строение грудного протока значительно варьирует, и до 50% пациентов имеет два или более протоков [4]. Таким образом, лимфангиография позволяет установить точную анатомическую локализацию перед проведением окончательной восстановительной операции. Кроме того, она помогает исключить случаи ложного хилезного выпота, обусловленные выходом содержимого пищевода или желудка, как у нашего пациента с подтеканием из анастомоза после гастропластики [2]. Во всех случаях в этой серии результаты лимфангиографии были подтверждены хирургически или клинически.

Наш ограниченный опыт говорит о том, что одновременная КТ не дает дополнительной значимой информации. Хотя все результаты ангиографии у пациентов, которым проводилась КТ, были подтверждены, КТ не дала дополнительных сведений. Если во время лимфангиографии получено достаточное число снимков грудной клетки, по ним можно установить место подтекания. Также не было ни одного случая, в котором при нормальной лимфангиограмме последующая КТ показала бы патологию. Хотя техника прямого контрастирования грудного протока описана только для КТ, по мнению наших хирургов, предпочтительным методом является многоплоскостная пространственная локализация при помощи лимфангиографии. Кроме того, многим послеоперационным пациентам не подходит прием этиодолсодержащего масла внутрь, а для КТ необходима 50%-ная масляная эмульсия [14].

Хотя у некоторых из пяти пациентов с нормальными результатами фактически могло быть подтекание лимфы, не обнаруженное при лимфангиографии, выпот или хилоторакс у всех этих пациентов разрешились без операции. Таким образом, по-видимому, лимфангиография с признаками подтекания выявляет пациентов со значительным подтеканием, которым, вероятно, требуется хирургическое вмешательство. Это подтверждают данные двух пациентов с аномалиями брюшных лимфатических сосудов, у которых лимфангиограмма показала признаки подтекания. Ни у одного из них не удалось добиться излечения при помощи консервативной терапии.

Лимфангиография остается предпочтительным методом визуальной диагностики для обнаружения и определения места разрыва грудного протока.

Литература

1. Edixhoven P J, Sluzewski H. Chylothorax following “high” translumbar aortography. Neth J Surg 1980;32:167-170
2. Lam H. Lim STK, Wong J, Ong GB. Chylothorax following resection of the oesophagus. Br J Surg 1979;66:105-109
3. Higgins CB, Mulder DG. Chylothorax after surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:411-418
4. Van Mulders A, Lacquet LM, Van Mieghem W, Denefle G. Chylothorax complicating pneumonectomy . Thorax 1984;39:954-955
5. Van Der Vliet JA, Van Der Linden CJ, Greep JM. Chylothorax after gastric resection. Neth J Surg 1985;37:16-19
6. Servelle M, Noguees C, Soulie J, Andrieux JB, Terhedebrugge R. Spontaneous, postoperative and traumatic  chylothorax.  J Cardiovasc Surg 1980;21:476-480
7. Joyce LD, Lindsay WG, Nicolott DM. Chylothorax after median sternotomy for intrapericardial surgery.  J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:411-418
8. Czamecki DJ, Kehoe ME, Tector AJ. Lymphangiographic evaluation of chylothorax afther myocardial revascularization. AJR 1988;151:1054-1055
9. Cevese PG, Vecchioni R, D’Amico DF, et al. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:966-971
10. Ngan H, Foc M, Wong J. The role of lymphography following thoracic surgery. Br J Radiol 1988;61:1032-1036
11. Clouse ME, Wallace S. Lymphatic imaging: lymphography, computed tomography and scinigraphy. 3^rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1985:111-119
12. Heilman RD, Collins VP. Identification of laceration of the thoracic duct by lymphangiography. Radiology 1963;81:470-472
13. Watanabe AT, Jeffrey RB. CT diagnosis of traumatic rupture of the cisterna chili. J Comput Assist Tomogr 1987;11:175-176
14. Day DK, Warwick WJ. Thoracic duct opacification for scanning. AJR 1985;144:403-404
15. Rice TW, Kirsh JC, Schachter IB, Goldberg M. Simultaneous occurrence of chylothorax and subarachnoid pleural fistula thoracotomy. Can J Surg 1987;30:256-258